Fleischner Society Guideline Update 2017: Management of Solid Pulmonary Nodules (Español)
Updated 2017 Fleischner Society guidelines advise a less intensive approach to the management of most small pulmonary nodules incidently discovered on CT scans. La sociedad Fleischner ahora recomienda que los nódulos sólidos de 6 mm o menos de diámetro en adultos de bajo riesgo >de 35 años de edad generalmente no necesitan más seguimiento. En pacientes de mayor riesgo, se debe considerar opcional una tomografía computarizada de seguimiento., Las recomendaciones se aplican incluso si están presentes múltiples nódulos pulmonares sólidos ≤6 mm.
Las guías previas de la sociedad Fleischner habían aconsejado no realizar seguimiento en nódulos sólidos ≤4 mm en pacientes de bajo riesgo, y una sola tomografía computarizada de seguimiento en 12 meses en pacientes de alto riesgo con nódulos sólidos ≤4 mm.
el cambio puede no parecer mucho. Pero las nuevas pautas deberían eliminar miles de tomografías computarizadas de seguimiento innecesarias que se realizan cada año en aproximadamente 1.5 millones de personas en los Estados Unidos con nódulos pulmonares, la gran mayoría de los cuales son inofensivos., Dado que la tomografía computarizada rara vez puede causar cáncer, las pautas actualizadas podrían prevenir algunos casos de cáncer que serían causados por la tomografía computarizada. (Como referencia, el riesgo acumulado de cáncer causado por los exámenes de detección del cáncer de pulmón durante 10 años con TC de dosis baja se ha estimado en 1 de cada 2.000.)
el riesgo promedio de cáncer en nódulos sólidos ≤6 mm se ha estimado en menos de 1% incluso en fumadores empedernidos, y el riesgo en no fumadores puede ser menor de 0,15%, o <1 en 6.600.,
La Fleischner Society considera a los pacientes de alto riesgo si tienen antecedentes significativos de tabaquismo u otros factores de riesgo conocidos (ver más adelante), y de bajo riesgo si carecen de estos factores. Es importante destacar que las características tanto del nódulo como del paciente contribuyen a la evaluación del riesgo.
para nódulos de 6-8 mm, tercera TC opcional en pacientes de bajo riesgo
para nódulos sólidos de 6-8 mm de diámetro, solo se aconseja una única TC de tórax de seguimiento a los 6-12 meses, con una tercera TC a los 18-24 meses para ser «considerada»., Las ediciones anteriores de la guía aconsejaban la tercera tomografía computarizada como estándar. Se aconseja a los pacientes de alto riesgo que se sometan a una tomografía computarizada a los 18-24 meses si los nódulos no cambian a los 6-12 meses.
¿Qué significa «TC Opcional» o «considerar TC»?
Las guías revisadas advierten que
aunque el riesgo de cáncer en nódulos menores de 6 mm es considerablemente menor de 1%, incluso en pacientes de alto riesgo …, la morfología sospechosa, la ubicación del lóbulo superior o ambas pueden aumentar el riesgo de cáncer en el rango de 1 a 5%; por lo tanto, se puede considerar el seguimiento a los 12 meses, según la comorbilidad y las preferencias del paciente.
no se recomienda la exploración antes de 12 meses, porque
estos nódulos pequeños, si son malignos, rara vez avanzan en el estadio durante 12 meses, mientras que un examen de seguimiento a corto plazo que no muestra ningún cambio aparente puede proporcionar una falsa tranquilidad.,»
se recomienda un intervalo más largo entre exploraciones para pacientes de alto riesgo
para pacientes de alto riesgo con nódulos sólidos de 6-8 mm, las directrices previas recomendaron una tomografía computarizada de seguimiento a los 3-6 meses; ahora se recomienda un intervalo de 6-12 meses. El razonamiento es similar al de la sección anterior (los nódulos más pequeños tienden a crecer más lentamente); la exploración demasiado temprana puede proporcionar una falsa seguridad en el intervalo antes de la próxima exploración.
¿Qué pasa con los nódulos Subsólidos?,
Los nódulos Subsólidos y los nódulos parcialmente sólidos pueden ser de crecimiento lento y requieren una vigilancia adicional por parte de los médicos. El manejo de los nódulos pulmonares subsólidos y de vidrio esmerilado se revisa aquí.
qué hacer con múltiples nódulos sólidos
el seguimiento recomendado para múltiples nódulos pulmonares sólidos <6 mm de diámetro es el mismo que para nódulos individuales <6 mm: no se recomienda seguimiento para pacientes de bajo riesgo; opcional TC de tórax en 12 meses para pacientes de mayor riesgo.,
para nódulos múltiples de 6-8 mm, se aconseja a todos los pacientes (de riesgo bajo o alto) que se realicen una TC de tórax de seguimiento en 3-6 meses. Se aconseja a los pacientes de alto riesgo que se sometan a otra TC de tórax a los 18-24 meses, mientras que una debe ser «considerada» a los 18-24 meses para los pacientes de bajo riesgo. El nódulo de aspecto más sospechoso debe guiar la gestión y la estratificación del riesgo.
nódulos pulmonares: ¿quién es de bajo riesgo, Quién es de alto riesgo?,
La Fleischner Society aconseja que los médicos asignen el riesgo de acuerdo con las categorías propuestas por el American College of Chest Physicians (ACCP):
el riesgo bajo, que corresponde a un riesgo estimado de cáncer de menos de 5%, se relaciona con la edad temprana, menos tabaquismo, menor tamaño del nódulo, márgenes regulares y ubicación en un área que no sea el lóbulo superior.
para estimar el riesgo alto, se recomienda combinar las categorías de riesgo intermedio (5% -65% de riesgo) y alto riesgo (> 65% de riesgo) de la ACCP., Los factores de alto riesgo incluyen la edad avanzada, el tabaquismo intenso, el tamaño más grande del nódulo, los márgenes irregulares o espiculados y la ubicación del lóbulo superior. Los sujetos con riesgo intermedio comparten características de alto y bajo riesgo.
no está claro por qué el»riesgo bajo «se describe como menos de 5% de riesgo de cáncer en esta sección, mientras que la Fleischner Society parece considerar que el riesgo bajo es< 1% en otras partes de sus directrices. Muchos pacientes probablemente verían una probabilidad de 1 en 20 de tener cáncer (=5%) como incómodamente alta.,
Fleischner Society Pulmonary Nodule Guidelines: Limitations
La Fleischner Society es una colaboración internacional multidisciplinaria dedicada principalmente al diagnóstico radiográfico de enfermedades del tórax. Sus directrices sobre el manejo radiográfico de nódulos pulmonares descubiertos incidentalmente han definido el estándar de atención.
al igual que con cualquier enfoque de la medicina (algorítmico o individualizado), las directrices de la sociedad Fleischner contienen juicios de valor incrustados., El principal de ellos es que cuando el riesgo de cáncer se estima en menos del 1%, es ético no ofrecer pruebas adicionales. Aplicado a las poblaciones, esto acepta un pequeño número de cánceres olvidados, a favor de preservar a miles de personas de la exploración inútil o (rara vez) dañina.
las Directrices de la sociedad Fleischner nunca han sido validadas prospectivamente., Su autoridad deriva del consenso de expertos sobre la investigación existente sobre la progresión natural de pequeños nódulos pulmonares, así como del imprimátur de la Radiological Society of North America y del American College of Chest Physicians. Las pautas» características de desempeño real en grandes poblaciones del mundo real sensitivity sensibilidad, especificidad, la tasa de falsos negativos (diagnósticos de cáncer fallidos) o complicaciones resultantes de exploraciones con falsos positivos are son desconocidas.,
vea la nueva tabla de guías de la sociedad Fleischner en el sitio web de la RSNA
Guías para el manejo de nódulos pulmonares incidentales detectados en imágenes de TC: de la sociedad Fleischner 2017. Publicado antes de la impresión.