Dar una oportunidad a los tapones
en casi 40 años de implantación de tapones punctales para la enfermedad del ojo seco (DED) y otros trastornos de la superficie ocular, las actitudes hacia los dispositivos han oscilado de una popularidad extrema a un rechazo generalizado. La última vez que cubrimos la oclusión puntal hace 10 años, la evaluación de la literatura—y la nuestra-fue mixta., Si bien en última instancia abogamos por el uso juicioso de tapones punctales, fue predominantemente para aquellos pacientes con de de moderado a grave que no respondieron adecuadamente a la terapia de lubricación e inmunomoduladores tópicos, como la Restasis (ciclosporina a 0,05%, Allergan).,
nos hicimos eco del informe del Dysfunctional Tear Syndrome Study Group, que concluyó que «los tapones lagrimales podrían resultar en la retención de componentes lagrimales proinflamatorios en la superficie ocular y pueden mejorar el daño a la superficie ocular, acelerar el proceso de la enfermedad y producir una mayor incomodidad del paciente», y para «tratar la condición inflamatoria antes de la obstrucción del drenaje lagrimal con tapones lagrimales.,»1 Además, nuestras opiniones reflejaron las de la evaluación más completa del DED y la gestión en ese momento, el informe de la película lagrimal y el Taller Internacional de ojos secos (DEWS) de la Sociedad de superficie Ocular.2
Como David Sackett, anunciado como el padre de la medicina basada en la evidencia, dijo una vez: «la mitad de lo que aprenderás en la escuela de medicina se demostrará que está completamente equivocado o desactualizado dentro de los cinco años de tu graduación; el problema es que nadie puede decirte cuál mitad.,»Si bien nos gusta creer que nuestras opiniones formadas son perfectas y resistentes a los golpes, el tiempo y el estudio adicional a menudo demuestran que somos incorrectos. Puede ser una experiencia bastante humillante leer su propio trabajo años más tarde y darse cuenta de que está totalmente en desacuerdo con él.
los tapones Lagrimales como este puede ser usado en un rango más amplio de pacientes hoy que hace una década. Haga clic en la imagen para ampliarla.
nuevos hallazgos
en el reciente informe de TFOS DEWS II, los autores volvieron a abordar el tema de la inflamación y la oclusión lagrimal., «El uso de la oclusión lagrimal en presencia de inflamación de la superficie ocular es controvertido porque, teóricamente, la oclusión de la salida de la lágrima podría prolongar la presencia de citoquinas proinflamatorias en la superficie ocular», dice. «Sin embargo, un estudio reciente muestra que la oclusión punctal en 29 individuos con DED moderado durante tres semanas resultó en una reducción de la tinción de fluoresceína corneal y las puntuaciones de los síntomas, sin elevación de los niveles de citoquina o metaloproteinasa-9 de la matriz, cuestionando si los niveles de citoquina necesariamente se elevarían con la oclusión punctal durante períodos cortos de uso.,»3
el estudio referenciado, en el que se analizaron más de 400 proteínas lagrimales de sujetos con DED moderado, también encontró que algunas características diagnósticas eran predictivas de mayor éxito con oclusión lagrimal.4,5 en general, se encontró que los pacientes con una puntuación más baja en la prueba de Schirmer al inicio tenían una respuesta más beneficiosa a la proteína lagrimal que los pacientes con puntuaciones más altas antes de la inserción del tapón.5
otro estudio reciente también examinó medidas subjetivas y objetivas antes y después de la inserción del tapón puntal en 45 pacientes con enfermedad del ojo seco con deficiencia acuosa.,6 Los investigadores encontraron que la introducción de tapones punctales resultó en una mejora estadísticamente significativa en: (1) puntuación media de síntomas (medida por el índice de enfermedad de la superficie Ocular); (2) volumen medio de lágrimas (medido a través de la prueba de Schirmer); (3) tiempo medio de ruptura de lágrimas de fluoresceína; (4) patrón de tinción de fluoresceína corneal; (5) sensibilidad corneal; y (6) características citológicas de impresión conjuntival.6 También hubo una disminución en la dependencia del uso de lágrimas artificiales entre los sujetos.,6 así que claramente, la evidencia más reciente sugiere que la oclusión lagrimal puede proporcionar un beneficio distinto a los pacientes con DED, tanto con respecto a los signos y síntomas clínicos como a la composición química del desgarro. El Subcomité de manejo y Terapia de TFOS DEWS II estipuló que la oclusión punctal puede estar indicada en «cualquier condición que se beneficie de la retención acuosa en la superficie ocular» (Tabla 1).3
Tabla 1., TFOS DEWS II indicaciones para la terapia de oclusión Punctal3
- desgaste sintomático de lentes de contacto
- ojo seco relacionado con cirugía refractiva
- ojo seco con deficiencia acuosa secundario a enfermedad sistémica (p. ej., síndrome de Sjögren)
- ojo seco asociado con un tiempo rápido de ruptura de la lágrima
- medicamentos sistémicos que reducen la producción de lágrimas (p. ej., parálisis del párpado o anomalías en el cierre del párpado
- queratoconjuntivitis límbica Superior
- cualquier irregularidad corneal o cicatrización que afecte la estabilidad de la lágrima
- epiteliopatía tóxica
equipo actualizado
un aspecto de la oclusión lagrimal que realmente no se abordó a fondo en el informe DEWS II fue el del diseño y el material del tapón, tapones intracanaliculares absorbibles. Los primeros tapones absorbibles o «temporales» estaban compuestos exclusivamente de colágeno., Estos pueden durar entre dos y 10 días después de la implantación, dependiendo del tamaño del tapón y del paciente individual.7 tales tapones son ideales para el manejo de problemas superficiales temporales y son útiles para el diagnóstico, ya que ayudan a determinar si la oclusión puntal y los tapones a largo plazo serán bien tolerados.
Los tapones absorbibles a largo plazo se componen de polímeros sintéticos que se disuelven más lentamente que el colágeno, con una duración de dos a seis meses., Los materiales utilizados en la fabricación de estos tapones incluyen el copolímero de carbonato de ácido glicólico/ Trimetileno, PCL (copolímero de Δ-caprolactona/l-lactida) y polidioxanona.7 Si bien muchos de estos productos están disponibles comercialmente en los Estados Unidos, la literatura revisada por pares está casi desprovista de investigación que involucre estos dispositivos. La principal ventaja de este diseño parece ser la completa falta de irritación de la tapa que se puede experimentar con tapones punctales de silicona., Además, dado que el material se disuelve por completo durante varios meses, la presunta probabilidad de infección secundaria e inflamación es baja.
otro aspecto de la oclusión punctal que a menudo se pasa por alto es el uso de tapones punctales perforados, a veces denominados «ocluders parciales» o «controladores de flujo».»Su diseño incluye un canal interno abierto que es de 0,2 mm a 0,3 mm más estrecho que el ancho del eje del enchufe.,8 la indicación principal para el uso de un tapón perforado es la epífora, ya sea que se encuentre después de la inserción de un tapón convencional o asociada con una estenosis puntal adquirida.
Los estudios clínicos muestran que el uso de estos dispositivos elimina la epífora en el 84% de los pacientes.9-11 los factores que pueden limitar el éxito incluyen la presencia de blefaritis no administrada y el aumento de la edad del paciente, lo que puede estar asociado con una laxitud horizontal más grave del párpado y una mala aposición del globo del párpado.,10
los optometristas practicantes todavía pueden ser reacios a emplear tapones punctales para pacientes con enfermedad de la superficie ocular, excepto en casos graves en los que todos los demás tratamientos han fracasado. Sin embargo, nuestro entendimiento actual indica que esta filosofía está anticuada. Junto con muchas terapias nuevas y emocionantes que tenemos en 2018, la conservación de la lágrima sigue siendo un paso importante en el manejo de nuestros pacientes de ojo seco. Los tapones puntiagudos merecen una segunda oportunidad.
divulgación: el Dr. Kabat es consultor / asesor de Lacrivera y Ocusoft.
1. Behrens a, Doyle JJ, Stern L, et al., Grupo de estudio del síndrome lagrimal disfuncional. Síndrome de desgarro disfuncional: un enfoque delphi para las recomendaciones de tratamiento. Córnea. 2006;25(8):900-7.
2. Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):163-78.3. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II management and therapy report (en inglés). Ocul Surf. 2017 Jul; 15 (3): 575-628.
4. Tong L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Efectos de la oclusión lagrimal sobre los signos y síntomas clínicos y sobre los niveles de citoquinas lagrimales en pacientes con ojo seco., Ocul Surf. 2016;14(2):233-41.
5. Tong L, Zhou L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Efectos de la oclusión lagrimal sobre las proteínas lagrimales globales en pacientes con ojo seco. Ocul Surf. 2017 Oct; 15 (4): 736-741.
6. Said AM, Farag ME, Abdulla TM, et al. Sensibilidad Corneal, salud de la superficie ocular y estabilidad de la película lagrimal después de la terapia de tapón punctal del ojo seco deficiente acuoso. Int J Ophthalmol. 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N, Bever G, Mahmood SM, Moshirfar M. Comprehensive review of the literature on existing punctal plugs for the management of dry eye disease. J Ophthalmol. 2016;2016:9312340.
8., Bohlman H. Perforated punctal plug en el tratamiento de la estenosis parcial de la punción. Optometría. 2003 Aug; 74(8): 524-8.
9. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. tasa de éxito a largo plazo de tapones punctales perforados en el manejo de la estenosis punctal adquirida. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008; 24(5): 399-402.10. Chang M, Ahn SE, Baek S. El efecto de los tapones punctales perforados en el manejo de la estenosis punctal adquirida. J Craniofac Surg. 2013; 24(5): 1628-30.11. Ozgur OR, Akcay L, Tutas N, Karadag O. manejo de la estenosis punctal adquirida con tapones punctales perforados. Saudi J Ophthalmol., 2015;29(3):205-9.