hacia un modelo genuinamente médico para la nosología psiquiátrica
reducir las preocupaciones sobre la nosología para los trastornos mentales al nivel típico para el diagnóstico en el resto de la medicina sería un gran avance. La psiquiatría ha emulado al resto de la medicina buscando causas y categorías en los mecanismos biológicos, pero debido a que carece del tipo de marco funcional que la fisiología a menudo proporciona para el resto de la medicina, existe la tentación de conceptualizar los trastornos de una manera esencialista que simplifica en exceso la realidad., Así, las categorías diagnósticas de la psiquiatría se han basado en mezclas de tradición, experiencia clínica y empirismo bruto. A pesar de las advertencias de que tales categorías deben ser tentativas, son inevitablemente reificadas.
las emociones son respuestas adaptativas
Los Médicos de otras especialidades médicas distinguen rutinariamente las manifestaciones directas de mal funcionamiento corporal de los síntomas que son respuestas protectoras normales. Las convulsiones, la parálisis y las discinesias surgen de mecanismos corporales anormales., La tos, el dolor y la fiebre, por el contrario, son respuestas protectoras normales formadas por la selección natural junto con sistemas de regulación que las expresan en situaciones en las que sus beneficios probablemente superen sus costos . La tos elimina el material extraño de las vías respiratorias; los pacientes que no pueden toser son propensos a morir de neumonía. El dolor es útil cuando se daña el tejido; los pacientes con ausencia congénita de dolor generalmente mueren jóvenes. El tratamiento para aliviar la tos o el dolor se prescribe solo después de investigar qué los está causando.,
Las capacidades para la ansiedad y el estado de ánimo también existen porque ofrecían ventajas selectivas a nuestros antepasados . Las emociones ajustan diversos aspectos de la fisiología, la cognición, el comportamiento y la motivación de manera que aumentan la capacidad para hacer frente a situaciones que influyeron en el estado físico durante nuestra historia evolutiva . Su utilidad se ve confirmada por la existencia de sistemas que regulan su expresión; tales sistemas solo podrían evolucionar si las respuestas fueran útiles en determinadas circunstancias., También se confirma por las complicaciones que pueden surgir del bloqueo de las defensas normales, como la rápida progresión de la neumonía después de la supresión excesiva de la tos.
si las respuestas defensivas son normales y útiles, ¿cómo pueden los medicamentos que las bloquean ser seguros? Aparentemente la expresión de defensa excesiva a menudo se puede explicar por el » principio del detector de humo.»Las falsas alarmas son comunes y se esperan porque los costos de expresar una defensa a menudo son pequeños en comparación con los costos potencialmente enormes de no responder adecuadamente a un peligro real ., Este principio y los sistemas de protección redundantes explican por qué a menudo es Seguro usar medicamentos para bloquear el dolor normal, la fiebre, la tos y la ansiedad.
Los sistemas de regulación de Defensa pueden fallar, dando lugar a respuestas que son anormales en cualquier circunstancia. La mayoría de las respuestas defensivas son aversivas, por lo que su excitación inapropiada causa mucho sufrimiento. Las altas tasas de prevalencia de dolor crónico, fatiga crónica, trastornos de ansiedad y depresión sugieren que los mecanismos de regulación subyacentes a los síntomas cognitivos/emocionales son especialmente vulnerables al fracaso ., La mayoría de estos fracasos no son completos, pero implican respuestas que son demasiado pronto, demasiado fuertes o demasiado prolongadas para la situación. Otras fallas, como en el trastorno bipolar, reflejan anomalías más fundamentales del sistema de control que pueden resultar en oscilaciones que a veces dejan el sistema atascado en un extremo.
El reconocimiento de que las emociones son respuestas adaptativas similares al dolor y la tos tiene implicaciones para la evaluación y el tratamiento., Determinar si una respuesta emocional es normal o patológica requiere saber si están presentes las situaciones o estructuras motivacionales internas que normalmente despiertan la emoción . Mientras que algunas condiciones, como la depresión mayor grave recurrente, son claramente anormales, diagnosticar una expresión de emoción como anormal sin considerar el contexto de la vida es como diagnosticar el dolor crónico sin buscar posibles causas de daño tisular.
desafortunadamente, es difícil diferenciar las emociones normales de las expresadas de manera inapropiada., Una larga tradición de tratar de distinguir la depresión endógena de la exógena se ha abandonado principalmente porque es difícil hacerlo de manera confiable y porque sus síntomas y respuestas de tratamiento son similares.
incluso la depresión exógena más prototípicamente comprensible-el duelo-es el foco del debate actual. Con la excepción de los síntomas atípicos o extremos, los criterios del DSM-IV excluyen un diagnóstico de depresión mayor en los dos meses posteriores a la pérdida de un ser querido porque los síntomas de depresión son normales en ese período., Wakefield y sus colegas han sugerido expandir los criterios de exclusión a otras situaciones extremas para evitar diagnosticar erróneamente la tristeza normal como depresión patológica , y señalan que la reducción de los criterios de exclusión del DSM-IV en realidad redujo la validez diagnóstica . Kendler y otros sugieren eliminar el criterio de duelo., Señalan que la clasificación internacional de enfermedades nunca ha tenido una exclusión de duelo, que la depresión derivada del duelo no es clínicamente distinta de otra depresión, que tener una sola exclusión es lógicamente inconsistente, y que ampliar las exclusiones a otras situaciones causaría confusión y disminuiría la confiabilidad .
eliminar la exclusión del duelo aumentaría la consistencia y la confiabilidad, pero a un costo no solo para la validez, sino también para el sentido común; el duelo no es un trastorno mental., Extender la exclusión a otras situaciones haría que el diagnóstico de trastornos emocionales sea más parecido al del resto de la medicina, donde se distinguen las respuestas normales de los problemas que las suscitan, y donde se utiliza información detallada sobre la función y el contexto para considerar la posibilidad de que el síntoma pueda surgir de un mecanismo de regulación anormal.
un informe reciente encuentra que el 61% de los diagnósticos de DSM incluyen criterios sobre el contexto ; sin embargo, pocos se basan explícitamente en el tipo de comprensión funcional de las respuestas normales que guía las decisiones en el resto de la medicina., Por ejemplo, la tos elimina la materia extraña de las vías respiratorias, por lo que su presencia motiva una búsqueda de posibles causas; la tos en sí misma se considera anormal solo cuando no se puede encontrar ningún elicitor. En Psiquiatría, las emociones suficientes en duración e intensidad se clasifican como trastornos independientemente de la situación. Esto fomenta el tratamiento sin investigar las posibles causas, en el supuesto de que la ansiedad y la depresión son anormales.
la implicación para la nosología psiquiátrica es que los estados emocionales deben ser clasificados como trastornos solo si son excesivos para la situación., Decidir qué es excesivo requiere saber qué situaciones normalmente despiertan el síntoma, junto con una búsqueda de tales situaciones. Esta no es una idea nueva; las versiones anteriores del DSM enumeraban los estados emocionales reactivos por separado de las condiciones endógenas que surgen de mecanismos de regulación defectuosos, y el DSM-IV A veces requiere un juicio basado en el contexto (por ejemplo, en el trastorno de adaptación). Lo nuevo es reconocer que las emociones sirven a las funciones de la misma manera que el dolor, la tos y la fiebre, y que están reguladas por mecanismos moldeados por la selección natural.,
también Hay diferencias entre las emociones y otras defensas. El dolor, la tos y la fiebre suelen ser provocados por problemas específicos identificables. La ansiedad, la ira y el mal humor son despertados por situaciones más difíciles de especificar, y menos fácilmente caracterizadas como anormales. Por ejemplo, un hombre que es despedido de un trabajo puede sentir ansiedad sobre la posibilidad de perder su casa, enojo por las promesas rotas del empleador que pueden ser excesivas porque despierta recuerdos de la infancia, y mal humor porque no ve manera de encontrar un nuevo trabajo., Estas respuestas no son enfermedades, pero sin embargo plantean desafíos adaptativos que despiertan respuestas emocionales, al igual que la neumonía despierta fiebre y tos. Algunas situaciones comunes, como estar atrapado en un matrimonio abusivo, deterioran la función social tan drásticamente como la neumonía interrumpe la función respiratoria, por lo que no es sorprendente que despierten síntomas sustanciales. Esto no implica que tales emociones sean generalmente útiles en el caso individual, más de lo que experimentar dolor es generalmente útil; solo significa que son capacidades adaptativas moldeadas por la selección.,
al igual que otros síntomas, las emociones surgen de las interacciones de las personas con situaciones. Las evaluaciones clínicas se centran comprensiblemente en las diferencias de rasgos entre los individuos; la mayoría de los pacientes ansiosos están preocupados por su tendencia de por vida al exceso de ansiedad, no por su reacción a una araña en particular. Sin embargo, cambiar la experiencia emocional de un paciente a menudo requiere mucha atención a la estructura motivacional actual de su vida. Esto incluye las metas, estrategias, oportunidades y obstáculos de la persona en cada área., Desafortunadamente para la investigación, las estructuras motivacionales involucran valores idiosincrásicos y características psicológicas que interactúan con una vida de experiencias y la situación actual. Los médicos intuitivamente reconocen cómo algunas situaciones dan lugar a síntomas; la ansiedad es comprensible en una mujer cuyos socios de tenis del marido han dejado recientemente a sus esposas por mujeres más jóvenes. Encontrar formas de codificar tales datos y llevarlos a un marco biológico es un proyecto desafiante y continuo.,
reconocer las emociones aversivas como respuestas adaptativas puede ayudar a desafiar las conceptualizaciones simplificadas de los trastornos psiquiátricos. Al igual que el dolor y la fiebre, la ansiedad y la depresión son síntomas inespecíficos que pueden ser despertados por muchos problemas diferentes, por lo que la comorbilidad y la heterogeneidad son de esperar. Al igual que la presencia de otras defensas, la presencia de una emoción intensa debe poner en marcha una búsqueda de causas situacionales, así como de diferencias individuales en los rasgos., Todas las emociones son causadas por cambios cerebrales, pero solo en el mismo sentido superficial que la actividad cerebral en la médula explica la tos. Las diferencias de rasgos individuales en la respuesta emocional pueden surgir de diferencias cerebrales, pero también pueden surgir de diferencias en los esquemas cognitivo-afectivos. La complejidad de las interacciones de la situación de la persona x frustra los intentos de generalizar sobre las causas; los factores importantes difieren de persona a persona, e incluso de Episodio A episodio en la misma persona.,
grandes retos enfrentan el proyecto de enmarcar la nosología para los trastornos emocionales en términos de las funciones normales de las emociones. Por ejemplo, el DSM se ha centrado en los excesos de algunas emociones aversivas, pero los trastornos de exceso y déficit deben existir para cada emoción; esto incluye déficits de emociones negativas, como la ansiedad, y excesos de emociones positivas, como la alegría., Agrupar todos los trastornos emocionales en una categoría llamada «anormalidades de la regulación emocional» dejaría claro que los estados emocionales negativos pueden ser normales, y que la información sobre el contexto es esencial para decidir si la expresión de una emoción es normal o anormal.
decidir cómo usar la información sobre el contexto es un gran desafío. Un enfoque sencillo sería codificar las causas de cada estado emocional como ninguno-leve-moderado-severo en dos ejes, uno indicando la vulnerabilidad del rasgo, el otro la intensidad de las situaciones actuales susceptibles de despertarlo., ¿Sería práctica esta codificación? Si bien las dificultades serían sustanciales, la historia de la medicina documenta el valor de tratar de distinguir condiciones clínicamente similares con diferentes causas, incluso cuando eso compromete la confiabilidad.
Para ilustrar, considere dos casos. Un estudiante de universidad comunitaria, cuyos padres y hermanos no han experimentado trastornos mentales, funcionó bien hasta que manifestó síntomas típicos de depresión mayor en los últimos tres meses., Un análisis de su estructura motivacional revela que odia estar en la universidad comunitaria, pero siente que debe continuar o su novia lo dejará. Ella todavía está en la escuela secundaria, pero pronto dejará la ciudad para asistir a una universidad de élite en un estado distante. Los códigos de moderado en el eje situación actual y ninguno en el eje vulnerabilidad rasgo proporcionan información importante para la planificación del tratamiento. En contraste, otro joven con síntomas similares reporta haber sido abusado por su padrastro después de que su padre, quien sufría de depresión y alcoholismo, se fuera cuando tenía dos años., Siempre se ha sentido aislado e inadecuado, pero tiene un trabajo estable y varios amigos cercanos. Un diagnóstico que incluya factores de vulnerabilidad de rasgos graves y Factores de situación actual leves, comunicaría información importante sobre su trastorno.
los síndromes que reflejan fallas del sistema
las condiciones médicas que resultan de causas genéticas o infecciosas específicas son ejemplos de enfermedad; por ejemplo, fibrosis quística y neumonía. Sin embargo, muchos síndromes médicos se definen, no por su etiología, sino por fallas de sistemas funcionales que pueden tener etiologías diversas., Por ejemplo, la afasia expresiva resulta del daño al área de Broca que puede tener muchas causas posibles. La búsqueda de anomalías genéticas, neurofisiológicas o anatómicas específicas similares para explicar el trastorno bipolar, la depresión mayor y la esquizofrenia ha sido decepcionante, en el mejor de los casos. Debe proceder; se encontrarán causas específicas para algunos trastornos. Sin embargo, se han descuidado otras posibilidades.
algunos trastornos mentales pueden, como la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), surgir de fallas de los sistemas funcionales en niveles más altos de organización, fallas que pueden tener muchas causas diferentes., Las preocupaciones nosológicas para la ICC son mínimas porque la insuficiencia cardíaca se puede medir objetivamente, y la fisiología es bien entendida. Las causas de un trastorno mental no solo pueden ser múltiples, sino que pueden surgir de interacciones entre circuitos cerebrales y mecanismos psicológicos a varios niveles.
es fácil ver cómo el azúcar en la sangre se estabiliza por la secreción de insulina en respuesta a los altos niveles de glucosa. Comprender las funciones de los sistemas de comportamiento es más difícil., Los mecanismos que regulan la autoestima, el estado de ánimo y la ansiedad no son susceptibles a análisis exactamente paralelos a nivel celular porque están distribuidos entre circuitos cerebrales y mecanismos psicológicos a varios niveles. Por ejemplo, la gestión del estatus social requiere procesar innumerables señales a la luz de la información previa retirada. Un comentario degradante que comienza a despertar resentimiento puede ser seguido por un guiño que cambia el significado en una broma compartida unless a menos que el cerebro/mente del individuo sea propenso a la paranoia.,
la nosología psiquiátrica está limitada por la falta de una comprensión funcional del comportamiento normal similar a lo que la fisiología proporciona para las funciones corporales. La ecología conductual proporciona el marco comparable más cercano. Explica el comportamiento en términos de su significado funcional y efectos sobre el éxito reproductivo, explicaciones esenciales además de las basadas en mecanismos . Por ejemplo, explica el comportamiento de forrajeo en términos de los costos y beneficios de las estrategias alternativas. Explica el apego en términos de sus efectos en la aptitud del bebé y la madre., Esto permite el análisis de las variaciones en los patrones de apego-ambivalentes, evitantes y seguros – como estrategias alternativas con costos y beneficios en diferentes situaciones . El campo a menudo se llama «Ecología Evolutiva del comportamiento» porque tales explicaciones se basan en cómo la selección moldea el cerebro y los mecanismos psicológicos que regulan el comportamiento de maneras que maximizan la aptitud darwiniana .
Las primeras aplicaciones de comportamiento ecológico están demostrando ser útiles. Los trastornos de la alimentación pueden surgir de la desregulación de los sistemas que regulan la ingesta de alimentos ., Los síndromes que surgen de fallas de apego se han estudiado en detalle . La baja autoestima y el narcisismo pueden surgir de la desregulación de los comportamientos de competencia de Estatus . Los trastornos del Estado de ánimo pueden ser entendidos como alteraciones en el sistema que adapta a los individuos a situaciones que varían en propiciación . Los celos y diversos síntomas relacionados pueden surgir de los mecanismos que regulan la competencia de pareja y el mantenimiento de la relación ., La comprensión de la desregulación en estos sistemas en términos de comportamiento ecológico no es un sustituto de la comprensión de sus causas en un individuo, pero sí ofrece un enfoque para la comprensión del funcionamiento normal algo paralelo a lo que la fisiología ofrece al resto de la medicina .
los hallazgos en algunos síndromes mentales se cohesionan, no porque provengan de una etiología común, sino porque surgen del fracaso o desregulación de un sistema funcional, o porque son respuestas a menudo asociadas con una situación común, como estar en un matrimonio abusivo., Esto sugiere que algunas quejas sobre la comorbilidad y heterogeneidad de los diagnósticos de DSM pueden surgir de expectativas poco realistas. No hay razón para esperar que los síndromes que surgen de sistemas desregulados tengan causas específicas o límites definidos, y no hay razón para esperar que un sistema de diagnóstico basado en el cerebro pueda categorizarlos adecuadamente. La comorbilidad, la heterogeneidad y los límites borrosos de muchas categorías de DSM pueden reflejar con precisión la realidad clínica.,
los trastornos causados por fallas del sistema de control
Los trastornos se denominan «funcionales», si surgen de la función anormal de un sistema a pesar de la falta de anomalías tisulares identificables. Algunos, como el temblor esencial, tienen signos clínicos observables. Otros, como tinnitus, mareos, fatiga, dolores de cabeza y dolor crónico, pueden tener solo manifestaciones subjetivas. En lugar de una patología celular específica, tales trastornos pueden ser causados por la desregulación de retroalimentación en altos niveles de organización.,
los círculos viciosos resultantes de la retroalimentación positiva a niveles macro son responsables de muchos trastornos. Por ejemplo, la apendicitis se inicia por una inflamación que compromete la circulación en el cuello del apéndice. Esto disminuye la capacidad de controlar la infección, lo que resulta en más infección, causando más inflamación y mayor compromiso de la circulación, en un ciclo que se intensifica hasta que el apéndice revienta. En una escala de tiempo más lenta, la osteoporosis puede causar dolor que limita el ejercicio y resulta en pérdida ósea adicional.
El Trastorno de pánico también puede resultar de retroalimentación positiva ., En los pacientes preocupados por su salud, los cambios leves en la frecuencia cardíaca y la respiración causan miedo, lo que causa excitación fisiológica adicional, lo que aumenta aún más el miedo, en una espiral que se intensifica en un ataque de pánico. Una explicación completa requiere comprender las diferencias individuales en el cerebro y la cognición que hacen que algunas personas sean vulnerables a las situaciones actuales que despiertan ansiedad y el ciclo de retroalimentación positiva a los niveles de cognición y emoción .
Las explicaciones cibernéticas también pueden ayudar a explicar otros trastornos mentales ., ¿La dieta causa atracones, lo que despierta un mayor miedo a la obesidad y una dieta más intensa? ¿La abstinencia depresiva de la vida social causa un aumento de la depresión y una mayor abstinencia? ¿La sospecha causa un comportamiento extraño, que resulta en chismes susurrados, causando una creciente sospecha, y un comportamiento cada vez más extraño, y más susurros que despiertan más sospechas? Los trastornos que surgen de espirales de retroalimentación positiva no son propensos a tener cambios neurofisiológicos específicos del trastorno., Sus características típicas pueden estar asociadas, no porque tengan una causa común o porque surjan de una anomalía cerebral consistente, sino porque son aspectos interactuantes de un ciclo de retroalimentación.
¿surgen algunos problemas mentales a nivel del procesamiento de la información? Los problemas de Software pueden bloquear una computadora incluso si el hardware es normal. Si un programa entra en un bucle infinito o llega a un callejón sin salida, el sistema fallará, incluso si cada chip y conexión están intactos. Si algunos trastornos mentales surgen de fallas análogas, debemos buscar biomarcadores en los sistemas de información., La analogía de las mentes con las computadoras está lejos de ser perfecta. El Software está diseñado por ingenieros que crean módulos con funciones específicas. Los programas que escriben tienen una redundancia limitada, por lo que un fallo en cualquier línea de código puede bloquear el programa. Los cerebros / mentes son diferentes; se entienden mejor usando una metáfora completamente diferente (como «wetware»). Debido a que fueron moldeados por la selección natural entre variaciones minúsculas durante eones de tiempo, sus módulos son menos discretos, y tienen innumerables interconexiones redundantes y una robustez notable., Que un niño pueda crecer para funcionar casi normalmente después de la eliminación temprana de todo un hemisferio cerebral ilustra cuán diferentes son los cerebros de las computadoras. Sin embargo, vale la pena considerar la posibilidad de que la patología mental pueda surgir a nivel del procesamiento de la información.