Diabetes Mellitus felina actualizaciones sobre diagnóstico y tratamiento

David Bruyette, DVM, diplomate acvim, y Karen Eiler, DVM, MS, diplomate acvim

la diabetes mellitus felina, una de las enfermedades endocrinas felinas más comúnmente encontradas, se revisa exhaustivamente, con énfasis en proporcionar información actualizada sobre el diagnóstico y el tratamiento basado en la literatura actual y la investigación., El artículo describe las insulinas disponibles para uso terapéutico en gatos y los matices de cada una; una tabla proporciona las dosis de insulina. También se abordan la patogénesis, el diagnóstico, otras modalidades de manejo y el monitoreo.

la Diabetes mellitus (DM) es una enfermedad endocrina felina comúnmente encontrada.1 La DM se define como hiperglucemia persistente y glucosuria debida a una deficiencia de insulina absoluta o relativa. Las causas más comunes de DM felina son:

• amiloidosis de células de islotes
• obesidad
• pancreatitis crónica.,

clasificación

La insulina se secreta exclusivamente a partir de células beta en los islotes pancreáticos de Langerhans. La deficiencia de insulina ocurre cuando las células beta se destruyen o su función se ve afectada, y la patogénesis de la disfunción de las células beta se utiliza para clasificar la DM.,

EN HUMANOS, La DM se clasifica como:

• Tipo I (dependiente de insulina): resultados de daño autoinmune a los islotes; asociado con falta completa de insulina
• Tipo II (no dependiente de insulina): caracterizado por secreción anormal de insulina y resistencia periférica a la insulina
• gestacional, congénita, neonatal o monogénica.

La mayoría de los diabéticos felinos tienen DM tipo II, 2 y pueden tener susceptibilidades subyacentes a este tipo debido a la predisposición genética y la disminución de la sensibilidad a la insulina (observada con la obesidad).,3,4

La DM tipo III es similar a la alteración de la tolerancia a la glucosa en humanos. Los medicamentos o las hormonas diabéticas (epinefrina, cortisol, glucagón y hormona de crecimiento) interfieren con la acción de la insulina, dan lugar a intolerancia a la glucosa y, en última instancia, conducen a la DM. Esto es a diferencia de la DM tipo II en la que la causa de la resistencia a la insulina es a menudo desconocida.

patogénesis

La amilina, también conocida como polipéptido amiloide de islotes (IAPP), se sintetiza en los islotes de Langerhans y se secreta junto con la insulina. En gatos con resistencia a la insulina, la secreción de amilina e insulina aumenta simultáneamente., Con el tiempo, la sobreproducción de amilina progresa a diabetes debido a 2 fenómenos:

1. La amilina se puede convertir enzimáticamente en amiloide, lo que tiene un efecto citotóxico directo en las células de los islotes.5
2. Además, la propia amilina inhibe aún más la secreción de insulina en un efecto paracrino.5

ambos contribuyen a la intolerancia inicial a la glucosa y, eventualmente, a la hiperglucemia y glucosuria manifiesta.

diagnóstico

la DM se diagnostica con base en signos clínicos y pruebas de laboratorio.,

signos clínicos

la DM se diagnostica típicamente una vez que la glucosa en sangre (GB) excede el umbral renal (umbral medio, 290 mg / dL6), lo que resulta en diuresis osmótica y polidipsia compensatoria. Otros signos clínicos clásicos incluyen polifagia y pérdida de peso.

evaluación básica de laboratorio

la evaluación basal de laboratorio debe incluir un perfil bioquímico sérico, CBC, análisis de orina y urocultivo. Los pacientes diabéticos presentan con frecuencia infecciones del tracto urinario incluso en ausencia de sedimento urinario activo (Tabla 1).,7

la Tabla 1.,d>			Elevated alanine transaminase Elevated alkaline phosphatase Elevated bilirubin Hyperglycemia	Biliary disease/pancreatitis Hepatic lipidosis/hepatitis Pancreatitis/lipidosis
Urinalysis	Active sediment (indicating infection) Glucosuria Ketonuria	Urinary tract infection Blood glucose in excess of renal threshold Ketogenesis

Transient hyperglycemia may be caused by stress, diabetogenic hormones, and post prandially in animals with glucose intolerance., Los gatos son particularmente sensibles a la hiperglucemia por estrés debido a la liberación de catecolaminas.8

evaluación de fructosamina

La fructosamina se forma cuando la glucosa reacciona con Aminoácidos de proteínas séricas, como la albúmina. En Estados hiperglucémicos, los niveles de fructosamina aumentan. Los niveles de fructosamina se pueden usar para varios propósitos:

• para ayudar a confirmar un diagnóstico de DM
• para monitorear la hiperglucemia persistente; los niveles por encima del rango de referencia indican hiperglucemia persistente y, por lo tanto, ayudan a diferenciar la diabetes de otras causas de hiperglucemia transitoria.,
• Para evaluar la respuesta al tratamiento; en diabéticos bien controlados, la fructosamina está a menudo en el extremo inferior del rango de referencia o normal.

evaluación total de tiroxina

se deben evaluar los niveles totales de tiroxina para descartar el hipertiroidismo como causa de resistencia a la insulina.

insulin overview

hay varios tipos de insulina disponibles para su uso en gatos diabéticos.

para las recomendaciones posológicas, Ver Tabla 2.,

insulinas de acción ULTRA larga

glargina

La glargina es un análogo de insulina de acción prolongada diseñado para proporcionar concentraciones basales de insulina en humanos. Permanece soluble en soluciones ácidas pero forma precipitados en el ambiente neutro del tejido subcutáneo. El cambio en el pH asociado con la precipitación contraindica la dilución o mezcla de glargina para su administración.

Eficacia. La glargina ha demostrado ser eficaz en felinos con DM., Un estudio reciente comparó el control glucémico y las probabilidades de remisión en 24 gatos diabéticos recién diagnosticados tratados dos veces al día con glargina, PZI o insulina lente y alimentados con una dieta baja en carbohidratos.9

• La probabilidad de remisión fue sustancialmente mayor en gatos con concentraciones medias de BG de 12 H más bajas el día 17, independientemente del tipo de insulina.9
• En este pequeño estudio, Los Gatos tratados con glargina tuvieron un mejor control glucémico y una mayor probabilidad de remisión que los tratados con PZI o insulina lente.,9 Sin embargo, se necesitan más estudios con un mayor número de gatos antes de poder concluir que la glargina es más eficaz para lograr la remisión que otras insulinas.
• en un estudio diferente de las respuestas del propietario en un foro en línea, se observó una tasa de remisión del 84% en pacientes tratados con glargina dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico; Los Gatos tratados con glargina 6 meses después del diagnóstico alcanzaron una tasa de remisión del 35%. Se debe tener precaución de no sobreinterpretar los informes del propietario que no hayan sido confirmados por un veterinario.,10

monitoreo. Debido a que la glargina es una insulina basal, se puede realizar un monitoreo de la glucosa en sangre durante 4 horas después de la inyección. Si se realiza una curva BG de 12 horas (BGC), las muestras se pueden extraer cada 4 horas. Este tipo de monitorización no es apropiado para insulinas no basales, como NPH o PZI recombinante.,

• Aumentar la dosis de insulina en 1 unidad cada 12 H si:
  • La concentración Pre-insulina BG es > 216 mg/dL y/o
  • La concentración Nadir BG es> = 180 mg / dL (a menudo 4 horas después de la inyección de insulina).
• Mantener la dosis de insulina si:
  • La concentración Pre-insulina BG es de 180 a 216 mg/dL y/o
  • La concentración Nadir BG es de 90 a 160 mg / dL (4 horas después de la inyección de insulina).,
• disminuir la dosis de insulina en 1 unidad cada 12 H si:
  • La concentración Pre-insulina BG es < = 180 mg/dL y/o
  • La concentración Nadir BG es de 54 a 90 mg / dL (4 horas después de la inyección de insulina).
  • si la concentración nadir de BG es < 54 mg / dL, se puede omitir la siguiente dosis de insulina en lugar de correr el riesgo de sufrir una sobredosis. Si la dosis total de insulina ya es 1 unidad cada 12 H, suspender la insulina (o administrar 1 unidad cada 24 H) y evaluar la remisión diabética.

Notas Adicionales., El fabricante recomienda desechar los viales abiertos después de 4 semanas de uso; sin embargo, si se refrigeran, los viales abiertos se pueden usar durante 6 meses (a menos que se observe decoloración).

DETEMIR

Detemir, al igual que la glargina, es un análogo basal de la insulina humana y se une de forma reversible a la albúmina, dando como resultado una acción de larga duración. Se ha demostrado que es eficaz en el tratamiento de la DM felina y también está asociada con la remisión en gatos que reciben monitorización intensiva de la gb en el hogar.

Eficacia., Otro estudio reciente de los resultados del propietario recolectados a través de un foro en línea evaluó detemir y un protocolo de control intensivo de BG con monitoreo domiciliario en gatos diabéticos, y comparó los resultados con un estudio previo que utilizó el mismo protocolo con glargina.12

• El estudio incluyó 18 gatos diagnosticados con diabetes y tratados previamente con otras insulinas.,
• no se identificaron diferencias significativas entre los estudios glargina y detemir, con la excepción de 3 factores posiblemente interrelacionados:
  1. mediana de edad ligeramente mayor de la cohorte detemir en el momento del diagnóstico de diabetes
  2. tasa más alta de enfermedad renal crónica en la cohorte detemir
  3. dosis máxima más baja de detemir.
• La tasa general de remisión fue de 67%; Los Gatos que iniciaron el protocolo antes o después de 6 meses de diagnóstico tuvieron tasas de remisión de 81% y 42%, respectivamente.,
• Sin embargo, una vez más, se debe tener precaución de no sobreinterpretar los informes del propietario que no hayan sido confirmados por un veterinario.administración. A diferencia de los perros, detemir no parece ser más potente que la glargina; por lo tanto, la dosis inicial es la misma para ambas insulinas en gatos.12

monitoreo. Aunque detemir es una insulina basal, no se han realizado estudios para evaluar la monitorización puntual de la glucemia. Por lo tanto, cuando se utiliza este tipo de insulina, se deben realizar ECG y monitorizarse cada 2 horas.,

insulinas de acción prolongada

insulina protamina Zinc

se ha demostrado que la PZI recombinante humana es eficaz y está aprobada para su uso en gatos (ProZinc, boehringer-ingelheim.com) .13, 14 se añade Zinc a la protamina para prolongar la duración de la acción.

Eficacia. En un ensayo clínico a gran escala, 133 gatos fueron tratados con PZI dos veces al día durante 45 días.13

• El control glucémico se evaluó mediante la evaluación del cambio en el consumo de agua, la frecuencia de micción, el apetito, el peso corporal y la concentración sérica de fructosamina.,
• Las concentraciones de BG se determinaron 1, 3, 5, 7 y 9 horas después de la administración de PZI. Se realizaron los ajustes necesarios en la dosis de PZI para controlar la glucemia.
• La administración de PZI dio lugar a una disminución significativa de las concentraciones medias de glucosa en sangre y fructosamina en suero durante 9 horas y a un aumento significativo del peso corporal medio (día 45 en comparación con el día 0).

al día 45:

• La poliuria y la polidipsia habían mejorado en el 79% de los gatos y el 89% tenían buen estado corporal.
• La concentración media de BG de nueve horas, la concentración sérica de fructosamina o ambas mejoraron en un 84%.,
• Se identificó hipoglucemia (< 80 mg / dL) en 151 de 678 determinaciones seriadas de BG de 9 horas y en 85 de 133 gatos diabéticos. Se confirmó hipoglucemia con signos clínicos en 2 gatos diabéticos.

administración. La PZI es eficaz para controlar la glucemia en gatos diabéticos y puede utilizarse como tratamiento inicial o alternativo en gatos diabéticos que no responden al tratamiento con otros preparados de insulina. La dosis inicial es de 1 A 2 UI/cat cada 12 H.,14

insulinas de acción intermedia

Lente

Lente, que es de origen porcino y contiene zinc, está aprobado para perros y gatos, y ha sido reintroducido recientemente en el mercado (Vetsulin, Merck.com).

eficacia. Un estudio prospectivo, multicéntrico, no ciego evaluó 46 gatos diabéticos durante el tratamiento con insulina lente porcina (también conocida como suspensión de insulina zinc porcina) durante 16 ± 1 semanas (fase de estabilización), con monitorización adicional de algunos gatos (n = 23) durante un período variable.,15

• Al menos 3 de los siguientes estaban presentes en la presentación inicial:
  • historial apropiado de signos clínicos consistentes con DM
  • Glucosuria
  • BG > 15 mmol/L
  • fructosamina > 380 micromol/L
• El tratamiento con insulina se inició a una velocidad de dosis de 0,25 a 0,5 UI/kg cada 12 h, con una dosis inicial máxima de 2 UI/inyección.,
• Los resultados del estudio incluyeron:
  • 28 gatos alcanzaron la estabilidad clínica durante el estudio; 23 durante la fase de estabilización
  • 7 gatos entraron en remisión durante la fase de estabilización y uno durante la semana 56
  • en 9 de 46 gatos, Se observaron signos de hipoglucemia, que se asociaron significativamente con una dosis de 3 UI o 0,5 UI/kg (o más) dos veces al día; se registró hipoglucemia bioquímica concomitante en la mayoría de los casos.

la Administración. El protocolo utilizado en este estudio es adecuado y fácil de usar en la práctica.

Notas Adicionales., Un cambio importante que se produjo con el relanzamiento de Vetsulin es que el fabricante recomienda que Vetsulin se agite completamente hasta obtener una suspensión homogénea y uniformemente lechosa. La espuma formada durante la agitación debe dispersarse antes de su uso y, si es necesario, el producto debe mezclarse suavemente para mantener una suspensión homogénea y uniformemente lechosa antes de su uso. Se pueden formar grumos o partículas blancas en las suspensiones de insulina: no utilice el producto si persisten después de agitar completamente. Los demás tipos de insulinas deben mezclarse suavemente, sin agitar.,

el producto tiene una vida útil de 12 meses y se puede utilizar durante 42 días una vez abierto el vial.

tenga en cuenta que Vetsulin tiene insulina amorfa, lo que provoca un tiempo máximo de acción más temprano. Por lo tanto, las curvas de glucosa deben monitorizarse cuidadosamente, especialmente en las primeras 2 a 6 horas después de la administración.

protamina neutra Hagedorn

NPH es una insulina humana de acción intermedia que contiene zinc y se ha utilizado con más frecuencia en perros que en gatos. Hay pocos datos que respalden su uso en gatos, y no está aprobado para su uso en gatos.,

tratamientos sin insulina

Glipizida

la glipizida es un derivado de la sulfonilurea de segunda generación administrado por vía oral. Los medicamentos sulfonilurea se unen a la ATPasa de las células beta, que estimula la liberación de insulina.

La eficacia del tratamiento con esta clase de fármacos depende de las células beta funcionales. Por lo tanto, en gatos que sufren agotamiento de las células beta o toxicidad por glucosa, la respuesta puede ser variable.

Los efectos secundarios pueden incluir vómitos, hepatotoxicidad e hipoglucemia., Además,la secreción de insulina estimulada por sulfonilurea se ha acompañado de secreción concurrente de amilina16, lo que puede resultar en un mayor daño a las células beta.

debido a las tasas de respuesta variables y los efectos secundarios, su uso no se recomienda normalmente.

gliburida

La gliburida es un fármaco sulfonilurea de segunda generación con una duración de acción más larga que la glipizida. Se ha evaluado en gatos normales y ha dado lugar a la liberación de insulina., Ambas sulfonilureas pueden dar lugar a la progresión de la diabetes debido al aumento de la producción de IAPP y su posterior conversión a amiloide en los islotes pancreáticos.16

picolinato de cromo & vanadio

el picolinato de cromo es un oligoelemento y cofactor para la función de la insulina. Aumenta tanto la unión a la insulina como el número de receptores de insulina. La deficiencia de cromo puede conducir a la resistencia a la insulina; en los seres humanos, la suplementación ha demostrado mejorar el control glucémico.,18

el vanadio es otro oligoelemento que tiene efectos reductores de glucosa y puede mejorar la secreción de insulina y el metabolismo de la glucosa.

Los estudios en gatos han mostrado poca eficacia del cromo o el vanadio en el control de los signos clínicos de DM.17

exenatida

exenatida (Byetta, amylin.com), un péptido similar al glucagón-1 mimético, es un medicamento inyectable que desempeña un papel en el tratamiento de la DM mediante la estimulación de la liberación de insulina., Otros beneficios potenciales incluyen:

• retraso en el vaciamiento gástrico, que reduce la hiperglucemia postprandial
• Reducción del apetito
• Promoción de la regeneración de células beta por inhibición de la apoptosis de células beta.

exenatida se estudió en gatos sanos y se demostró que afecta a la secreción de insulina de forma dependiente de la glucosa.18

dieta

Se recomiendan dietas bajas en carbohidratos / altas en proteínas para gatos diabéticos.

• Los alimentos húmedos enlatados son preferibles a la croqueta porque contienen concentraciones más bajas de carbohidratos.,
• idealmente, los gatos deben ser alimentados dos veces al día en el momento de la inyección de insulina. Sin embargo, el horario de las comidas no es tan crítico en gatos como en perros debido a la falta de hiperglucemia postprandial prolongada.19
• La resistencia a la insulina se ve afectada por la obesidad; por lo tanto, para lograr y mantener la remisión, se recomienda un peso corporal ideal.

monitoreo en el hogar

Los CCG en la clínica tienen más probabilidades de verse afectados por la hiperglucemia por estrés que los CCG generados en el hogar., Los veterinarios deben tener cuidado de responder a los resultados altos de glucosa aumentando excesivamente las dosis de insulina. Las estrategias de monitorización pueden verse influenciadas por la persistencia o resolución de los signos clínicos.

una preocupación apremiante para el gato recién diagnosticado y tratado es la posibilidad de desarrollo de hipoglucemia en individuos que pueden entrar rápidamente en remisión. Esto se puede abordar mediante el uso de un glucómetro en el hogar que está calibrado con precisión para gatos en el extremo inferior del rango de referencia.20

AlphaTRAK (abbottanimalhealth.,com) es un glucómetro específico de especie calibrado para pacientes felinos y caninos. El uso de glucómetros humanos puede conducir a lecturas inexactas y valores falsamente bajos de glucosa en sangre cuando se usa en perros y gatos.

BG = glucosa en sangre; BGC = curva de glucosa en sangre; DM = diabetes mellitus; IAPP = polipéptido amiloide islote; NPH = protamina neutra Hagedorn; PZI = protamina zinc insulina

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David Bruyette, DVM, Diplomado ACVIM, es el director médico del West Los Angeles Animal Hospital y profesor clínico en el Departamento de Oncología Radiológica de la Universidad de California—Los Ángeles. Antes de sus puestos actuales, fue profesor asistente y jefe de Medicina Interna en la Universidad Estatal de Kansas y director de su laboratorio de Química Analítica. Dr., Bruyette recibió su DVM de la Universidad de Missouri y completó una pasantía en la Universidad de Purdue y una residencia en Medicina Interna en la Universidad de California—Davis. Luego se convirtió en Internista en West Los Angeles Veterinary Medical Group y miembro del Departamento de Medicina Comparada de la Universidad de Stanford.

Karen Eiler, DVM, MS, Diplomate ACVIM, es internista del personal del Hospital de animales VCA West Los Angeles. Dr., Eiler recibió su DVM de Western University of Health Sciences College of Veterinary Medicine seguido de una pasantía rotativa y una residencia de Medicina Interna en VCA West Los Angeles Animal Hospital.

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