de los expertos
cabe señalar que todos los siguientes procedimientos todavía están siendo investigados. Si bien hay evidencia que sugiere que podrían ser potencialmente útiles para reducir los síntomas del TOC, no se ha demostrado concretamente que lo hagan. Estos deben utilizarse como último recurso cuando ya se haya accedido a todos los métodos de tratamiento basados en la evidencia para el TOC. Para obtener más información sobre los métodos de tratamiento basados en la evidencia para el TOC, haga clic aquí.
por Stephen A., Kichuk, BA; Richard M. Carlton, MD; & Christopher Pittenger, MD, PhD
Este artículo fue publicado inicialmente en la edición de verano de 2013 del boletín OCD.
el tratamiento efectivo del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) puede ser desafiante. Los tratamientos estándar incluyen terapia basada en la exposición y medicamentos recetados como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Estos pueden producir un alivio significativo para muchos que sufren de TOC, pero no todos., Cuando los tratamientos estándar no producen suficiente mejoría, o cuando no están disponibles o son inaceptables debido a efectos secundarios o alguna otra razón, probar tratamientos menos probados puede ser apropiado. Una serie de suplementos nutricionales de venta libre (OTC), a veces llamados «nutracéuticos», se han utilizado para el TOC., En este artículo discutimos varios de estos, revisamos la evidencia de la investigación que respalda su uso y tratamos de proporcionar una guía general para pacientes y profesionales interesados en probarlos.,
Hay varios factores que limitan nuestra capacidad de hacer juicios claros sobre qué tan bien funcionan estos remedios de venta libre. En primer lugar, debido a que están mucho menos regulados que los medicamentos recetados, el maquillaje, la cantidad de ingredientes activos y la fuerza de los diferentes suplementos pueden variar bastante entre marcas o proveedores, o con el tiempo de un solo proveedor, aunque la certificación de la Convención Farmacopea de los Estados Unidos, un grupo no gubernamental, proporciona cierta seguridad sobre el contenido de los suplementos de venta libre y las hierbas., En segundo lugar, no tenemos muchos estudios científicos sólidos que evalúen el beneficio de estos suplementos en el TOC; esto se debe en parte a la falta de financiación de la investigación y en parte a la dificultad de garantizar que el suministro sea consistente, lo que impide un estudio cuidadoso. En algunos casos, hay más evidencia de beneficio en otros trastornos, como la depresión, que en el TOC.
por otro lado, cuando se usan con moderación, muchas de estas hierbas y suplementos son en general bastante seguros, con efectos secundarios limitados, por eso están disponibles sin receta médica., Por lo tanto, incluso cuando la evidencia de beneficio en TOC es bastante limitada, puede haber poco daño en juzgarlos en casos particulares.
aunque estos productos químicos están disponibles de venta libre, SIEMPRE es mejor usarlos en consulta con un médico. A veces son percibidos como «naturales», y por lo tanto como inofensivos. Sin embargo, si pueden afectar la química del cerebro de tal manera que influyan en el TOC, el estado de ánimo, la ansiedad u otros síntomas, entonces ciertamente pueden afectar el cerebro y el cuerpo de otras maneras también. También pueden interactuar con los medicamentos recetados que está tomando., Es importante que siempre discuta estos suplementos con su médico, al igual que lo haría con cualquier otro medicamento. Una fuente útil adicional para obtener información sobre algunos suplementos y hierbas de venta libre es la Biblioteca Nacional de Medicina.
N-acetilcisteína (n-AC)
N-AC es un antioxidante que proviene del aminoácido cisteína. Se usa comúnmente para contrarrestar el envenenamiento por acetaminofeno (Tylenol) y en el tratamiento de algunas dolencias pulmonares; el nombre de marca que se usa típicamente en los hospitales es Mucomyst®., En el cerebro, la N-AC actúa tanto como antioxidante como químico que afecta al neurotransmisor glutamato. Debido a que el desequilibrio de glutamato puede contribuir al TOC, ha habido un interés significativo en el uso de N-AC como tratamiento. Sin embargo, la evidencia de su utilidad sigue siendo bastante escasa. En 2006, publicamos un informe de caso temprano que documenta la rápida reducción de los síntomas del TOC después de una dosis alta de N-AC. Y un estudio controlado reciente de Irán parece apoyar el beneficio del tratamiento con N-AC; sin embargo, los problemas metodológicos limitan la utilidad de este estudio, y claramente se necesita más investigación.,
también ha habido alguna evidencia interesante de que el N-AC puede ser de ayuda en individuos con tricotilomanía, picadura patológica de la piel (‘excoriation’) y trastornos relacionados con el aseo personal. Un estudio cuidadosamente controlado mostró un beneficio sustancial en adultos con tricotilomanía; desafortunadamente, un estudio similar en niños no mostró ningún beneficio similar. Aquí, también, se necesita más investigación.
N-AC tiene un olor sulfuroso que puede ser desagradable; algunas versiones recientemente desarrolladas minimizan esto. No se ha establecido la dosis óptima para el TOC; los estudios mencionados anteriormente han utilizado 2.4 – 3.,0 gramos por día, dividido en dosis por la mañana y por la noche. La experiencia clínica no publicada sugiere beneficios a dosis más bajas en algunos casos de picadura de piel y tricotilomanía. Los efectos secundarios comunes incluyen una erupción leve, náuseas leves, estreñimiento y flatulencia, pero generalmente no son una dificultad importante.
conclusión: se necesita más investigación, pero el N-AC puede resultar útil en dosis bajas para algunas personas con picadura de piel, tricotilomanía y posiblemente TOC.
glicina
La glicina es un aminoácido natural que se encuentra en las proteínas dietéticas, y es una parte esencial de todas las células del cuerpo., En el cerebro, puede afectar la acción del glutamato, aunque de una manera diferente a la N-AC.5 un informe de caso de tratamiento a largo plazo y un pequeño estudio controlado con placebo sugieren que puede ser beneficioso en el TOC.
Las dosis de glicina utilizadas en estas investigaciones han sido grandes-hasta 60 gramos por día-y muchos pacientes tienen dificultades para tomarla. La glicina tiene un sabor calcáreo y puede causar náuseas. Estas características limitan su uso.
otro estudio interesante analizó la sarcosina (también llamada n-metilglicina), que se deriva de la glicina., La sarcosina bloquea la recaptación celular de la glicina, de la misma manera que los antidepresivos ISRS bloquean la recaptación de la serotonina. En un estudio no controlado, la sarcosina en dosis de hasta 2 gramos por día fue de beneficio modesto pero estadísticamente significativo en un grupo de pacientes con TOC. Varias compañías farmacéuticas han desarrollado nuevos suplementos con el mismo mecanismo de acción; actualmente se está llevando a cabo un ensayo clínico en pacientes con TOC con un suplemento de este tipo: bitopertin., (Vea el artículo, «Title TK,» en la página TK de este boletín para obtener más información sobre la bitopertin y otros tratamientos farmacéuticos dirigidos al glutamato para el TOC.)
En pocas palabras: si bien los efectos secundarios de la glicina probablemente superan cualquier beneficio, la sarcosina en dosis bajas es una alternativa prometedora, aunque aún no probada.
Triptófano y 5-HTP
Triptófano (también llamada 5-hidroxitriptamina o 5-HT) es también un aminoácido natural, y es un precursor del neurotransmisor serotonina. En principio, el aumento del triptófano dietético podría aumentar los niveles de serotonina en el cerebro., Ningún estudio cuidadoso ha examinado el beneficio de la suplementación con triptófano en el TOC. Las dosis altas de triptófano dietético pueden tener efectos secundarios significativos, incluyendo somnolencia, dolor de cabeza y náuseas. Tomar triptófano junto con un ISRS conlleva el riesgo de síndrome serotoninérgico, una afección poco común en la que el cuerpo produce demasiada serotonina. Los síntomas pueden incluir confusión, agitación, vómitos e inquietud. Este síndrome puede volverse peligroso si es grave y requiere atención médica., Otro precursor de la serotonina, el 5-hidroxitriptófano (5-HTP), se ha utilizado en pacientes con depresión y ansiedad por razones similares al triptófano; tiene efectos secundarios similares.
conclusión: dada la falta de evidencia para el beneficio y el riesgo de efectos secundarios, no hay suficiente evidencia para recomendar el triptófano y el 5-HTP como tratamientos para el TOC.
Myo-inositol (MI)
MI es una molécula pequeña que está involucrada en la comunicación (o «señalización») dentro de las neuronas y otras células; interactúa con la serotonina, el glutamato y otros sistemas de señalización en el cerebro., Se han realizado varios estudios que investigan el tratamiento del IM en el TOC. Un estudio controlado con placebo del IM solo, sin ningún otro medicamento, sugirió que puede ser beneficioso en el TOC. Por el contrario, cuando se ha añadido un Im a la farmacoterapia con ISRS no ha habido un beneficio claro. Estos estudios son pequeños y no deben considerarse definitivos; pero sugieren que el IM puede proporcionar algunos de los mismos beneficios que los ISRS, pero no un beneficio adicional cuando se añade al tratamiento con ISRS establecido.
Las dosis de IM en estos estudios fueron altas – 18 gramos / día., Los efectos secundarios más prominentes fueron los síntomas gastrointestinales, como náuseas, hinchazón, flatulencia y diarrea; sin embargo, estos fueron típicamente leves y tendieron a disminuir con el tiempo.
conclusión: el IM puede resultar útil cuando se toma sin un ISRS, aunque se necesita más investigación.
borraja y cardo mariano
la borraja es una hierba, a veces llamada «flor de estrellas», que se ha utilizado en Europa como un remedio para una variedad de afecciones gastrointestinales, respiratorias y cardíacas., Ha sido utilizado por algunas personas para reducir la ansiedad; los productos químicos en la planta pueden interactuar con el transportador de serotonina, que también es el objetivo de los antidepresivos ISRS. Un estudio ha examinado el uso de un extracto de borraja solo como tratamiento para pacientes con TOC; se reportó beneficio después de 4-6 semanas tanto en TOC como en síntomas de ansiedad. Los efectos secundarios reportados incluyeron dolores de cabeza. Revise las etiquetas y evite cualquier formulación de borraja que contenga «alcaloides de Pirrolizidina», que son cancerígenos (potencialmente causantes de cáncer).
el cardo mariano (MT) es un cardo de floración púrpura., Se ha utilizado tradicionalmente para enfermedades gastrointestinales y hepáticas, y para el cáncer. Un solo estudio lo comparó con fluoxetina (Prozac®) en TOC y reportó beneficios comparables de los dos tratamientos. Los efectos secundarios en este estudio fueron similares a los de Prozac e incluyeron disfunción sexual, náuseas, palpitaciones cardíacas e insomnio.
ambos estudios fueron realizados por un solo grupo en Irán, y los problemas metodológicos limitan la confianza en la capacidad de repetir sus resultados.,
En pocas palabras: es mejor considerar que estos dos tratamientos alternativos, la borraja y la MT, no están probados por el momento.
hierba de San Juan (SJW)
SJW es una hierba floreciente que puede tener propiedades antidepresivas; se usa comúnmente en Europa, particularmente en Alemania. Un gran número de estudios — más de los que existen para cualquiera de los otros remedios ‘alternativos’ discutidos aquí — han dado resultados mixtos, pero en general indican que la SJW puede ser beneficiosa para la depresión. The mechanisms underlying this effect remain unclear.
dos estudios han examinado el PSJ en TOC., Un estudio no controlado de SJW como el único tratamiento utilizado encontró una rápida reducción en los síntomas del TOC. Sin embargo, un estudio posterior de alta calidad controlado con placebo realizado por el mismo grupo no encontró ningún beneficio de la SJW. Los efectos secundarios de SJW son típicamente leves cuando ocurren. Los efectos secundarios reportados incluyen dificultades eréctiles, náuseas, dolor de cabeza, insomnio y diarrea. Sin embargo, la SJW puede interactuar con otros medicamentos. Puede reducir el nivel de ciertos medicamentos en el cuerpo, incluidos los anticoagulantes y las píldoras anticonceptivas., También puede interactuar con los ISRS, lo que hace que los efectos secundarios sean más probables cuando los dos se usan juntos. Por lo tanto, es particularmente importante discutir el uso de SJW con su médico.
conclusión: si bien más estudios serían útiles, parece que la hierba de San Juan no es efectiva contra el TOC, aunque puede ser beneficiosa para los síntomas depresivos comórbidos. Al igual que con todos los nutracéuticos discutidos aquí, Asegúrese de discutir SJW con su médico antes de usar.
ácido eicosapentaenoico (EPA)
EPA es un ácido graso omega-3., El pescado es una fuente dietética común de EPA; también se puede tomar en forma de aceite de pescado y suplementos de omega-3. La EPA ha sido investigada en varias condiciones psiquiátricas. Como en el caso de la hierba de San Juan, el mayor número de estudios ha investigado el beneficio potencial de la EPA en la depresión; algunos estudios han sugerido beneficios, aunque en general los resultados han sido mixtos., Los mecanismos de acción relevantes del EPA, y de los ácidos grasos omega-3 en general, no están claros; pueden afectar la Señalización neuronal o la inflamación.
hasta la fecha, un solo estudio ha examinado la EPA en TOC., Se agregaron dos gramos de EPA o un placebo a la farmacoterapia estable con ISRS. Los grupos de EPA y placebo mejoraron de manera similar en este estudio, lo que indica que no hay beneficio específico del tratamiento con EPA. Sin embargo, este único estudio fue bastante pequeño (11 pacientes); se necesita más investigación para llegar a conclusiones sólidas. Los efectos secundarios de la EPA son generalmente leves y pueden incluir acidez estomacal, náuseas y diarrea.
conclusión: no hay evidencia de beneficio específico de la EPA en el TOC. Hay alguna evidencia de beneficio en el trastorno depresivo mayor, y su uso puede ser apropiado en individuos con ambas afecciones.,
Kava
La Kava es un miembro verde y frondoso de la familia de la pimienta que es nativa del Pacífico Sur, donde se ha utilizado para tratar la ansiedad y el insomnio. Una serie de estudios cuidadosos han investigado el uso de kava en el trastorno de ansiedad generalizada y condiciones similares, y hay evidencia significativa para el beneficio., Los mecanismos de este efecto no están claros; alcaloides específicos en la planta de kava pueden interactuar con los canales neuronales de calcio, receptores para el neurotransmisor GABA y el transportador de recaptación para el neurotransmisor noradrenalina, todos los cuales son objetivos para muchos de los medicamentos psiquiátricos actuales.
no se han realizado estudios que examinen los beneficios de la kava en el TOC. Su capacidad para moderar la ansiedad en otras condiciones sugiere que puede ser útil en algunos casos. Sin embargo, los efectos secundarios son motivo de preocupación.,25 Ha habido múltiples informes de toxicidad hepática potencialmente grave en usuarios de kava. También puede causar anomalías en el movimiento, decoloración de la piel y somnolencia.
conclusión: si bien el uso a corto plazo puede ser beneficioso, los posibles efectos secundarios significan que probablemente se debe evitar el uso a largo plazo y en dosis altas, a menos que se haga cuidadosamente con la participación de un médico y con un monitoreo periódico de la función hepática.,
conclusión
la información para guiar el uso de remedios de venta libre para tratar el TOC sigue siendo escasa; no tenemos pruebas suficientes para proporcionar orientación específica o estimar la probabilidad de respuesta, como lo hacemos con los antidepresivos ISRS y la TCC. Ha habido más estudios en otros trastornos; en particular, SJW y EPA parecen ser de beneficio en la depresión mayor y kava en el tratamiento de la ansiedad (aunque con advertencias debido a los posibles efectos secundarios).,
sin embargo, con las pocas excepciones mencionadas anteriormente, estos compuestos generalmente son bastante bien tolerados, y muchos pacientes los encuentran más aceptables que los medicamentos recetados. También tienden a ser relativamente asequibles. Siendo este el caso, a menudo puede ser razonable utilizar uno de ellos, solo o junto con un tratamiento más estándar, en casos particulares., Esto siempre se hace mejor en consulta con un psiquiatra, y es importante mantener a sus médicos informados sobre qué remedios o suplementos de venta libre puede estar utilizando, para que puedan ser conscientes de las posibles interacciones entre los diferentes compuestos recetados o no recetados.
http://www.usp.org/usp-verification-services/usp-verified-dietary-supplements
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/herb_All.html
http://www.skylytestudy.com
michael fux, M., Benjamín, J., & Belmaker, R. H. (1999)., Inositol versus placebo aumentación del inhibidor de la recaptación de serotonina en el tratamiento del trastorno obsesivo–compulsivo: un estudio cruzado de doble ciego. International Journal of Neuropsychopharmacology, 2, 193-195.
Linde, K., Berner, M. M., and Kriston, L. (2008). Hierba de San Juan para la depresión mayor. Cochrane Database Syst. Apo. CD000448.