diferenciar entre infarto hemorrágico y hemorragia Intracerebral parenquimatosa
resumen
diferenciar el infarto hemorrágico de la hemorragia intracerebral parenquimatosa puede ser difícil. El manejo inmediato y a largo plazo de las dos condiciones son diferentes y de ahí la importancia de un diagnóstico preciso. Utilizando una serie de casos de hemorragia intracerebral presentados a nuestra unidad de ictus, nuestro objetivo es resaltar las pistas que pueden ser útiles para distinguir las dos entidades., La principal pista de la presencia de infarto hemorrágico en la tomografía computarizada es la distribución topográfica del ictus. Las modalidades adicionales de imágenes, como la angiografía por tomografía computarizada, la perfusión y la resonancia magnética, pueden proporcionar información adicional para diferenciar el infarto hemorrágico de las hemorragias primarias.
1. Introducción
en el ictus agudo, el diagnóstico diferencial de hemorragia detectada en tomografía computarizada (TC) va desde infarto hemorrágico (HI), hemorragia intracerebral primaria (ICH) hasta hemorragia por infarto venoso., La diferenciación entre las dos primeras condiciones puede ser difícil, y actualmente no existen criterios radiológicos que ayuden en este sentido. Por lo tanto, no es sorprendente que los investigadores anteriores hayan encontrado un mal acuerdo en hacer un diagnóstico de HI o ICH .
La HI, o transformación hemorrágica de un infarto, ocurre en aproximadamente un tercio de los casos de ictus isquémico . Cuando un infarto es inmediatamente seguido por la aparición de hemorragia petequial en el mismo territorio arterial, el diagnóstico de HI se hace fácilmente., Sin embargo, cuando las imágenes cerebrales se retrasan después de la aparición de los síntomas del accidente cerebrovascular del paciente, se puede hacer un diagnóstico erróneo de HIC si la hemorragia parece confluente en la TC. Este problema del diagnóstico erróneo de la HI ha sido planteado recientemente por otros investigadores y también puede ser en parte responsable de la sobreestimación de la prevalencia de la HIC . La correcta asignación del diagnóstico es fundamental para guiar tanto el manejo agudo como a largo plazo y también para estimar el pronóstico. Los pacientes con ictus isquémico tienen más probabilidades de desarrollar ictus isquémico recurrente que ICH., La antiagregación plaquetaria es la terapia principal para este grupo de pacientes. Asimismo, el hallazgo de HI y fibrilación auricular sugiere que el mecanismo del ictus es el cardioembolismo y es necesario considerar la anticoagulación. Además, también se ha sugerido que algunos casos de » HIC » en pacientes con anticoagulantes pueden De hecho ser HI y por lo tanto representar un «fracaso de la anticoagulación» en lugar de la HIC inducida por anticoagulantes .
2. Los factores clínicos y el mecanismo del HI
El HI ocurre con mayor frecuencia en pacientes ancianos y en aquellos con infartos más grandes ., Entre los pacientes que reciben terapia trombolítica, ocurre con más frecuencia en pacientes con diabetes e hipertensión . También se ha asociado con endarterectomía carotídea y colocación de stent en la arteria carótida.
La HI generalmente ocurre dentro de 1-2 semanas después del inicio del accidente cerebrovascular, con menos frecuencia (~9%) en las primeras 24 horas . La ocurrencia de hematoma denso que complica el HI puede ser aún menor en aproximadamente el 3%. Se ha postulado que el mecanismo de la HI se debe a la descomposición de la lámina basal de los microvasos relacionada con la actividad de la metaloproteinasa de la matriz ., Esto puede ser consecuencia de una isquemia prolongada y exacerbada por la recanalización de la arteria ocluida. Se ha sugerido que el activador del plasminógeno tisular (tPA) puede exacerbar este proceso, pero el hematoma intrainfarct espontáneo también puede ocurrir en ausencia de trombolisis .
3. Reconocimiento de HI en TC
Moulin et al.han propuesto previamente una clasificación de HI basada en la topografía y la intensidad de la hemorragia en TC. en 1993: tipo 1, un infarto hemorrágico multifocal o petequial y tipo 2, un hematoma intra-infarto., La apariencia de este último puede imitar la ICH en las tomografías computarizadas. La observación cuidadosa de las estructuras profundas involucradas por la lesión del accidente cerebrovascular y la topografía de la hipodensidad circundante pueden ayudar a alcanzar el diagnóstico correcto.
la HIC que afecta al núcleo caudado es poco frecuente (Figuras 1 y 2) y la afectación tanto del núcleo caudado como del putamen puede sugerir embolia que afecta a las arterias lenticulostriadas e infarto hemorrágico de la región estriatocapsular (Figuras 3, 4 y 5)., La hemorragia petequial después de la trombolisis intravenosa se reconoce fácilmente dado que siempre hay una tomografía computarizada basal realizada antes de la trombolisis. La tomografía computarizada inicial También puede mostrar signos coexistentes de isquemia, como el signo de la arteria cerebral media hiperdensa (ACM) y la pérdida de la cinta de la ínsula (Figura 6).,
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de 75 años de edad, la mujer presentó con hemiparesia izquierda y dolor de cabeza. (a) las imágenes axiales no ampliadas de la TC muestran una hemorragia talámica derecha profunda (flecha) ahorrando el núcleo caudado. (B) Las imágenes de flujo sanguíneo Cerebral muestran un área de flujo disminuido que coincide con el área del hematoma. No hay características subyacentes que sugieran que se trata de un infarto hemorrágico.,
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de 67 años de edad, el hombre presenta con el lado izquierdo hemiparesia. a) las imágenes axiales de TC No ampliadas 2 horas después del accidente cerebrovascular muestran un hematoma lateral al núcleo lentiforme derecho con hipodensidad circundante mínima (flecha). El núcleo caudado está libre., (b) Similar a la Figura 1, hay un área de disminución del flujo sanguíneo cerebral en el área del hematoma. El cuadro general es consistente con hemorragia intracerebral.,
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74-year-old woman presented with right hemiparesis lasting few minutes but ongoing residual sensory deficits. (a) Initial axial unenhanced CT images show an old left frontal infarct only., b) 12 horas después de los síntomas iniciales, presentó hemiparesia derecha recurrente y afasia. Las imágenes repetidas de TC axiales sin mejorar muestran oscurecimiento y pérdida de diferenciación de blanco gris en el núcleo lentiforme izquierdo (flecha gruesa) y una arteria cerebral media izquierda densa (flecha delgada). C) Las imágenes axiales de TC No ampliadas 24 horas después del accidente cerebrovascular muestran un gran hematoma del parénquima izquierdo dentro de la región estriatocapsular. Es importante destacar que, incluso en ausencia de los estudios previos de TC, la implicación de la cabeza caudada en la última serie de imágenes de TC plantea la posibilidad de infarto hemorrágico., Stage IIH d2 .
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55-year-old man presented with dense left hemiparesis one week after right carotid stenting. (a) Initial axial unenhanced CT shows a large area of low attenuation in the right middle cerebral artery territory., b) la imagen axial de RM-DW 2 horas después confirma un gran infarto en la región estriatocapsular, incluyendo la cabeza caudada derecha. c) la TC axial no reforzada 12 horas después muestra una gran hemorragia del parénquima dentro del área en forma de cuña del infarto, consistente con transformación hemorrágica. El caso muestra dos características propias del infarto hemorrágico: la afectación de la cabeza caudada y la distribución del edema que rodea la lesión del ictus siguiendo el territorio arterial afectado. Estadio IIH d2 .,
69 años de edad, hombre con fibrilación auricular en warfarina, se presentó con un 2-historia del día de hemiparesia izquierda y el abandono. a) las imágenes iniciales de TC axial no ampliadas muestran hemorragia en los ganglios basales derechos, involucrando la cabeza caudada derecha, inusual para HIC. Estadio IIH d1 . Se interrumpió la warfarina y se revirtió la anticoagulación. (b) Las imágenes axiales no ampliadas de la TC 10 días más adelante muestran la extensión adicional del hematoma con la hipodensidad circundante que se extiende hacia fuera a la corteza., C) Las imágenes axiales de TC No ampliadas 1 mes después del accidente cerebrovascular muestran un área extensa de hipoattenuación en el territorio derecho del ACM. También hay un área de baja atenuación más posterior (flecha delgada), no evidente en la TC previa y separada del ictus inicial, planteando la posibilidad de un nuevo infarto subagudo desde el primer ictus. (d) Las imágenes de RM axiales ponderadas en T2 3 meses después del ictus muestran con mayor claridad el infarto temporal posterior evidente en la última tomografía computarizada, sugestivo de infarto suave en esa región., El cese de la warfarina después del primer ictus probablemente contribuyó a este ictus cardioembólico. (e) al revisar las imágenes iniciales de TC, un signo denso de arteria cerebral media derecha está presente en la vista coronal (pero no axial), lo que sugiere además que el primer accidente cerebrovascular es un infarto hemorrágico en lugar de un accidente cerebrovascular hemorrágico.,
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82-year-old man presented with left hemiparesis., (a) las imágenes axiales no ampliadas de la TC 2 horas después del accidente cerebrovascular muestran una MCA derecha hiperdensa (flecha gruesa) y pérdida de la cinta insular (flecha delgada). El paciente recibió trombolisis intravenosa después de la TC. b) Las imágenes axiales de TC No ampliadas 3 días después muestran hemorragias petequiales en el área estriatocapsular y un hematoma dentro del núcleo lentiforme derecho, consistente con transformación hemorrágica después de trombolisis. Etapa HI d1 . c) la imagen de perfusión por TAC muestra una gran área de tiempo medio de tránsito retardado a la derecha., (D) la angiografía por TC muestra el truncamiento del segmento M1 medio de la arteria cerebral media derecha (Flecha).
la región hipodensa de edema que rodea el hematoma en ICH generalmente irradia centrípetalmente, y no sigue la topografía de un territorio arterial. Se observa un patrón Similar de edema en las hemorragias resultantes de un infarto venoso (figuras 7 y 8). En los pacientes con HI, las regiones hipodensas que rodean el hematoma pueden alcanzar la superficie cortical y diseminarse lejos del centro del hematoma (figuras 9, 10 y 11)., La topografía de esta región hipodensa suele seguir el territorio vascular afectado. Recientemente se han publicado mapas del territorio del infarto de la arteria cerebral posterior (ACP) y se pueden utilizar para facilitar la asignación de la pertenencia territorial del ictus. El centro del hematoma en los casos de IH parece corresponder a las regiones con mayor riesgo de infarto en la Mapa del infarto. Por ejemplo, en el territorio MCA, la región de riesgo es la región estriatocapsular y en el territorio PCA, los lóbulos medial temporal y occipital.,
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de 43 años de edad, la mujer presentó con confusión aguda, sin antecedentes de trauma. (a) las imágenes axiales de TC no ampliadas muestran una gran hemorragia centrada en el lóbulo temporal izquierdo. La hiperdensidad sutil en el seno sigmoideo izquierdo es sugestiva de trombo (flecha)., La topografía de la lesión no es la que cabría esperar de un infarto hemorrágico que involucre la división inferior de la arteria cerebral media, es decir, la hipodensidad circundante no llega a la superficie cortical. b) el venograma de RM muestra oclusión de los senos transversos y sigmoides izquierdos, confirmando que la hemorragia es secundaria a un infarto venoso.,
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57-year-old woman presented with dysphasia, headache, and vomiting. Axial unenhanced CT images show hemorrhage in the left temporal parietal area., Aparte de la ubicación temporal típica que sugiere que esto puede ser una hemorragia venosa, también hay una alta atenuación en el seno sigmoide izquierdo (punta de flecha), el seno transverso izquierdo (flecha delgada) y el seno recto (flecha gruesa). El venograma de RM confirma la oclusión de estos senos paranasales (no se muestra).,
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de 78 años de edad, el hombre presenta con hemiparesia derecha y disfasia. a) las imágenes axiales no ampliadas de TC 5 horas después del accidente cerebrovascular muestran un área de baja atenuación en el núcleo lentiforme izquierdo. B) Las imágenes de TC axiales repetidas sin amplificar 3 días después muestran un hematoma parenquimatoso dentro de la zona del infarto. Etapa HI d2 ., Incluso si las imágenes iniciales de TC no están disponibles, la topografía del accidente cerebrovascular es sospechosa de infarto hemorrágico. El centro del hematoma está en la región estriatocapsular con la hipodensidad circundante que se extiende superiormente, siguiendo la topografía de la arteria cerebral media.,
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de 75 años de edad, el hombre presenta con dificultad en el habla. a) las imágenes axiales no ampliadas de TC muestran una hemorragia parietal izquierda aguda. El área hipodensa alrededor de la hemorragia alcanza superiormente y hacia fuera a la superficie cortical, siguiendo el territorio de la arteria cerebral media. Etapa HI c2 ., B) las secuencias de RM de recuperación de inversión atenuada por fluido Axial confirman el área del infarto que llega a la superficie de la corteza, lo que sugiere que el ictus es un infarto hemorrágico.
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83 años de edad, hombre con fibrilación auricular, se presentó con el lado izquierdo de la debilidad y de la negligencia., (a) las imágenes axiales no ampliadas de TC dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas no muestran cambios agudos. B) Las imágenes axiales no ampliadas de TC 10 días después del ictus muestran una hemorragia dentro de un infarto en forma de cuña en el lóbulo parietal posterior derecho. El área hipodensa circundante sigue la topografía de la arteria cerebral media, llegando a la corteza y superiormente, consistente con un infarto hemorrágico. Etapa HI c2 .
4. Características de imagen de RM DE HI
Las características de imagen de resonancia magnética (RM) DE HI en la secuencia de imagen ponderada por difusión (DWI) tienen un aspecto mixto., Dentro del área hemorrágica, la apariencia entre HI y ICH es indistinguible. Sin embargo, la presencia de un proceso isquémico puede ser evidenciada por regiones discretas de difusión restringida alejadas del área hemorrágica (Figuras 12-14). Estas lesiones refuerzan aún más la posibilidad de que la lesión primaria sea una HI.,
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de 60 años de edad, el hombre presenta con disfasia y confusión durante 2 días. a) las imágenes axiales de TC no ampliadas muestran un hematoma frontal izquierdo con hipodensidad circundante que se extiende desde el centro, alcanzando superiormente y hacia la superficie cortical., La forma y topografía de la lesión sugieren que el evento primario es un infarto, con transformación hemorrágica secundaria. Etapa HI c2 . b) Las imágenes de RM con peso de difusión Axial muestran 2 pequeñas lesiones discretas dentro de los lóbulos parietal y temporal izquierdo, lo que sugiere infartos concurrentes en el mismo territorio arterial. Esto confirma además que la lesión inicial es un infarto hemorrágico, probablemente de naturaleza embólica.,b»>
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54-year-old man with a history of idiopathic thrombocytopenic purpura presented with acute coronary syndrome., Desarrolló una densa hemiparesia derecha de la noche a la mañana. (a) las imágenes iniciales de TC axial sin refuerzo muestran una gran «hemorragia fronto-temporal» izquierda, que inicialmente se pensó que era secundaria a su bajo recuento de plaquetas de 20. Estadio IIH c2 . (b) Axial diffusion weighted RM images reveal areas of restricted diffusion remote from the area of hemorrhage (arrow heads). (c) the areas of diffusion weighted abnormality have low apparent diffusion coefficient values (arrows)., d) los mapas probabilísticos digitales de los infartos del territorio de la arteria cerebral media muestran que tanto los infartos como la hemorragia se encuentran dentro del territorio de la arteria cerebral media. (E) Las imágenes coronales no ampliadas de la TC original muestran una arteria carótida interna izquierda densa en el seno cavernoso (flecha delgada). f) el angiograma RM confirma la oclusión de las arterias cerebrales medias de la carótida interna izquierda. La imagen general sugiere que el trazo es un HI.,
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de 24 años de edad, la mujer presentó con densa hemiparesia derecha y convulsiones. (a) las imágenes iniciales de RM ponderada por difusión axial muestran un área extensa de restricción de difusión en los ganglios basales izquierdos y la corteza insular., También hay una pequeña área de difusión restringida en la corona izquierda irradiada (flecha). Staphylococcus se cultivó a partir de su cultivo de sangre periférica, y fue tratada por endocarditis bacteriana. b) Las imágenes axiales no ampliadas de la TC 3 semanas después muestran hemorragia extensa dentro del área del infarto inicial. Estadio IIH d2 . c) el angiograma de RM muestra oclusión de la arteria cerebral media izquierda, consistente con una transformación hemorrágica del ictus inicial.,
la angiografía por RM en el tiempo de vuelo puede mostrar la presencia de enfermedad intracraneal oclusiva y, por lo tanto, ayuda a confirmar el diagnóstico de HI (Figuras 13-14). Aunque no está ampliamente disponible, las imágenes de perfusión por RMN pueden ayudar a diagnosticar la HI si muestran la presencia de un déficit de perfusión que se extiende más allá de la región del hematoma. En la HIC, la región de déficit de perfusión no se extiende más allá de la HIC .,
la presencia de «microbleedings» en la secuencia gradiente-eco (GRE) o imágenes ponderadas de susceptibilidad (SWI) sugiere la presencia de hemoderivados, pero no indica necesariamente que la lesión en cuestión sea HI o ICH . En pacientes de edad avanzada, se ha reconocido que algunos pacientes con ictus isquémico también pueden tener evidencia de micro sangrados silenciosos. La HIC Lobar tiende a localizarse posteriormente, correspondiendo a la distribución de microbleedings y a la localización de la Unión del trazador amiloide en estudios PET .
5., Papel de la angiografía por TC y perfusión
la angiografía por TC (ATC) se utiliza a menudo como una herramienta de detección para excluir la posibilidad de sangrado aneurismático. También se puede utilizar para evaluar simultáneamente la posibilidad de oclusión arterial y la posible terapia intraarterial. Dado el riesgo adicional de exposición a la radiación y agentes de contraste yodados, se requieren más estudios para evaluar la utilidad de esta modalidad para determinar la oclusión arterial en pacientes con hemorragia putaminal o talámica aislada.,
la perfusión por TC (PTC) con flujo sanguíneo cerebral, volumen sanguíneo cerebral y tiempo de tránsito medio se realiza generalmente al mismo tiempo que la ATC en centros de ictus terciarios. Cuando esto está disponible, puede ayudar con la diferenciación entre HI e ICH. A diferencia del ictus isquémico, todavía no se ha notificado un gran defecto de perfusión alrededor de una HIC. La presencia de tal desajuste puede apuntar a la posibilidad de HI.
6. Conclusión
diferenciar HI DE ICH puede ser difícil., Un examen cuidadoso de la topografía del accidente cerebrovascular en la TC inicial en diferentes secciones puede distinguir las dos condiciones. Los signos compatibles con un infarto, como el signo de la arteria densa y el signo de la cinta insular, deben buscarse activamente. La técnica de imagen avanzada, como CTA, CTP y RM, puede ser particularmente útil en casos difíciles, buscando déficit de perfusión, oclusión arterial y restricción de difusión alejada del sitio de las hemorragias. Distinguir HI De ICH es importante dada la diferencia en el manejo agudo y a largo plazo.