Cuándo y en quién se debe realizar la imagen de perfusión miocárdica de estrés

descripción General del procedimiento, equipo, técnica

la imagen de perfusión miocárdica de estrés es un procedimiento de Cardiología nuclear ampliamente utilizado para evaluar a pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada. Esta técnica mide la perfusión miocárdica durante el estrés, y a menudo en reposo, después de la inyección de una pequeña cantidad de un radiofármaco que es extraído por las células miocárdicas en proporción al flujo sanguíneo miocárdico.,

después de la inyección del radiofármaco, las imágenes se obtienen utilizando una cámara nuclear utilizando una técnica llamada tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) o tomografía por emisión de positrones (PET). Las imágenes adquiridas son evaluadas para determinar si la perfusión miocárdica durante el estrés es normal o anormal, y si es necesario, si hay algún cambio en la perfusión del estrés al reposo.

el análisis de estas imágenes proporciona información pronóstica y diagnóstica importante, y determina con precisión la extensión y localización de la isquemia miocárdica y/o infarto., El estudio también proporciona datos sobre el tamaño y la función del ventrículo izquierdo, incluida la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

modalidades de estrés utilizadas

la modalidad de estrés preferida es el ejercicio. Los pacientes se someten a estrés por ejercicio utilizando protocolos estándar de cinta de correr (por ejemplo, el protocolo Bruce), que incluye el monitoreo del electrocardiograma (ECG), la hemodinámica y los síntomas del paciente. El objetivo es realizar una prueba limitada de síntomas; es decir, intentar reproducir los síntomas que fueron responsables de ordenar la prueba.,

si la prueba se realiza en pacientes sin EAC conocida, para fines de diagnóstico de EAC, la mejor sensibilidad se obtiene si el paciente alcanza al menos el 85% de su frecuencia cardíaca máxima predicha por edad. El radiofármaco se inyecta en el momento máximo de estrés y se toma una imagen del paciente poco después.

si un paciente no puede hacer ejercicio debido a limitaciones como trastornos musculoesqueléticos o enfermedad no cardiaca, o si el paciente tiene un bloqueo de rama izquierda en el ECG, entonces el estrés farmacológico se puede utilizar en lugar del ejercicio., Los estresores farmacológicos preferidos para las imágenes de perfusión miocárdica son los vasodilatadores coronarios dipiridamol, adenosina y regadenosón. Debido al mecanismo de acción de estos vasodilatadores, en algunos casos, particularmente en pacientes con broncoespasmo activo, se puede usar dobutamina en lugar de los vasodilatadores.

indicaciones y selección de pacientes

las indicaciones principales para la imagen de perfusión miocárdica de estrés son: (1) con fines diagnósticos en pacientes con sospecha de EAC; y (2) con fines pronósticos en pacientes con EAC conocida o síntomas sugestivos de EAC., La principal fortaleza de la técnica es su capacidad para proporcionar información pronóstica poderosa en una amplia gama de poblaciones de pacientes, incluidos los pacientes con EAC conocida, con alto riesgo de EAC, post infarto de miocardio, diabetes, edad avanzada, obesidad y mujeres.,

los pacientes más apropiados para los que se debe considerar esta prueba son: (1) pacientes con riesgo intermedio a alto de EAC que presentan síntomas sugestivos de EAC; (2) pacientes con EAC conocida que presentan síntomas nuevos o recurrentes que pueden ser atribuibles a isquemia miocárdica; (3) pacientes con revascularización previa que presentan síntomas recurrentes; y (4) pacientes que han sufrido un infarto de miocardio reciente que no se sometieron a una estrategia de tratamiento de cateterismo cardíaco temprano y reperfusión.,

Los pacientes seleccionados de menor riesgo también pueden ser candidatos para este estudio, especialmente si no pueden hacer ejercicio o si el ECG no es interpretable (bloqueo de rama izquierda, estimulación ventricular, anomalías graves del segmento ST basal), ya que en estos casos se requiere estrés farmacológico, y necesariamente debe realizarse junto con imágenes cardíacas. Este estudio puede estar indicado para la estratificación de riesgo preoperatoria previa a la cirugía no cardiaca de alto riesgo, si los resultados del estudio impactan en el manejo perioperatorio del paciente.,

los criterios más detallados disponibles para seleccionar pacientes para este procedimiento son los «criterios de uso apropiado para imágenes de radionúclidos cardíacos» que es publicado por el American College of Cardiology y otras sociedades de cardiología o imágenes.,

contraindicaciones

Las principales contraindicaciones para la imagen de perfusión miocárdica por estrés incluyen: síndromes coronarios agudos previos a la estabilización médica, estenosis aórtica crítica, estenosis de la arteria coronaria principal izquierda conocida o sospechada de alto grado, arritmias no controladas, insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, disección aórtica aguda, miocarditis aguda o cualquier enfermedad médica grave no cardiaca que pueda excluir el estrés.

los detalles de cómo se realiza el procedimiento

la imagen de perfusión miocárdica consta de dos partes: la prueba de esfuerzo y el componente de imagen., La prueba de esfuerzo se realiza con ejercicio o estrés farmacológico (dipiridamol, adenosina, regadenosón o dobutamina), con monitorización electrocardiográfica continua.

El ejercicio es el factor estresante de elección, a menos que el paciente no pueda realizar una prueba limitada por síntomas. El ejercicio se realiza en un 5 a 60 minutos después de la finalización del estrés.

dependiendo del protocolo utilizado, las imágenes de perfusión miocárdica en reposo a menudo también se obtienen; estas pueden obtenerse antes o después de las imágenes de estrés, o en un día separado., En un intento de reducir la exposición a la radiación, si un paciente tiene una prueba de esfuerzo normal y una imagen normal, el médico intérprete puede decidir que las imágenes en reposo pueden no ser necesarias.

preparación del paciente:

• NPO durante 4 horas antes de la prueba.

• sin cafeína durante un mínimo de 12, y preferiblemente durante 24 horas, antes de la prueba.

• ropa Cómoda.

• dependiendo de la indicación para la prueba y los antecedentes del paciente, ciertos medicamentos se pueden suspender antes de la prueba., Para los pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria conocida, generalmente se recomienda ajustar la dosis de los betabloqueantes durante 24 a 48 horas antes de la prueba. En caso de que se requieran Pruebas farmacológicas, generalmente se llevan a cabo medicamentos que contienen cafeína, inhibidores de la fosfodiesterasa o agonistas o antagonistas del receptor de adenosina; estos incluyen aminofilina, teofilina, analgésicos que contienen cafeína y medicamentos que contienen dipiridamol.

• las Mujeres en edad fértil generalmente requieren una prueba de embarazo antes del examen.,

al finalizar la prueba, no se requiere atención específica posterior al procedimiento. El paciente debe reanudar los medicamentos habituales.

interpretación de los resultados

dependiendo del entorno en el que se realice la prueba de esfuerzo, la prueba de esfuerzo y la imagen de perfusión miocárdica pueden interpretarse por separado, aunque es esencial que la información de ambas partes del estudio se integre en la evaluación y el manejo del paciente., Los datos obtenidos de la prueba de esfuerzo que proporcionan información diagnóstica y pronóstica incluyen la duración del ejercicio, el nivel máximo de ejercicio (generalmente reportado en el Sm), la respuesta de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, el desarrollo de síntomas y los cambios electrocardiográficos en respuesta al estrés, especialmente depresiones y elevaciones del segmento ST.

se puede proporcionar información pronóstica adicional calculando la puntuación de la cinta de correr de Duke, que se basa en la duración del ejercicio, los cambios máximos del segmento ST y la presencia de síntomas anginales., Los hallazgos de alto riesgo para las pruebas de esfuerzo incluyen el desarrollo de elevaciones del ST durante el ejercicio, el desarrollo de cambios isquémicos en el ECG o angina a niveles bajos de ejercicio, una disminución de la presión arterial >10 mm Hg durante el ejercicio, cambios isquémicos persistentes en el ECG o angina durante la fase de recuperación posterior al ejercicio, el desarrollo de edema pulmonar o una puntuación de la cinta de correr Duke de -11 o inferior.

La interpretación de las imágenes de perfusión se basa en la identificación de regiones de captación reducida de radiosondas en el miocardio., Estos defectos se clasifican como» reversibles «si están presentes en las imágenes de esfuerzo, pero no en las imágenes de reposo, o» fijos » si están presentes tanto en las imágenes de esfuerzo como en las de reposo.

Los defectos reversibles son consistentes con la presencia de isquemia, mientras que los defectos fijos son consistentes con la presencia de tejido cicatricial. Los defectos «parcialmente reversibles» representan la presencia tanto de tejido cicatricial como de tejido isquémico viable en una zona del corazón.,

La interpretación de las imágenes de perfusión miocárdica se ve favorecida por el uso de una variedad de programas de software disponibles en el mercado que cuantifican la gravedad y el alcance de los defectos de perfusión. La cuantificación del tamaño y la gravedad de los defectos de perfusión proporciona información pronóstica importante como se describe a continuación.

Si se realiza el ECG-gating del estudio de perfusión, es posible obtener información sobre la fracción de eyección y el movimiento de la pared segmentaria., Los hallazgos de alto riesgo de las imágenes de perfusión miocárdica incluyen la presencia de grandes defectos de perfusión y/o defectos de perfusión que involucran múltiples territorios vasculares, una mayor captación de radiosonda en el pulmón en comparación con el corazón (relación pulmón / corazón), dilatación isquémica transitoria (TID) del ventrículo izquierdo, visualización de solo estrés del ventrículo derecho y disfunción ventricular izquierda inducida por estrés. Estos hallazgos de alto riesgo generalmente se relacionan con la presencia de enfermedad grave, multivaso o principal izquierda.,

características de funcionamiento del procedimiento (se aplica solo a procedimientos diagnósticos)

en un metaanálisis reciente de 114 estudios SPECT y 14 estudios PET, la sensibilidad para detectar enfermedad arterial coronaria fue del 88% para SPECT y del 84% para PET. La especificidad fue de 61% y 81% para SPECT y PET, respectivamente.

la mayor especificidad de la PET proviene de su mayor capacidad para evitar artefactos debido a la mayor energía de los fotones gamma fotografiados por las cámaras PET, el uso de la detección de coincidencias y la corrección de atenuación., El valor predictivo negativo para la imagen de perfusión miocárdica se aproxima al 99%. La sensibilidad y especificidad de las imágenes de perfusión miocárdica es similar para los diversos protocolos de estrés (es decir, ejercicio, adenosina, dipiridamol, regadenosón, dobutamina).

como se señaló anteriormente, las imágenes de perfusión miocárdica no solo proporcionan información diagnóstica (un paciente tiene o no enfermedad arterial coronaria), sino que también proporcionan información pronóstica importante basada en la gravedad y extensión de los defectos de perfusión y la presencia de hallazgos de alto riesgo., En pacientes con estudios normales, la tasa anual global de infarto de miocardio o muerte cardíaca es <1%.

incluso en pacientes con pequeños defectos de perfusión, el riesgo de eventos cardíacos es de aproximadamente 1%. Sin embargo, es importante reconocer que los pacientes con antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias o diabetes todavía tienen un mayor riesgo, incluso si se someten a una prueba de esfuerzo normal.

con el aumento del tamaño y la gravedad de los defectos de perfusión, el riesgo de infarto de miocardio o muerte cardíaca aumenta., Los pacientes con estudios de perfusión miocárdica moderadamente anormales pueden tener una tasa anual de eventos cardíacos de 2 a 4%, y aquellos con exploraciones severamente anormales tienen tasas anuales de eventos cardíacos de más de 5%. Como resultado, la imagen de perfusión miocárdica puede ser extremadamente útil para estratificar el riesgo de un individuo y determinar si una estrategia de manejo médico vs. revascularización es mejor para el paciente.,

procedimientos alternativos y/o adicionales a considerar

Además de la prueba de esfuerzo con imágenes de perfusión miocárdica, se pueden usar varias otras técnicas no invasivas e invasivas para detectar la enfermedad arterial coronaria. La otra técnica más común es la ecocardiografía de estrés, con ejercicio o dobutamina como factor estresante.,

los beneficios de la ecocardiografía de estrés sobre la imagen de perfusión miocárdica son que se evita el uso de radiación ionizante y el equipo ecocardiográfico está ampliamente disponible; sin embargo, está limitado por una disminución de la sensibilidad en pacientes con anomalías en el movimiento de la pared basal y la obtención de ecocardiogramas de estrés en pacientes con ventanas de imagen inadecuadas puede ser un desafío.

la angiografía por TC también se ha utilizado para la evaluación no invasiva de las estenosis coronarias, pero también se basa en la radiación ionizante., Además, requiere el uso de contraste yodado y, por lo tanto, no se puede usar en pacientes con enfermedad renal o alergias al contraste. Las características diagnósticas de cada una de estas modalidades de imagen no invasiva son similares. Finalmente, la angiografía coronaria invasiva puede ser utilizada para evaluar la enfermedad arterial coronaria, pero su uso generalmente se guía por los resultados de estudios de imagen no invasivos.

complicaciones y su manejo

Los riesgos de la imagen de perfusión miocárdica de estrés se pueden considerar en dos partes: el riesgo de la prueba de estrés y el riesgo de la imagen nuclear.,

tanto el ejercicio como el estrés farmacológico son procedimientos seguros, con tasas muy bajas de complicaciones graves. Para el estrés por ejercicio, el riesgo global de mortalidad es inferior al 0,01%; y de complicaciones graves, inferior al 0,05%.

Las complicaciones mayores incluyen infarto de miocardio y arritmias sostenidas. El riesgo absoluto de mortalidad y morbilidad puede ser mayor, pero no necesariamente prohibitivo, en pacientes con síndrome coronario agudo reciente, cardiomiopatías y enfermedad valvular sintomática., Para el estrés farmacológico, el riesgo general de mortalidad o morbilidad grave de manera similar es muy bajo (menos del 0,05%).

efectos secundarios adicionales con estrés farmacológico, que son reversibles, incluyen: hipotensión, taquicardia, dolor de cabeza, náuseas o vómitos, disnea (y, con ciertos agentes, broncoespasmo), bloqueo auriculoventricular y rubor. Las complicaciones o los efectos secundarios prolongados que se observan con los agentes de estrés vasodilatadores generalmente se revierten fácilmente con una inyección intravenosa de aminofilina.,

el principal riesgo asociado con el componente de imágenes nucleares de esta prueba es el de exposición a radiación de bajo nivel (3 a 25 mSv dependiendo del tipo de radiosonda que se utilice, si se requieren imágenes de estrés y reposo, y factores dependientes del paciente). El riesgo de exposición a niveles bajos de radiación en procedimientos médicos no está claro, y se estima que es muy bajo, por lo que los beneficios de realizar el estudio en el paciente apropiado deberían superar con creces cualquier riesgo muy pequeño y a largo plazo derivado de la exposición a la radiación.

¿Cuál es la evidencia?,

Cerqueira, MD, Allman, KC, Ficaro, EP. «Recommendations for reducing radiation exposure in myocardial perfusion imaging» (en inglés). J Nucl Cardiol. vol. 17. 2010. PP. 709-18. (Este trabajo revisa las recomendaciones actuales para realizar un estudio de perfusión miocárdica de estrés nuclear utilizando la mejor combinación de parámetros de imagen y dosis radiofarmacéutica para obtener el estudio de mayor calidad con la menor exposición posible a la radiación para el paciente.)

Hachamovitch, R, Hayes, s, Friedman, JD., «Determinants of risk and its temporal variation in patients with normal stress myocardial perfusion scans: what is the warranty period of a normal scan?”. J Am Coll Cardiol. vol. 41. 2003. PP. 1329-40. (Este artículo destaca un aspecto importante de la imagen de perfusión miocárdica por estrés (es decir, que un estudio normal, incluso en presencia de enfermedad cardíaca conocida, se asocia con un pronóstico favorable para eventos cardíacos durante varios años).Hendel, RC, Berman, DS, Di Carli, MF., «ACCF / ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR / SNM 2009 Appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging: a Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, The American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, The Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine». J Am Coll Cardiol. vol. 53. 2009. PP. 2201-29., (Este artículo describe los criterios de uso apropiados para la imagen de perfusión miocárdica de estrés, que se pueden utilizar para guiar a los médicos a la hora de evaluar si un estudio de este tipo es apropiado para un escenario clínico particular.)

Henzlova, MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian, JJ, Yao, SS. «Quality Assurance Committee of the American Society of Nuclear C. stress protocols and tracers». J Nucl Cardiol. vol. 13. 2006. pp. e80-90. (Este artículo describe aspectos específicos y métodos de pruebas de esfuerzo y protocolos de imágenes nucleares relevantes para la cardiología nuclear.)

Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC., «Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis». J Am Coll Cardiol. vol. 59. 2012. PP. 1719-28. (Este artículo resume los datos para el uso de las principales modalidades avanzadas de imagen cardíaca para la detección de la enfermedad arterial coronaria.)

Mark, DB, Shaw, L, Harrell, FE. «Valor pronóstico de una puntuación de ejercicio en cinta de correr en pacientes ambulatorios con sospecha de enfermedad arterial coronaria»., N Engl J Med. vol. 325. 1991. PP. 849-53. (Este artículo describe un método por el cual la prueba de ECG de esfuerzo puede ser utilizada para evaluar el pronóstico en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria.)

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