Enucleation (Español)

la Enucleación es el procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de todo el mundo y su contenido intraocular, con la preservación de todos los demás periorbitaria y orbitaria estructuras. La enucleación está en contraste con la evisceración, en la que el contenido ocular se elimina de una esclerótica intacta, y la exenteración, en la que se elimina todo el contenido orbital, incluidos el globo y los tejidos blandos.,

antecedentes

la extirpación quirúrgica del ojo fue reportada por primera vez en los años 1500 como un procedimiento conocido como extirpación. A diferencia de una enucleación, la conjuntiva y los músculos extraoculares no se salvaron. A mediados de la década de 1800, se describió en la literatura una enucleación sin colocación de implantes. Los primeros informes de inserción de implantes después de la enucleación se describieron en 1886 y 1887, con éxito variable en la retención de implantes.,

indicaciones

las siguientes son indicaciones de enucleación:

• malignidad Intraocular o alta sospecha de malignidad intraocular (más comúnmente melanoma uveal y retinoblastoma)
• Trauma
• ojo ciego y doloroso
• oftalmia simpática
• microftalmia

El papel de la enucleación primaria en el trauma agudo sigue siendo controvertido, particularmente cuando el estado mental de un paciente puede ser alterado o no puede dar su consentimiento., Muchos cirujanos abogan por el cierre primario de un globo abierto con la consideración posterior de una enucleación si el ojo permanece sin percepción de luz o está severamente desfigurado. La enucleación de un ojo puede estar asociada con un trauma psicológico significativo, y este enfoque proporciona al paciente considerar sus opciones y los pros y los contras de la enucleación después de que el trauma inicial y cualquier estado mental alterado se haya resuelto y proporciona autonomía para elegir esta operación en el futuro. El riesgo de oftalmia simpática en el ojo no involucrado debe ser considerado y discutido con el paciente., En determinados casos en los que se determina que el ojo no tiene potencial visual, cuando se determina que la reparación o al menos el cierre primario del globo es imposible, y/o las comorbilidades médicas del paciente son significativas, el cirujano puede optar por realizar enucleación primaria.

ventajas

en contraste con la evisceración, la enucleación permite el examen histológico de un globo y un nervio óptico intactos., Esto es particularmente importante en entornos de malignidad intraocular comprobada o sospechada por biopsia, en los que es esencial determinar los márgenes de la malignidad y la invasión del nervio óptico, si la hay.

al comparar la estética de un alveolo enucleado con un alveolo eviscerado, un estudio retrospectivo no mostró diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes con enucleación y evisceración calificados tanto por los pacientes como por los observadores enmascarados.,

la enucleación clásica ha sido pensada para disminuir el riesgo de oftalmia simpática ya que evita la exposición a antígenos uveales que pueden ocurrir durante una evisceración. Sin embargo, estudios más recientes no han reportado casos de oftalmia simpática después de la evisceración.

desventajas

a menudo se observa una reducción en la motilidad del implante en las enucleaciones. En comparación con los pacientes que se sometieron a evisceración, un estudio encontró que los pacientes con enucleación tenían una motilidad del implante más pobre estadísticamente significativa., Sin embargo, no se observaron diferencias en la motilidad de las prótesis entre los pacientes eviscerados y enucleados.

en una encuesta de 2003 de todos los oculistas certificados por la junta en los Estados Unidos, 92% informó preferir la evisceración a la enucleación para un paciente que requirió la extirpación del ojo. El ochenta y dos por ciento de los encuestados creía que la evisceración ofrecía la mejor motilidad ocular y el mejor resultado cosmético general, y el 94 por ciento creía que las complicaciones de enoftalmos y/o surco superior profundo eran más comunes después de las enucleaciones.,

técnica quirúrgica

la enucleación se realiza como procedimiento ambulatorio bajo anestesia general. Se administra un bloqueo retrobulbar de anestésico local con epinefrina para ayudar en la hemostasia y el manejo del dolor postoperatorio. Después de que se realiza un tiempo fuera para confirmar el ojo quirúrgico correcto con todo el equipo de la sala de operaciones, la cara se prepara y se cubre de manera estéril. Una peritomía conjuntival limbal se realiza con tijeras Wescott durante 360 grados. La disección contundente en el plano de la sub-espiga se lleva a cabo en cada uno de los cuadrantes oblicuos., Cada músculo recto se identifica, se aísla con un gancho muscular, se asegura con sutura y se corta en la inserción del globo. Los músculos oblicuos superiores e inferiores se aíslan y se seccionan. Por el contrario, algunos cirujanos prefieren asegurar los músculos con sutura después de que se ha extirpado el ojo.,

Figura 1: (a) Identificación, enganche y sutura de un músculo recto, (B) Corte de un músculo recto, (c) Aislamiento y transección de un músculo oblicuo

una vez que se determina que el globo gira libremente, el nervio óptico se identifica, rasguea y corta con tijeras de enucleación o un alambre de enucleación. Algunos cirujanos prefieren primero pinzar el nervio óptico con un hemostato curvado antes de la transección para fomentar la hemostasia., Se debe intentar cortar un segmento largo del nervio óptico, particularmente en situaciones de malignidad intraocular donde el examen histológico del nervio óptico es crucial. La hemostasia adicional se logra entonces con presión directa en el espacio intraconal y cauterización del nervio óptico si es necesario.

Figura 2: Identificación, rasgueo, y la ruptura del nervio óptico y de la inserción del implante.,

a continuación, se coloca un implante en el espacio intraconal para reemplazar el volumen perdido por el globo enucleado, lograr la simetría estética con la cavidad compañera y permitir la motilidad de la prótesis. Para determinar el diámetro apropiado del implante, se ha demostrado que el uso de la fórmula longitud axial-2 mm proporciona un reemplazo adecuado del volumen perdido y minimiza la deformidad del surco superior y enoftalmos.

Figura 3: Tamaño del implante.,

Figura 4: Dimensionamiento de la ajustador.

en ciertas circunstancias, incluyendo una infección grave, un cirujano puede optar por no colocar un implante en el momento de la enucleación y elegir colocar un implante en una segunda cirugía. Luego se realiza un cierre de dos capas con suturas absorbibles, primero de la cápsula de Tenon y luego de la conjuntiva., Se aplica un ungüento antibiótico, se coloca un conformador de plástico transparente sobre la conjuntiva cerrada y se coloca un parche de presión sobre la cavidad. Se puede colocar una tarsorrafia temporal.

implantes

Hay varios tipos de implantes que pueden ser utilizados en una enucleación. Los implantes se hacen en distintos tamaños, y la selección intraoperatoria del implante de tamaño adecuado se determina por el tamaño de la órbita del paciente y el tamaño del implante necesario para lograr la simetría con el ojo Compañero. Los implantes pueden ser porosos o no porosos., Los implantes porosos permiten el anclaje de los músculos extraoculares con proliferación de tejidos fibrovasculares en el propio implante. Estos incluyen hidroxiapatita, polietileno poroso y proplast.

Figura 5: (a) Identificación de los cuatro músculos rectos, (b) envoltura de la esclerótica del donante alrededor de un implante, (c) sutura de los músculos extraoculares al implante envuelto en esclerótica, (d) cierre de la conjuntiva

los implantes de hidroxiapatita se introdujeron por primera vez en 1989., Debido a su superficie áspera, se envuelven típicamente con el material tal como esclerótica del donante, dermis acelular, o pericardio. Los materiales de envoltura adicionales incluyen injertos de tejido autólogo, como fascia temporal o fascia lata y mallas sintéticas. Los músculos extraoculares pueden ser suturados al material de envoltura para mejorar la motilidad del implante. Los implantes de polietileno poroso se desarrollaron más tarde como una alternativa a la hidroxiapatita. Tienen una superficie más lisa y no requieren envoltura., Otras ventajas del polietileno poroso sobre los implantes de hidroxiapatita incluyen un costo más barato y la capacidad de suturar los músculos extraoculares directamente al implante.

Figura 6: Vinculado el implante y la prótesis.

Los implantes pueden estar pegados, en el que se perfora un orificio en el implante donde se puede colocar una clavija que se adhiere a la prótesis. El Pegging se realiza típicamente seis a doce meses después de la operación y permite el aumento de la motilidad de la prótesis., En comparación con los implantes porosos no pegados, los implantes orbitales pegados se encontraron en un estudio para producir una mejora estadísticamente significativa en la motilidad horizontal pero no vertical. Se encontró que los implantes pegados retenían el 87% de la motilidad del ojo Compañero, mientras que los implantes no pegados retenían solo el 50% de la motilidad del ojo Compañero.

en una serie de 802 pacientes que se sometieron a evisceración, enucleación o colocación de un implante secundario donde se utilizó un implante de hidroxiapatita, 156 de 353 (44%) de los pacientes con implantes pegados tuvieron una complicación., La complicación más común en esta serie fue la extrusión de clavijas en el 20% de los casos, que se demostró que ocurre con menos frecuencia con clavijas de titanio en comparación con otros tipos de clavijas. En otra serie retrospectiva de pacientes con implantes de hidroxiapatita pegada, se observaron complicaciones en el 38% (62/165) de los pacientes. Las complicaciones de la vinculación incluyeron alta (la más común), granulomas piogénicos, pérdida de la vinculación, mala transferencia del movimiento y clic audible. Dos pacientes (3%) tenían infección por implante que requirió la extracción del implante., Debido a estas complicaciones, vinculación ha caído en desgracia y ahora se utiliza con menos frecuencia.

Los implantes no porosos no permiten la proliferación de tejidos en el implante. Por lo tanto, pueden tener una motilidad disminuida y un mayor riesgo de migración del implante, sin embargo, varios estudios indican que no hay problemas con la migración del implante con la técnica adecuada. Los tipos de implantes no porosos incluyen vidrio, silicona, acrílico y polimetilmetacrilato (PMMA). Los músculos rectos todavía pueden ser suturados sobre el implante para impartir motilidad al implante y la prótesis, o sutura a un material envuelto.,

en una encuesta publicada en 2004 entre miembros activos de la American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ASOPRS) sobre tendencias y preferencias de manejo en enucleaciones y evisceraciones primarias, el implante más popular y comúnmente utilizado fue el polietileno poroso en el 43% de los casos, seguido de la hidroxiapatita (27%) y los implantes no porosos (20%). La justificación más comúnmente citada para la elección del implante fue el resultado. Se utilizaron Pegs en solo el 8% de los casos., La mayoría de los implantes no estaban envueltos, pero, de los que sí lo estaban, la esclerótica del donante fue el material de envoltura más comúnmente utilizado.

manejo postoperatorio

Los pacientes suelen ser parcheados durante un breve período postoperatorio y se les indica que regresen a la clínica una semana después del procedimiento. Se recetan analgésicos y antieméticos. Algunos cirujanos también optan por recetar antibióticos profilácticos, aunque no hay evidencia de que los antibióticos reduzcan el riesgo de infección del implante.,

una vez que el cierre de la conjuntiva ha sanado, generalmente alrededor de 4-8 semanas después de la operación, los pacientes son remitidos a un ocularista para la colocación de una prótesis ocular. Los pacientes requerirán un seguimiento regular con un cirujano oculoplástico y un ocularista para mantener la salud de su cavidad.

complicaciones

Las complicaciones de una enucleación incluyen las siguientes:

intraoperatorio:

Figura 7: exposición de implantes de PMMA, polietileno poroso e hidroxiapatita (de izquierda a derecha a la derecha).,tive:

• Infección
• hemorragia
• dehiscencia de la herida
• extrusión del conformador
• contracción de los fornices
• exposición del implante
• extrusión del implante
• migración del implante
• Ptosis
• ectropión
• entropión
• li> surco superior hueco o profundo
• prótesis mal ajustada
• enoftalmos
• contractura de alveolos
• celulitis Orbital

agradecimientos

gracias a Oculoplastics Associates of Texas, Dallas, Tx por proporcionar imágenes del artículo.,

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