Exploring the Psychosis-Depression Interface: Clinical Implications
Los pacientes a menudo presentan síntomas depresivos y psicóticos, lo que puede complicar el diagnóstico y el tratamiento. Si bien hay diferencias obvias entre los sentimientos de depresión y los síntomas neurovegetativos asociados, y las alucinaciones y delirios de la psicosis, hay evidencia acumulada de causas compartidas. También hay una superposición cada vez mayor en los medicamentos utilizados para tratar estos síntomas.,
Este artículo revisa la distinción entre dominios de síntomas depresivos y psicóticos, el conocimiento actual sobre la etiología y neurobiología de la depresión y la psicosis, y cómo este conocimiento puede informar el tratamiento de pacientes con características de ambos.
antecedentes
la comorbilidad entre el estado de ánimo y los síntomas psicóticos se conoce desde al menos el siglo II, cuando Galeno observó que los pacientes con depresión también podrían tener creencias delirantes.1 Sin embargo, ha habido un debate continuo en Psiquiatría sobre la clasificación diagnóstica de los trastornos psicóticos y del Estado de ánimo.,2 Durante el siglo XIX, Emil Kraepelin y otros favorecieron una categoría separada para la esquizofrenia y los trastornos psicóticos con un componente del Estado de ánimo, como el trastorno bipolar.3 este enfoque se ha mantenido en gran medida en el DSM-5. Como resultado, los síntomas depresivos y psicóticos generalmente se consideran entidades separadas con diferentes causas.
diagnóstico diferencial
clínicamente, el diagnóstico diferencial se basa principalmente en el momento, la progresión y la superposición de los síntomas psicóticos versus depresivos., Los pacientes con trastorno esquizoafectivo tienen síntomas psicóticos que persisten con y sin síntomas de trastorno del Estado de ánimo. En la depresión con características psicóticas, los pacientes generalmente tienen antecedentes de episodios depresivos previos, y el episodio actual comienza con depresión clásica que empeora con el tiempo, momento en el que surgen síntomas psicóticos. Por el contrario, los pacientes con enfermedades psicóticas primarias como la esquizofrenia pueden deprimirse cuando se dan cuenta del mal pronóstico, la pérdida de la función y la dependencia de los cuidadores, al igual que con cualquier enfermedad médica crónica., Una depresión reactiva de este tipo en la esquizofrenia es más probable cuando un episodio psicótico se ha resuelto y el paciente tiene una idea de su condición.
Los pacientes que inicialmente presentan depresión clásica pueden desarrollar síntomas psicóticos, típicamente cuando la depresión es grave. Estos síntomas psicóticos son a menudo una extensión extrema de sus pensamientos negativos y estado de ánimo bajo, pero a veces puede haber delirios y alucinaciones más extraños que parecen desconectados con su estado de ánimo., Los delirios congruentes con el estado de ánimo común incluyen perspectivas irrealistas sin esperanza sobre factores estresantes concretos, como el divorcio, la pérdida del trabajo o la muerte de un ser querido. Los pacientes pueden sentir como si nunca fueran capaces de atraer a otra pareja, encontrar otro trabajo o superar el dolor. Otros pacientes desarrollan delirios somáticos o alucinaciones de que hay un mal olor que emana de su cuerpo debido a una enfermedad terminal o que hay algún otro problema médico grave que permanece sin diagnosticar., Los pacientes también pueden experimentar miedos irracionales o paranoia persecutoria, hasta el punto de que sienten la necesidad de armarse o tomar medidas para evitar ser seguidos.
los síntomas psicóticos en la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios como el trastorno delirante pueden ser subjetivamente diferentes de los de la depresión psicótica. La descripción clásica de los delirios en la esquizofrenia por Schneider4 captura los temas del control externo a través del control del pensamiento, la inserción y el retiro., Las manifestaciones modernas de estos mismos temas pueden incluir delirios sobre microchips implantados en los dientes o el cráneo que son utilizados por el gobierno o los científicos para controlar al paciente. Los pacientes también pueden tener temores ilusorios sobre los dispositivos electrónicos de seguimiento en su automóvil o casa y pueden sentir que sus movimientos corporales también están siendo controlados por un agente externo. Las alucinaciones auditivas en la esquizofrenia son casi siempre de voces humanas que recapitulan las creencias delirantes, a menudo haciendo comentarios sobre el paciente que indican una vigilancia constante.,5
el diagnóstico de la causa de los síntomas depresivos en la esquizofrenia se complica por varios factores. La primera es que la depresión puede imitar los síntomas negativos de la esquizofrenia: anhedonia, baja motivación, retraimiento social y afecto plano. Además, los medicamentos antipsicóticos, a través del bloqueo de los receptores de dopamina D2, inhiben fuertemente la señalización de dopamina al núcleo accumbens, una de las principales estructuras en la vía de recompensa., Los medicamentos antipsicóticos pueden por lo tanto socavar la motivación y reducir las respuestas a estímulos gratificantes y generar comportamientos que son clínicamente indistinguibles de un trastorno depresivo primario.
decisiones de tratamiento
la cuestión de qué causa los síntomas depresivos y psicóticos es clínicamente relevante para la elección del tratamiento. La causa de los síntomas generalmente no es un criterio diagnóstico en el DSM, y este enfoque ha oscurecido inadvertidamente el pensamiento sobre la etiología de la enfermedad psiquiátrica., La visión tradicional es que hay diferentes causas para los síntomas psicóticos y depresivos, lo que es consistente con la idea de que existen en los extremos opuestos de un espectro. En este modelo de espectro, la depresión o el trastorno bipolar con características psicóticas podría ser visto como estar en el medio, donde los 2 dominios sintomáticos se superponen. Por lo tanto, los pacientes con síntomas psicóticos y depresivos tienen la desafortunada co-ocurrencia de 2 procesos diferentes de la enfermedad, y por lo tanto debe haber tratamientos individuales dirigidos a cada grupo de síntomas.,
una visión alternativa es que la psicosis es una manifestación de una forma más grave de enfermedad, con depresión en el extremo más leve de un espectro de gravedad en lugar de etiología. En este segundo marco, se comparten las causas de los síntomas depresivos y psicóticos, y la presentación clínica depende de la gravedad de la enfermedad en un paciente determinado. La depresión posparto y la psicosis son un buen ejemplo de este paradigma, ya que el origen o al menos el desencadenante de los síntomas psiquiátricos está claramente relacionado con el parto y los cambios concomitantes en el medio hormonal., Por lo tanto, los tratamientos para ambos grupos de síntomas deben ser similares, diferenciándose solo en un tratamiento más agresivo cuando la psicosis está presente.
manifestaciones clínicas
aunque las manifestaciones clínicas de depresión y psicosis parecen bastante diferentes, hay evidencia de superposición sustancial en la etiología. La heredabilidad de la esquizofrenia se estima entre el 70% y el 80%, por lo que es uno de los trastornos psiquiátricos más influenciados genéticamente, y de hecho de cualquier tipo de enfermedad., La contribución relativa de los factores genéticos a la depresión es bastante baja en comparación con la esquizofrenia, con heredabilidad en el rango del 30%.6 a pesar de las grandes diferencias en la heredabilidad, hay una considerable superposición en la susceptibilidad genética para los trastornos mentales mayores, incluyendo depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, TDAH y trastornos del espectro autista.7
además de la evidencia epidemiológica genética de orígenes superpuestos de trastornos del Estado de ánimo y psicóticos, también hay ejemplos en los que las variantes genéticas raras causan ambos tipos de síntomas., El gen DISC1 (disrupted-in-schizophrenia 1) fue descubierto originalmente en una familia escocesa única con altas tasas de enfermedad mental causada por una translocación cromosómica que corta el gen DISC1.8 los miembros de la familia con la mutación tienen una variedad de diagnósticos que van desde esquizofrenia hasta trastorno bipolar y depresión. Los modelos animales con DISC1 y otras mutaciones sugieren que las interacciones gen-ambiente y el fondo genético pueden modular el fenotipo conductual, lo que también puede ser el caso en humanos.,9-11 estos ejemplos demuestran que una sola causa genética puede resultar en una variedad de presentaciones clínicas que tienen diferentes etiquetas diagnósticas.
Los sistemas receptores tradicionalmente asociados principalmente con psicosis o cognición, como los sistemas de dopamina y glutamato, respectivamente, también desempeñan un papel en la regulación del Estado de ánimo. El antidepresivo bupropión inhibe la recaptación sináptica de norepinefrina (como los antidepresivos tricíclicos clásicos) y dopamina., Las interacciones proteicas con el receptor de dopamina D2 pueden regular el comportamiento relacionado con la depresión en modelos animales y son un objetivo prometedor para el desarrollo de nuevos medicamentos antidepresivos.10,12 el papel del glutamato en la regulación del Estado de ánimo se muestra claramente por el descubrimiento de los rápidos efectos antidepresivos de la ketamina, un anestésico veterinario y pediátrico que también se usa recreativamente como una droga alucinógena y para fiestas de baile., Aunque los efectos anestésicos y alucinógenos de la ketamina se han atribuido al bloqueo de los receptores de glutamato NMDA, investigaciones recientes sugieren que los efectos antidepresivos son independientes de NMDA y pueden estar mediados por receptores metabotrópicos de glutamato.13
reconociendo que los antidepresivos y antipsicóticos actuales son tratamientos sintomáticos y que hay superposición en las causas de la depresión y la esquizofrenia, una etiqueta diagnóstica específica no es crucial para un tratamiento óptimo., En cambio, un enfoque más pragmático es seleccionar el régimen de medicación más simple que maximice los efectos terapéuticos y minimice los efectos adversos. Como siempre, minimizar el número de medicamentos recetados simultáneamente es probable que sea óptimo porque el número y la complejidad de las interacciones medicamentosas aumentan exponencialmente con medicamentos adicionales.
estrategias de tratamiento
tanto los antidepresivos como los antipsicóticos se pueden usar para tratar los síntomas depresivos y psicóticos comórbidos; sin embargo, también se puede probar la monoterapia con un medicamento con doble eficacia para ambos tipos de síntomas., Varios medicamentos originalmente desarrollados y comercializados como antipsicóticos ahora están aprobados por la FDA como tratamientos de aumento para la depresión refractaria. Esta tendencia comenzó con la quetiapina y ahora incluye otros antipsicóticos atípicos, como el aripiprazol, y una formulación combinada de olanzapina/fluoxetina. Aunque el uso de antipsicóticos para aumentar el tratamiento antidepresivo es relativamente nuevo, la superposición farmacológica en la eficacia no es nueva. La amoxapina es un viejo compuesto heterocíclico que tiene propiedades antidepresivas y antipsicóticas.,
los antipsicóticos actualmente aprobados para el tratamiento de aumento de la depresión son una opción obvia en la depresión psicótica. Sin embargo, la quetiapina tiene una afinidad bastante baja por el receptor D2, y aripiprazol no es un antagonista D2 como otros antipsicóticos, sino un agonista parcial.14 así, un antipsicótico más potente del D2-antagonista (eg, haloperidol, risperidone, paliperidone, flufenazine, pimozide) puede ser preferible alcanzar suficiente ocupación de D2 para los efectos antipsicóticos mientras que minimiza efectos adversos fuera de blanco cuando está combinado con la medicación del antidepresivo., La depresión severa con síntomas psicóticos prominentes también puede presentarse con ideación suicida fuerte o con retraso psicomotor drástico y catatonía, en cuyo punto los pacientes pueden dejar de comer y beber. Tales escenarios generalmente requieren intervención con TEC, que por lo general tiene un efecto rápido en los síntomas psicóticos y depresivos.
para minimizar los efectos adversos, es vital considerar los efectos fuera del objetivo de los medicamentos que se van a combinar., Los antidepresivos más comúnmente utilizados inhiben principalmente la recaptación de monoamina, incluida la norepinefrina, la serotonina y, en el caso del bupropión, la dopamina. Por el contrario, todos los antipsicóticos se unen al receptor D2 de dopamina,que es un miembro de la familia de receptores acoplados a proteínas G., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Estos receptores, particularmente los receptores muscarínicos de acetilcolina, también son bloqueados por los antidepresivos tricíclicos( por ejemplo, desipramina, imipramina, nortriptilina, amitriptilina); por lo tanto, el tratamiento combinado con un antipsicótico de baja potencia puede exacerbar los efectos adversos anticolinérgicos.
conclusión
la co-ocurrencia de psicosis y depresión en una variedad de contextos, combinada con descubrimientos genéticos recientes, debilita la distinción diagnóstica entre estos síntomas., También hay una superposición cada vez mayor en los medicamentos utilizados para tratar estos síntomas, y una selección juiciosa de terapia combinada puede minimizar los efectos adversos y mejorar el cumplimiento. La investigación adicional sobre las causas de estos síntomas puede generar mejores objetivos de tratamiento que eventualmente podrían ser más específicos y más efectivos.
divulgaciones:
El Dr. Wong es psiquiatra y científico, Campbell Family Mental Health Research Institute, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Ontario; y Profesor de Psiquiatría, Universidad de Toronto., He reports no conflicts of interest concerning the subject matter of this article.
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