Endometriosis infiltrante profunda postmenopáusica del Colon: Localización rara y terapia médica novedosa
resumen
presentamos un caso poco frecuente de endometriosis infiltrante profunda del colon que se presenta como anemia ferropénica nueve años después de la histerectomía con salpingooforectomía bilateral. El implante endometrial se encontró en la flexión hepática, un lugar extremadamente raro para la invasión de endometriosis sin casos claramente reportados en la literatura., Además, la presentación de la endometriosis gastrointestinal como anemia ferropénica no está bien documentada en la literatura. En lugar de cirugía, prescribimos un nuevo enfoque terapéutico médico usando estrógeno conjugado-bazedoxifeno para antagonizar los efectos proliferativos del estrógeno en el tejido endometrial. Después de cinco meses de terapia y colonoscopia repetida, no quedó evidencia de tejido endometrial en la flexión hepática.
1. Introducción
la Endometriosis es un trastorno común en mujeres en edad reproductiva que ocurre en el 8-10% ., Sin embargo, la endometriosis no se ha estudiado significativamente en mujeres posmenopáusicas. El desarrollo de endometriosis después de la menopausia es un fenómeno raro, y a menudo se ha reportado en el contexto de la terapia de reemplazo hormonal (THS) y el tratamiento con tamoxifeno . Mientras que la endometriosis posmenopáusica es poco común, la endometriosis infiltrante profunda que involucra el colon en mujeres posmenopáusicas se ha observado solo en la literatura de casos., Se describe el caso de una mujer posmenopáusica que presenta anemia ferropénica por infiltración endometrial colónica y un novedoso abordaje terapéutico.
2. Reporte de caso
una mujer caucásica de 60 años de edad fue remitida al Departamento de Gastroenterología debido a tres años de anemia por deficiencia de hierro persistente (IDA) resistente a la suplementación oral de hierro con sangre reportada por el paciente en las heces., Su historia fue significativa para endometriosis en los primeros años reproductivos y fibromas uterinos tratados por histerectomía con salpingooforectomía bilateral nueve años antes de su presentación actual. Se le administró terapia oral con estradiol como parte de la terapia de reemplazo hormonal (THS). Se sometió a una esofagogastroduodenoscopia (EGD) de resultado normal y a una colonoscopia que reveló diverticulosis moderadamente severa y una lesión ulcerada nodular en la flexión hepática (Figura 1) que fue extirpada parcialmente por cauterización por Hot snare (Figura 2)., Esta no fue una resección completa y permitió un mejor muestreo de tejido. El nódulo parecía más profundo de lo que podía ser visualizado por endoscopia y fue biopsiado varias veces. Se utilizó tinta china para tatuar la ubicación del nódulo para un examen de seguimiento.
el análisis histológico de las biopsias observó endometriosis mural y tejido adenomatoso dentro del tejido endometrial y la mucosa circundante (Figura 3). El tejido endometrial infiltró todo el grosor de la muestra de biopsia, que se extendió a través de la submucosa., La presencia de tejido endometrial a través de la profundidad de la biopsia, que se extiende hacia la mucosa, es indicativa de la penetración de espesor completo de la pared del colon. Aunque la paciente no experimentó otros síntomas de endometriosis, la endometriosis infiltrante profunda fue una explicación probable para su IDA. Se consultó Ginecología y se suspendió la terapia con estradiol de la paciente. Dado que el sujeto tenía pocos síntomas físicos de su enfermedad, pero había sufrido previamente síntomas vasomotores de la menopausia, el tratamiento médico era un enfoque apropiado para su condición., Se seleccionó un ciclo de estrógeno-bazedoxifeno conjugado (CE/BZA) (Duavee: 0,45–20 mg, Pfizer, Nueva York, NY) en lugar de cirugía. CE / BZA se usa comúnmente en mujeres con útero que desean THS, ya que evita que el estrógeno estimule los tejidos endometriales utilizando el modulador selectivo del receptor de estrógeno, bazedoxifeno.,
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aproximadamente tres meses después de su visita original al servicio de Gastroenterología y consulta con Hematología, la paciente recibió dos infusiones intravenosas de hierro con una semana de diferencia en conjunto con el curso de terapia CE / BZA. La colonoscopia de seguimiento, ocho meses después de la colonoscopia inicial y cinco meses de terapia con CE / BZA, demostró cicatrización del procedimiento inicial y ausencia de nódulo residual en la flexión hepática (Figura 4)., Las biopsias tomadas identificaron fragmentos de adenoma tubular sin ninguna evidencia de endometriosis restante que sugiera una regresión completa. Los laboratorios de seguimiento revelaron normalización de los estudios de hierro, anemia y microcitosis. La infusión de hierro y la regresión completa del tejido endometrial y la reversión de la pérdida de sangre menor por ulceración asociada son la presunta explicación para la resolución de la anemia por deficiencia de hierro de esta paciente.,
3. Discusión
la endometriosis profunda (también llamada endometriosis infiltrante profunda) es una forma de endometriosis que invade cualquier estructura vital como el intestino, los uréteres o la vejiga . Se ha estimado que la afectación Intestinal de la endometriosis existe entre 3.,8% y 37% de las pacientes con diagnóstico de endometriosis . Los sitios más comunes de endometriosis intestinal son el recto, elleumeon, el apéndice y el ciego de mayor a menor prevalencia, mientras que se han reportado algunos casos de compromiso colónico gástrico y transverso . La Endometriosis es a menudo difícil de diagnosticar debido a la naturaleza generalizada de los síntomas: dolor pélvico, dismenorrea, dispareunia y disuria/disquecia ., Los síntomas asociados con la endometriosis intestinal son dolor abdominal aliviado con la deserción, cambio en la frecuencia o apariencia de las heces y sangrado rectal anormal, pero la mayoría de estos síntomas se observan solo en casos de compromiso de la mucosa . Además, es difícil diagnosticar la endometriosis intestinal incluso con colonoscopia, ya que la mayoría de los casos no se infiltran más allá de la serosa y muy pocos se infiltran en la mucosa ., Con una amplia gama de presentaciones y el curso de la enfermedad a menudo asintomática, hasta que progresó significativamente, la endometriosis infiltrante profunda es una enfermedad complicada de diagnosticar y tratar.
el tratamiento de la endometriosis se ha centrado principalmente en aliviar los síntomas y restaurar la fertilidad en mujeres en edad reproductiva , pero hasta este punto, no existe terapia curativa. Hasta la fecha, la investigación se ha centrado principalmente en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis profunda con menos recursos dedicados a comprender el manejo médico de la enfermedad., Específicamente, la investigación en endometriosis posmenopáusica ha pretendido indicar la necesidad de resección debido al riesgo de malignidad . Sin embargo, la recurrencia de la enfermedad es posible incluso con intervención quirúrgica, y hay un riesgo de complicaciones significativas como resultado de la resección quirúrgica, especialmente en endometriosis intestinal . En los últimos años ha habido un aumento de la resección intestinal invasiva para el tratamiento de la endometriosis colorrectal, y algunos autores han comenzado a cuestionar la eficacia de tal práctica a favor de intervenciones menos invasivas como la ablación o el manejo médico ., Se ha demostrado que la escisión completa de la endometriosis intestinal, más que la ablación, reduce algunos síntomas como la dispareunia, pero los síntomas generales disminuyen casi de manera idéntica con la ablación o la escisión . La dificultad de eliminar completamente la endometriosis del intestino y reducir permanentemente los síntomas es la Asociación preferencial del tejido de endometriosis con el sistema nervioso entérico, que también explica el conjunto de síntomas observados en la endometriosis infiltrante profunda del intestino ., Además, los macronódulos de endometriosis pueden ser fácilmente visibles durante la cirugía, pero los micronódulos se identifican en la histología, lo que hace poco probable la escisión completa de la endometriosis . Como se discutió aquí, muchos factores de complicación están asociados con la intervención quirúrgica en la endometriosis infiltrante profunda en una población posmenopáusica. Un enfoque más orientado al paciente evalúa factores específicos del paciente como en este caso, demostrando un método menos invasivo, es decir, la ablación seguida de terapia CE/BZA en este caso.,
el manejo médico de la endometriosis y especialmente la endometriosis posmenopáusica está evolucionando. Los mecanismos actualmente postulados de la endometriosis premenopáusica incluyen menstruación retrógrada, metaplasia celómica, deficiencias inmunitarias y remanentes Mullerianos, pero estos no explican adecuadamente todos los casos en mujeres en edad reproductiva . La endometriosis postmenopáusica no puede explicarse completamente por los mecanismos postulados, pero los altos niveles de producción de estrógeno ectópico de tejido no novario pueden activar el tejido endometrial ., Se ha demostrado que la aromatasa tiene un papel en la patogénesis de la endometriosis y ha sido durante mucho tiempo un objetivo propuesto para el tratamiento . Se han notificado pocos casos de tratamiento de la endometriosis posmenopáusica con inhibidores de la aromatasa (IA); sin embargo, sugieren que es posible una reducción significativa de los síntomas con AIs . Un caso incluso señala los efectos positivos del AIs en la endometriosis abdominal y sugiere un papel potencial para el AIs en el tratamiento de la endometriosis postmenopáusica de infiltración profunda ., Aunque hay artículos que demuestran la utilidad del AIs en la endometriosis posmenopáusica, falta investigación empírica.
CE / BZA fue aprobado en 2013 para el tratamiento de los síntomas vasomotores asociados con la menopausia, así como el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica mediante una terapia de reemplazo no hormonal/mecanismo de terapia hormonal menopáusica . CE / BZA es una combinación de estrógeno conjugado y bazedoxifeno, un modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM) que induce la degradación de los receptores de estrógeno en el tejido mamario y endometrial ., Los ensayos clínicos originales validaron la eficacia de CE/BZA en la reducción de los síntomas vasomotores menopáusicos y la protección frente a la osteoporosis, al tiempo que demostraron los efectos protectores del bazedoxifeno sobre el tejido mamario y endometrial En presencia de estrógeno . La investigación también ha demostrado que CE / BZA puede causar regresión de endometriosis en un modelo murino ., Fue por este mecanismo hipotetizado que CE / BZA sería una opción ideal para el manejo médico en esta paciente posmenopáusica, lo que induce la regresión del tejido endometrial, mientras que proporciona los efectos óseos protectores del estrógeno y la prevención de los síntomas vasomotores de la menopausia.,
en conclusión, este caso destaca una presentación inusual de anemia por deficiencia de hierro debido a una rara localización colónica de endometriosis infiltrante profunda en una mujer posmenopáusica tratada con éxito médicamente con un enfoque novedoso y menos invasivo (CE/BZA) que proporciona mecanismos tanto para el control de los síntomas como para la regresión de la enfermedad.
consentimiento
el consentimiento informado fue obtenido del paciente tratado en este reporte de caso.