¿Es justificable el reclamo de costos en Jehová'los pacientes quirúrgicos testigos después de la atención médica que no es parte del sistema de Salud Pública? /Cirugía Española

Introducción

Los Testigos de Jehová son miembros de una denominación cristiana que sigue una doctrina fuertemente ligada a una traducción específica de la Biblia y rechaza las transfusiones de sangre.,

Este repudio se basa en varias referencias bíblicas:

• •

  Hechos 15: 28-29 – » abstente de lo sacrificado a ídolos, de sangre, de ahogado, y de inmoralidad sexual. Si os mantenéis alejados de esto, lo haréis bien. ¡Buena salud para ti!»

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  hechos 21: 25 – » en cuanto a los creyentes de entre las Naciones, hemos enviado, dando nuestra decisión de que se guarden de lo sacrificado a los ídolos, así como de la sangre y lo estrangulado y de fornicación.,»1,2

• •

  Levítico 17: 11-12 – «el alma de la carne está en la sangre, y yo mismo la he puesto sobre el altar para ustedes para hacer expiación por sus almas, porque es la sangre la que hace expiación por el alma. Es por eso que he dicho a los hijos de Israel: «ninguna de sus almas debe comer sangre y ningún residente extranjero que está residiendo como extranjero en medio de ustedes debe comer sangre.»3

Los Testigos de Jehová consideran que estos versículos bíblicos los excluyen de aceptar transfusiones de sangre, concentración de glóbulos rojos y plasma, y la administración de plaquetas., La creencia de que la sangre debe ser desechada una vez que ha sido extraída del organismo también les impide aceptar auto-transfusiones de sangre que han sido almacenadas previamente. Por último, los Testigos de Jehová no creen que la Biblia haga alusiones o referencias directas a los trasplantes de órganos, por lo tanto los testigos deben decidir por sí mismos si reciben o no trasplantes de tejidos sólidos.,4-6

en nuestras actividades como médicos y cirujanos, surgen con frecuencia situaciones de conflicto entre dos valores jurídicos fundamentales: el derecho a la vida y el derecho a la libre elección, amparados por los artículos 15 y 16 de la Constitución Española.

el Artículo 15 de la Constitución española establece que «toda persona tiene derecho a la vida y a la integridad física y moral».7

Art., 16 de la Constitución establece que «se garantiza la libertad de ideología, religión y Culto de las personas y las comunidades, sin más restricción a su expresión que la necesaria para mantener el orden público protegido por la ley.»8

en el contexto de esta situación, ha habido decretos y decisiones judiciales contradictorios con respecto a dar prioridad a la vida de los pacientes, y consecuentemente a la lex artis de los profesionales médicos, sobre la libertad de los pacientes testigos de Jehová, y viceversa., Por tanto, es necesario alcanzar un verdadero equilibrio ético, jurídico y religioso al contemplar de manera coherente este problema creciente, sobre todo dada la disparidad de criterios.

la demanda de los Testigos de Jehová de una opción quirúrgica, a pesar de que podría conllevar un riesgo de muerte, ha llevado a la creación e implementación de «unidades de cirugía sin sangre», que implican minimizar la necesidad de utilizar sangre y/o hemoderivados., La creciente demanda, aunque no la oferta, de este tipo de centros en el sistema público de Salud ha llevado a los hospitales privados que ofrecen tratamiento quirúrgico sin necesidad de transfusiones de sangre a recibir una peregrinación continua de pacientes testigos de Jehová para su tratamiento.

el conflicto aparece cuando el paciente, que está cubierto por el sistema público de salud y ha sido informado de la posibilidad de transfusión de sangre, si es necesario, durante el tratamiento médico-quirúrgico adecuado, rechaza la falta de garantía de no recibir una transfusión, y solicita ser dado de alta., El paciente luego va a un hospital privado que ofrece cirugía sin sangre y luego demanda al Sistema Nacional de salud por los gastos incurridos.

así, en nuestro estudio pretendemos:

• analizar en detalle las reclamaciones legales de reembolso presentadas por pacientes testigos de Jehová que han recibido servicios médicos fuera del sistema de salud pública.

• Identificar los gastos causados por el uso de servicios médicos fuera del sistema de salud pública.

• un.,

  comparar los costes incurridos y solicitados con los costes de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) en un modelo hipotético de asistencia sanitaria similar prestada en el Hospital General de Ciudad Real, España.

• B.

  comparar los costos incurridos y solicitados con los costos GRD en un modelo de salud hipotético similar que incluye la misma duración de la estancia hospitalaria.,

material y métodos

para el análisis jurídico, se realizó un estudio retrospectivo de las sentencias y sentencias dictadas por los Tribunales Superiores de Justicia, el Tribunal Supremo y el Tribunal Constitucional españoles que figuran en la base de datos del Centro de documentación Judicial (Cendoj) del Consejo General del Poder Judicial, en relación con toda la información judicial relacionada con el reembolso de los gastos derivados de la utilización de servicios médicos fuera del sistema sanitario público. Asimismo, accedimos a la base de datos de Editorial Aranzadi, S.A.,

a partir de las frases encontradas, se realizó un análisis descriptivo de la estancia hospitalaria y los costos solicitados para su reembolso en cada uno de los casos. Se recopilaron datos sobre la enfermedad asociada, el tratamiento, los hospitales privados, las sentencias de los diferentes tribunales, los fundamentos jurídicos y las sentencias judiciales.

para el análisis de costes, se utilizó la información clínica obtenida de la sentencia para su procesamiento en GRD en el Hospital General de Ciudad Real, lo que nos permitió determinar el gasto por GRD (3mhealth Information Systems work station desarrollado para el uso de GRD).,

la enfermedad asociada fue identificada a partir de las sentencias judiciales y convertida a la GRD correspondiente en el Hospital General de Ciudad Real. Identificamos la estancia hospitalaria media por GRD así como el coste por estancia para cada GRD (datos de 2008) (Tabla 1).

se calcularon los costes totales e individuales de los procesos solicitados en las sentencias judiciales para su comparación global e individual con los costes normales por proceso (GRD) del Hospital General de Ciudad Real en 2008.,

igualmente, hicimos otra comparación idéntica, pero en este caso utilizando la duración de la estancia hospitalaria reportada en la documentación judicial. Para determinar el costo por proceso / GRD que se incurriría en el hospital en este modelo hipotético, multiplicamos el costo de hospitalización por GRD por día por la duración de la estancia hospitalaria descrita en las sentencias judiciales (hospitalización hipotética).

Resultadosanálisis legal (Tabla 1)Caso 1

patología: fractura de cabeza femoral izquierda; GRD: 236; hospitalización: 14 días; Coste: 3548.,99 €

Tribunal: Tribunal Supremo, Sala de Derecho Social, Madrid (1993); sentencia: desestimada

causas jurídicas relacionadas con la denegación injustificada de tratamiento: «no se concede a los beneficiarios el derecho a optar por servicios médicos privados; la prestación de Asistencia médica privada es de carácter excepcional y debe ser justificada por los beneficiarios ante el Tribunal.»; «The La Administración Pública no reembolsará los gastos derivados de la utilización de servicios médicos fuera de su ámbito de responsabilidad.,

con respecto a la libertad religiosa: «llegamos a la conclusión de que todas y cada una de las consecuencias (incluidas las financieras) que se basan en la observancia de los preceptos religiosos en cuestión deben ser responsabilidad de todo aquel que siga dichos preceptos.»

caso 2

patología: fractura de cabeza femoral derecha; GRD: 236; costo: 5694.,68 €

Tribunal: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, Bilbao (2001); sentencia: sobreseimiento

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «la posibilidad de reembolso de gastos solo existe en los siguientes casos: (a) la atención médica prestada fue de urgencia; (b) la atención necesaria para ser inmediata; (c) la atención fue vital.»

con respecto a la libertad religiosa: «la existencia de creencias religiosas que no permiten que un paciente sea tratado según lo prescrito por el sistema de salud de la Seguridad Social no justifica el uso de servicios médicos privados.,»

caso 3

patología: osteoartritis de la cadera derecha; GRD: 244; hospitalización: 5 días; Coste: 6650,08€

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Cámara de Derecho Social, La Coruña (1997); sentencia: caso desestimado

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «la Administración Pública no reembolsará los gastos ocasionados por la utilización de servicios distintos de los que correspondían al beneficiario.,

con respecto a la libertad religiosa: «el Estado debe respetar la libertad religiosa, pero no es responsable de financiar aquellos aspectos de la libertad religiosa que no merecen protección ni deben promoverse desde un punto de vista general.»

caso 4

patología: hemorragia del tracto digestivo superior; GRD: 174; hospitalización: 13 días; Costo: 8255,80€.,

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, Bilbao (2002); sentencia: sobreseimiento

causal de denegación injustificada de tratamiento: «las entidades encargadas de prestar servicios médicos no pagarán los gastos en que se incurra cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados.»; «risk riesgo potencialmente mortal, o pérdida de órganos o extremidades que son fundamentales para la vida diaria normal.»

caso 5

patología: hemorragia del tracto digestivo superior (úlcera duodenal); GRD: 176; hospitalización: 21 días; Costo: 4360.,29 €

Tribunal: Tribunal Supremo, Sala de Derecho Social, Madrid (1994); Tribunal Constitucional (1996); sentencia: desestimada y denegada

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «the El beneficiario puede optar entre la medicina pública y la privada e incluso rechazar el tratamiento prescrito por los médicos, pero la Administración Pública no pagará los gastos.,»

caso 6

patología: adenocarcinoma de próstata; GRD: 307; coste: 4107€

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Cámara de Derecho Social, La Coruña (2005); sentencia: caso desestimado

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «de acuerdo con la normativa vigente, en el caso de que los beneficiarios de la Seguridad Social utilicen servicios médicos distintos de los que se les hayan asignado, las entidades encargadas de prestar servicios sanitarios no pagarán los gastos en que puedan incurrir.,»

caso 7

patología: hiperplasia prostática; GRD: 349; hospitalización: 6 días; costes: 6800€

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, Oviedo (2003); sentencia: caso desestimado

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «la Administración Pública no pagará los gastos que pueda ocasionar la utilización de servicios distintos de los que correspondan al beneficiario.»

caso 8

patología: fibroma uterino; GRD: 359; costo: 2664.,04 €

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, Valencia (1997); sentencia: sobreseimiento

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de Tratamiento: «no no hay derecho a reembolso por negarse voluntariamente a recibir medicina pública en un centro médico privado.,»

con respecto a la libertad religiosa: «according según la Corte Suprema, el derecho a la vida prevalece sobre la libertad religiosa, y esto no justifica la demanda de no aceptar transfusiones de sangre; por lo tanto, este motivo no es legítimo para el abandono de la medicina pública con derecho a reembolso.»

caso 9

patología: fibroma uterino; GRD: 359; hospitalización: 6 días; Costo: 2662.,48 €

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, Madrid (1998); sentencia: sobreseimiento

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «given dada la posibilidad de ser tratado en la Fundación Jiménez Díaz sin transfusión de sangre con el uso de transfusión de sangre en cualquiera de los hospitales de la Seguridad Social.»

caso 10

patología: comunicación interauricular; GRD: 135; coste: 7512,65€.,

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, Zaragoza (2000); sentencia: sobreseimiento

causas relacionadas con la denegación injustificada de tratamiento: «la Administración Pública no reembolsará el gasto que pueda causarse por la utilización de servicios distintos de los que correspondan al beneficiario.

con respecto a la libertad religiosa: «el Estado debe respetar la libertad religiosa, pero no es responsable de financiar aquellos aspectos de la libertad religiosa que no merecen protección ni deben promoverse desde un punto de vista general.,»

caso 11

patología: insuficiencia valvular; GRD: 135; hospitalización: 2 días; Coste: 28 604,17€

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, Madrid (1998); sentencia: caso desestimado

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «en sus actividades, la administración de la Seguridad Social debe seguir normas preestablecidas sobre el alcance de sus acciones de protección para garantizar tanto la eficacia como la igualdad en como la estabilidad necesaria del sistema.,

con respecto a la libertad religiosa: «el Estado debe respetar la libertad religiosa, pero no es responsable de financiar aquellos aspectos de la libertad religiosa que no merecen protección ni deben promoverse desde un punto de vista general.»

caso 12

patología: tumor de gloma carotídeo; GRD: 145; hospitalización: 5 días; Costo: 3231.,69 €

Tribunal: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, Las Palmas (2004); Tribunal Supremo, Sala de Derecho Social, Madrid (2005); sentencia: desestimación y desestimación de recursos por parte de la Administración Sanitaria De Canarias

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «el juez considera que ha habido negativa a prestar asistencia sanitaria ya que el recurrente disponía de técnicas quirúrgicas que no requerían transfusión de sangre pero no las realizaba, lo que convierte esta situación en una clara negativa a prestar asistencia médica.,»

caso 13

patología: poliposis familiar del colon, carcinoma rectal; GRD: 149; coste: 24 491,42€.

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, Valencia (2009); sentencia: sobreseimiento

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «las entidades encargadas de prestar servicios médicos no pagarán los gastos en que se incurra cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados.»

caso 14

patología: cáncer de colon, metástasis hepáticas; GRD: 172; hospitalización: 14 días; Costo: 350 000,00€.,

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de lo Contencioso Administrativo, Madrid (2009); sentencia: sobreseimiento

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada del tratamiento y la libertad religiosa: «refused se negó a recibir el tratamiento ofrecido debido a creencias religiosas, por lo tanto no se observa ninguna infracción de la Lex Artis por parte de los servicios sanitarios de los centros mencionados, que habían puesto a su disposición todas las medidas necesarias, y la intervención no se realizó debido a la negativa del paciente.,»

caso 15

patología: fractura de cabeza femoral; GRD: 236; hospitalización: 4 días; Coste: 5779,82€

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, Barcelona (2007); Tribunal Supremo, Madrid (2009); sentencia: sobreseimiento

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «obtaining la obtención de asistencia sanitaria con las técnicas más avanzadas no puede constituir razonablemente el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y por su proyección de cobertura con vocación universal.,»

con respecto a la libertad religiosa: «obtaining la obtención de asistencia sanitaria con las técnicas más avanzadas no puede constituir razonablemente el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y por su proyección de cobertura con vocación universal.»

caso 16

patología: carcinoma rectal; GRD: 149; costo: 6872.,51 €

Tribunal: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, Madrid (2008); sentencia: caso desestimado

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «obtaining la obtención de asistencia sanitaria con las técnicas más avanzadas no puede constituir razonablemente el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y por su proyección de cobertura con vocación universal.,»

con respecto a la libertad religiosa: «obtaining la obtención de asistencia sanitaria con las técnicas más avanzadas no puede constituir razonablemente el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y por su proyección de cobertura con vocación universal.»

caso 17

patología: carcinoma endometrial; GRD: 367; hospitalización: 4 días; Costo: 4202.,96 €

Juzgado: Tribunales Superiores de Justicia, Sala de Derecho Social, La Coruña (2008); sentencia: caso desestimado

fundamentos jurídicos relacionados con la denegación injustificada de tratamiento: «obtaining la obtención de asistencia sanitaria con las técnicas más avanzadas no puede constituir razonablemente el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y por su proyección de cobertura con vocación universal.,»

Análisis Económico

en cuanto a la comparación de los gastos incurridos y solicitados frente a los costes definidos por GRD para los diagnósticos descritos en un modelo hipotético de servicios sanitarios similares en el Hospital General de Ciudad Real, el coste total solicitado de reembolso fue de 475 438,58€.

El coste hipotético para el tratamiento de pacientes con DRG similar en nuestro hospital en el año 2008 habría sido de 44 436,92€. La diferencia es 431 001.,66€, y sería difícil justificar que el sistema público de salud financie esta cantidad, especialmente después de observar los fundamentos legales especificados en las sentencias mencionadas.

en cuanto a la comparación de los gastos incurridos y solicitados frente a los costes, definidos por GRD, en un hipotético modelo asistencial similar en el Hospital General de Ciudad Real, que implique la misma hospitalización, el coste total sería de 26 691,80€., Si eliminamos aquellos casos para los que los períodos de hospitalización no estaban definidos en las sentencias, el costo total solicitado para el reembolso sería de 424 096,28€. La diferencia es de 397 404,48€, un reembolso que sería altamente injustificable una vez vistos Los fundamentos jurídicos especificados en las sentencias descritas (Tabla 2).

en todos los casos, y en cada uno de los modelos hipotéticos analizados, los costos solicitados para el reembolso son superiores al gasto que costarían servicios médicos similares dentro del marco del sistema público de salud.

discusión

El Reembolso de los gastos incurridos por el tratamiento en centros hospitalarios privados que no se adhieren al sistema sanitario español ha sido siempre una controversia difícil de resolver., Por un lado, la determinación del nivel de atención prestada por la administración de la Seguridad Social con respecto a los parámetros de eficacia y costos. Por otro lado están los beneficiarios de los Testigos de Jehová, que sienten que tienen derecho a elegir el tipo de Asistencia médica y a exigir igualdad de condiciones a cambio.,

el artículo 18 del Decreto 2766/1967 presenta varias normas para el reembolso de los gastos médicos del sistema de la seguridad social:

«la administración de la Seguridad Social no se hace responsable de los gastos derivados de los servicios médicos prestados por centros de salud no afiliados al sistema de la Seguridad Social cuando estos servicios han sido utilizados por su propia elección.,»

también estableció excepciones a esta regla: si el beneficiario recurre a servicios externos debido a una negativa injustificada a proporcionar atención médica; o, si los servicios no afiliados se utilizan debido a una situación de emergencia, que pone en peligro la vida.

El Real Decreto 63/1995, derogado por el RD 1030/2006, modifica este Reglamento, con la desaparición de la referencia al reembolso por denegación injustificada de asistencia sanitaria., Sin embargo, esta situación es confusa ya que existen diferentes líneas de interpretación: (a) el reembolso por negativa injustificada desapareció del Decreto sin ninguna sustitución; (B) la subsistencia sin un marco legal claro; (c) la negativa injustificada subsiste a través de la responsabilidad pecuniaria de la administración ante la orden Contencioso-Administrativa.9,10

los fundamentos jurídicos alegados por los Testigos de Jehová en esta situación se especifican en el recurso de protección ante el Tribunal Constitucional, No., 3164/199911:

» derecho Fundamental a la igualdad garantizado por la Constitución: el artículo 14 de la Constitución española reconoce el derecho a no sufrir discriminación, que se produce cuando se recurre a servicios médicos privados porque los médicos de la Seguridad Social no garantizan un tratamiento, de acuerdo con ciertas creencias religiosas, que excluya la transfusión de sangre durante las intervenciones quirúrgicas requeridas.»

Además, la negativa a reembolsar los gastos médicos incurridos y solicitados se considera una penalización de estas creencias religiosas.,

el argumento es que existe violación de derechos básicos, como la igualdad y la libertad religiosa. Los fundamentos jurídicos relativos al reembolso de los gastos se expresan en sentencias del Tribunal Supremo y del Tribunal Constitucional de España. Se considera que la libertad religiosa, reconocida como un derecho fundamental en el artículo 16.1 de la Constitución Española y regulada por la Ley Orgánica 7/1980, de 5 de julio, protege la decisión del beneficiario de la Seguridad Social de no aceptar el tratamiento médico-quirúrgico indicado, y cualquier coacción vulneraría este derecho.,12

Sin embargo:

el Estado debe respetar la libertad religiosa, pero no es responsable de financiar aquellos aspectos de la libertad religiosa que no merecen protección o que no deben promoverse desde un punto de vista general.

las consecuencias, incluso financieras, derivadas de la observación de los preceptos religiosos deben ser responsabilidad de aquellos que eligen observarlos.,

la administración pública de salud está obligada a prestar servicios de salud sin imponer criterios diferentes a los de los médicos responsables del caso, lo que afectaría la ética profesional.

la administración de la seguridad social está obligada a prestar servicios médicos sin adquirir, ensamblar o aplicar medios técnicos que no sean requeridos por la cobertura estándar, lo que sería contrario a las exigencias de rentabilidad e igualdad.,

estas conclusiones relativas al reembolso de gastos por denegación de asistencia sanitaria, emergencia con riesgo de muerte, igualdad y libertad religiosa son los fundamentos jurídicos utilizados en las sentencias presentadas.13-31

la falta de diálogo entre médicos y pacientes, y la implementación continua de la medicina defensiva que exime a los médicos de demandas legales ante un juez, están llevando a que los Testigos de Jehová sean tratados cada vez menos en el sistema de salud pública., Los centros de cirugía sin sangre se han convertido en una atracción para ellos, así como una fuente de reclamaciones contra la administración pública para el reembolso de los gastos incurridos.

el establecimiento de planes de acción evitaría dudas y conflictos éticos, así como el desarrollo de la medicina defensiva y retrasos en el tratamiento de estos pacientes.32

sólo ha habido un caso en que se reembolsaron los gastos., Esto ocurrió cuando al paciente no se le ofreció un tratamiento que pudiera haber sido proporcionado dentro del sistema público de salud: «el juez considera que ha habido negativa a brindar atención médica ya que el recurrente tenía técnicas quirúrgicas disponibles que no requerían transfusión de sangre y no las realizaba, lo que hace que esta situación sea una clara negativa a brindar atención médica.,»

las diferencias en los costes reclamados para el reembolso de gastos por los Testigos de Jehová en comparación con un modelo hipotético que incluía pacientes similares con GRD similar tratados en el Hospital General de Ciudad Real en 2008, que fue de 431 001,66€, y la diferencia cuando se compara con este modelo y la misma duración de la estancia hospitalaria, que fue de 397 404,48€, puede considerarse excesiva a la luz de los argumentos legales apoyados., Un acercamiento futuro entre la Administración y los Testigos de Jehová podría resultar en un modelo similar al que tenemos, que al menos permitiría algún tipo de reembolso, no de todo el gasto, sino al menos de los costos equivalentes al tratamiento hipotético bajo la tutela del sistema público de salud. De antemano, sin embargo, debe haber una mejora, normalización y homogeneización de los sistemas de información médica para determinar el costo exacto de cada tratamiento.,

el uso de nuestro hipotético modelo de financiamiento GRD es complejo e implica una gran variedad de tarifas por actividad. Por el momento, la falta de homogeneización de los sistemas de información sanitaria para su procesamiento en GRD requiere el uso de un modelo matemático para el reembolso de los gastos de cada hospital, dificultando cualquier posible universalidad.

Conflicto de Intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.

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