Enfermedad de Kienbock
- radiografía: es extremadamente sensible y también la técnica de imagen más común para el diagnóstico de la enfermedad. La radiografía simple puede eliminar otras lesiones pseudo-kienböck tales como fracturas y artritis
- tomogramas: utilizados para determinar la extensión de la enfermedad
- gammagrafías óseas: ayudan a excluir la presencia de la enfermedad de Kienböck, pero no es lo suficientemente específico para excluir las muchas otras causas de aumento de la captación en el área del lunado
- tomografía computarizada: se afirma que es mejor y una prueba más específica que las radiografías., Esta técnica se practica en las últimas etapas de la enfermedad
- RMN: se declara como la mejor técnica de imagen para la enfermedad de Kienböck. es extremadamente sensible y específica para detectar osteonecrosis. La RMN es más significativa en las primeras etapas de la enfermedad (particularmente en el estadio I, cuando las radiografías simples muestran un resultado bastante normal).
según una fuente, ninguno de estos métodos se comparó entre sí. Además, no se determinó qué técnica era más precisa., Un sistema de estadificación utilizado con frecuencia para determinar imágenes radiográficas se llama «clasificación de Stahl de la enfermedad de Kienbock», que se discutirá a continuación.
medidas de los resultados
examen
típicamente se ve algo de hinchazón en el lado dorsal de la muñeca, junto con sinovitis. El paciente puede experimentar un cierto dolor situado en la fosa de la crucifixión, que se puede observar entre los tendones tanto del M. extensor Digitorum como del M. Extensor Carpi Radialis. Además, se puede desarrollar rigidez y sensibilidad sobre el hueso lunar.,
en la inspección física, el rango de movimiento es bastante sensible, especialmente al extender la muñeca. Los movimientos como la flexión y la extensión se reducen, a veces combinados con una pérdida progresiva de fuerza de agarre. Sin embargo, la rotación del antebrazo todavía se mantiene.
Medical Management
el objetivo principal de cualquier terapia para pacientes con enfermedad de Kienböck es mejorar el dolor de muñeca, el rango de movimiento y la fuerza de agarre. El tratamiento depende del nivel de los síntomas, por lo tanto, primero se debe determinar el estadio de la enfermedad.,
el tratamiento de la enfermedad de Kienböck varía entre intervenciones conservadoras y quirúrgicas. El tratamiento no quirúrgico se implementará en una etapa temprana (etapa I) que consiste en la inmovilización de la muñeca durante tres semanas y la toma de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Si los síntomas se deterioran o no mejoran después del tratamiento conservador, se requerirá cirugía. El tratamiento conservador también se puede obtener en la segunda etapa cuando se determina la necrosis parcial. Esto incluye la inmovilización durante tres meses., Si la presentación del paciente no mejora con la inmovilización, se recomienda la cirugía.
La cirugía es particularmente adecuada porque conduce a mejores resultados y una mejora más rápida de los síntomas. Se considera que mejora el rango de movimiento y la fuerza de agarre al acortar, alargar o fusionar los diversos huesos de la muñeca. Existen diversas intervenciones médicas para pacientes diagnosticados con la enfermedad de Kienböck:
| revascularización | el objetivo principal de la revascularización es mejorar el suministro de sangre al lunado., Esto se puede lograr trayendo una nueva fuente de suministro de sangre al lunado. A menudo se intenta mediante injerto óseo vascularizado (también llamado pedículo) implantado en el lunado desde un hueso cercano, generalmente tomado del radio, pisiforme o las fibras inferiores del músculo cuadrato pronador en el proceso estiloide radial. |
| osteotomía de acortamiento Capital | la osteotomía de acortamiento capital incluye acortamiento del hueso metacarpiano. |
| nivelación de articulaciones |
Esta es una de las técnicas más utilizadas, reduce la carga sobre el lunado., Se puede subdividir en dos categorías:
se realiza una incisión en el lado palmar de la muñeca a la altura del cúbito. Se colocan alfileres en ambos lados de la corticotomía, si el alargamiento fue de hasta 2 mm. Si el alargamiento supera los 2 mm, se colocarán alfileres adicionales para evitar la rotación.
se realizan dos incisiones transversales paralelas para eliminar un segmento del radio con el fin de obtener el mismo nivel de las superficies del cúbito y el radio., Una placa de compresión dinámica de cinco o seis orificios se encarga de la fijación del hueso. Varios estudios sugieren que los resultados del acortamiento radial son mejores que el alargamiento cubital. |
| fusión Intercarpiana | los diferentes propósitos de la fusión intercarpiana son mantener la altura carpiana, mantener el escafoides en su posición adecuada y descargar el lunado. Hay tres tipos de fusión intercarpiana; Capitada-Hamada,Escafo-Trapezial-trapezoidal y escafo-capitada. La fusión Capitate-Hamate es la técnica más utilizada., |
| escisión Lunaral | escisión Lunaral con o sin reemplazo, como escisión lunaral, escisión con reemplazo de tejidos blandos o artroplastia de reemplazo de silicona |
| Carpectomía | los cirujanos harán una incisión longitudinal o transversal dorsal a través del tercer compartimento dorsal. El lunado se extirpa primero porque es el más accesible. El Triquetrum y el escafoides se extirpan si es posible; si no, ambos se eliminarán gradualmente. Una carpectomía en fila proximal se considera un procedimiento de rescate., |
| denervación de muñeca | la intención de esta operación es disminuir el dolor sin pérdida de la función de la mano y conservar la movilidad de la muñeca. Hay diferentes formas de realizar la operación, variando las incisiones y el grado de denervación. Una de las opciones es una incisión dorso-radial proximal a la articulación radio-cubital distal. Se extirpa aproximadamente tres centímetros del nervio interóseo posterior (ubicado junto a la arteria)., |
Las diferentes etapas son tratadas por otra intervención quirúrgica:
| Estadio | Tratamiento |
| I | Revascularización o de capital-osteotomía de acortamiento será ejecutado en ambos tipos de varianza cubital si el tratamiento conservador no es eficaz. |
| II | cuando se determina la varianza cubital negativa, Schuind et al sugieren que el tratamiento quirúrgico para esta etapa incluye la nivelación articular., Esto se implementará inmediatamente cuando haya necrosis completa establecida.
contrariamente a la varianza negativa, la revascularización puede ser una cura para pacientes con varianza positiva o neutra, cuando hay necrosis completa del lunado. También se puede tratar mediante osteotomía de acortamiento de capital. |
| IIIA |
La mejor opción para curar la enfermedad de Kienböck en esta etapa, incluye la articulación de nivelación. Esta solución se realizará con varianza cubital negativa., un paciente con varianza positiva o neutra será tratado mediante acortamiento capitalizado o revascularización en esta etapa. |
| IIIB | anteriormente se utilizaba la fusión intercarpiana para tratar el tercer estadio de la enfermedad de Kienböck, pero debido a la pérdida de movimiento que conlleva este tratamiento, se recomienda alargamiento capitalizado después de la escisión del lunado. |
| IIIC | la varianza cubital tanto negativa como positiva se puede resolver mediante escisión lunar y artrodesis, o carpectomía de fila proximal., |
| IV | las soluciones adecuadas para la última etapa son la carpectomía de fila proximal, la denervación de la muñeca, la artrodesis o la fusión total de la muñeca. Ocasionalmente esta última etapa puede estar asociada con el síndrome del túnel carpiano, que puede ser manejado por descompresión. |
manejo de la fisioterapia
La fisioterapia no es un tratamiento común para esta enfermedad. Algunos estudios investigaron la eficacia de una intervención terapéutica física después de la cirugía., Un estudio combinó una transfusión de médula ósea (médica), una ecografía pulsada de baja intensidad (TP) y una fijación externa (cirugía). Para la mayoría de los pacientes en este estudio, el dolor de muñeca mejoró a un nivel sin dolor, la flexión de la muñeca mejoró y la fuerza de agarre promedio aumentó. Este método se puede utilizar como una alternativa quirúrgica menos invasiva para la enfermedad de Kienböck en comparación con los procedimientos quirúrgicos mencionados anteriormente. Se requiere investigación posterior para confirmar los efectos del tratamiento encontrados por estos autores.,
Otro estudio comparó diferentes terapias después de la cirugía. Un grupo fue tratado de acuerdo con un protocolo de tratamiento consistente en Kinesioterapia, electroterapia, termoterapia, terapia de masaje, actividades terapéuticas y guía domiciliaria. El otro grupo fue tratado por departamentos no especializados en terapia de mano y recibió solo termoterapia y ejercicios sin una guía directa del terapeuta. Después de la terapia, el 90% del grupo uno estaba satisfecho con los resultados del tratamiento y el 66% del segundo grupo., También se evaluaron otras variables como dolor, fuerza muscular, fuerza de pretensión, rango de movimiento articular del antebrazo para los movimientos de pronación y supinación, rango de movimiento articular de la muñeca en los movimientos de abducción y aducción y desempeño de la función manual. El grupo uno obtuvo mejores resultados que el segundo grupo, pero nuevamente, se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos.,
un tercer estudio es un estudio de caso, reportado en un jugador de bádminton profesional de 23 años que tenía movimientos de muñeca limitados y dolorosos y posteriormente fue diagnosticado con la enfermedad de Kienböck. En este estudio de caso, el paciente fue tratado quirúrgicamente. Durante cinco semanas después de la cirugía, se entablilló la muñeca en todo momento y se usaron antiinflamatorios locales y hielo. Durante las siguientes ocho semanas, el estiramiento se incrementó gradualmente. También se realizó un masaje Regular en los músculos extensores y flexores de la muñeca para disminuir el tono, lo que puede afectar la función articular., A los cuatro meses después de la cirugía, la muñeca tenía un rango indoloro de extensión de 0-45° y un rango de flexión de 0-70°. El paciente comenzó su programa regular de entrenamiento con cinta adhesiva en su muñeca como soporte. Este es un estudio de caso, por lo que los hallazgos no pueden extrapolarse a todas las poblaciones de pacientes.
está claro que hay muy pocos estudios sobre el manejo físico de esta afección.