Hipo, dolor de cuello y lesión del nervio vago y frénico

sufrí de estos hipo las 24 horas del día, me costaba dormir y mi situación se volvió desesperada.

investigué el daño a los nervios y los problemas de la columna cervical

• Soy dentista, así que empecé a buscar en los libros de texto, empiezo a buscar en internet para ver qué podría estar causando esto.
  • me encontré con daño nervioso.
  • Entonces empecé a buscar lo que podría causar daño a los nervios. Empecé a encontrar historias de gente, como yo, que tuvo una lesión de latigazo cervical por un accidente.,
  • me encontré con un video del Dr. Hauser y empecé a mirar eso con más atención y vi algunas revisiones de pacientes que tenían colitis ulcerosa y fueron tremendamente ayudados por tener su cuello tratado.
• Este empezó a tener sentido para mí. Mi problema parecía provenir de mis vértebras cervicales. Algo en mi cuello estaba dañado y esto le hizo algo a mi nervio vago. Ya que el nervio vago controla todo tu tracto digestivo y tu diafragma y el nervio frénico también está en esta área pensé que estaba encontrando las respuestas.,

tratamientos

George tuvo tratamientos de Proloterapia y tratamientos de corrección de la curva de la columna cervical que se explican a continuación.

• comencé los tratamientos con un médico que fue entrenado por el Dr. Hauser en Proloterapia. La sugerencia fue que viajara las cuatro horas para ver al propio Dr. Hauser debido a la complejidad de mi caso.
• con cada tratamiento, tenía todo estaba mejorando y mejor. Cada vez que me trataban, durante el mes entre tratamientos mi estabilidad del cuello estaba cambiando, mis diferentes síntomas estaban cambiando.,

hipo desaparecido

Este video fue tomado en el momento del cuarto tratamiento de George.

• Hoy estoy recibiendo mi cuarto tratamiento. El hipo ha desaparecido por completo.
• También tuve dolores de cabeza intensos que venían de detrás de mi cuello. Estos serían dolores de cabeza de tipo» 10 de 10 » que ocurrirían dos veces al mes y durarían aproximadamente cinco días.
• otros médicos me dijeron que para deshacerse de estos dolores de cabeza tendrían que cauterizar un nervio y este procedimiento tendría que hacerse cada tres meses., Con la realineación de mi cuello y las vértebras cervicales, los tratamientos (Proloterapia y ajustes y corrección de la columna cervical) quitaron la presión de ese nervio y ya no tengo absolutamente ningún dolor.

restauración de la función. La capacidad de girar la cabeza hacia la derecha

• puedo girar mi cuello hacia la derecha. De uno de los accidentes de latigazo cervical que tuve cuando estaba en el ejército, nunca pude girar la cabeza a la derecha. Pero como no me causaba ningún dolor, nunca me lo trataron.,
• después de los tratamientos que recibí, por primera vez en 25 años, puedo girar la cabeza hacia la derecha y la izquierda.

tratamientos continuos

• no tengo dolor en el cuello, mi cuello se siente como un tronco de árbol es muy sólido. Nunca me di cuenta de lo débil que era mi cuello. Yo diría que alrededor del 95% de mis síntomas han desaparecido. Todavía tengo estos pequeños eructos de mi diafragma pero estoy feliz si esto es todo lo que hay y se queda así. Pero quiero obtener los tratamientos finales.
• entendí que este no era un tratamiento de una sola vez. Lleva tiempo, gradualmente te pones mejor. Me alegro de haberlo hecho.,

George logró resultados notables, son resultados únicos para él. Es posible que no obtenga resultados similares. Póngase en contacto con nosotros para que podamos evaluar de manera realista su situación y desafíos.

DMX de inestabilidad del cuello cervical y en este caso causa de hipo

estas imágenes pertenecen a nuestro paciente George. Son sus imágenes DMX.

en nuestro centro, utilizamos una máquina de Rayos X de Movimiento Digital. Lo que hace esta máquina no es tomar una imagen de rayos x, toma una película de rayos X. Primero, veamos qué hace el movimiento digital. Haga clic en el video para ver la película DMX., Esta es una de nuestras herramientas para demostrar la inestabilidad cervical en tiempo real y en movimiento.

• La radiografía de Movimiento Digital puede ser una herramienta efectiva para mostrar inestabilidad en las articulaciones facetarias C1-C2
• la cantidad de desalineación o «voladizo» entre el C1-C2 demuestra el grado de inestabilidad en la columna cervical superior.
• Esto se trata con inyecciones de Proloterapia (explicadas a continuación) a los ligamentos posteriores que pueden causar inestabilidad.
• a las 0:40 de este video, se muestra un DMX repetido para demostrar la corrección de este problema.,

Imagen 1 ¿Qué estamos viendo en esta imagen?

en una imagen fija del DMX del paciente vemos:

• Movimiento en la A-P boca abierta proyección de flexión lateral: hay una traducción anormal significativa de C1 sobre C2 con overhand bilateralmente. ¿Qué significa esto?

le pedimos al paciente que abriera la boca y luego doblara la cabeza hacia el lado hacia el hombro (flexión lateral). Al doblar la cabeza hacia un lado, las vértebras C1 y C2 deben permanecer en la alineación anatómica correcta. En muchos pacientes, vemos que esto no sucede., La «traslación anormal significativa de C1 en C2 con la cabeza hacia arriba bilateralmente,» significa que el C1 se está deslizando sobre el C2 y está fuera de posición. Bilateralmente, por supuesto, significa que esto sucede cuando el paciente dobló su cabeza hacia su hombro derecho y luego dobló su cabeza hacia su hombro izquierdo.

Un C1 deslizante demostraría inestabilidad atlantoaxial o movimiento excesivo o hipermovilidad en la unión entre el atlas (C1) y el eje (C2)., Esto podría conducir a la compresión de los nervios craneales y la condición o síntoma de hipo crónico entre los muchos síntomas de tipo neurológico sufre informe.

Imagen 2 ¿Qué estamos viendo en esta imagen? Una pérdida y reversión de la lordosis cervical correcta. La curva natural de la columna cervical.

en una imagen fija del DMX de la paciente vemos:

• La proyección lateral neutra muestra la reversión de la lordosis cervical. Hay un estrechamiento del disco en C3-C4, C4-C5, C5-C6. ¿Qué significa esto?

la proyección lateral neural es simplemente la » vista lateral.,»La vista lateral nos da la oportunidad de ver la curva de la columna cervical.

Vamos a revisar brevemente las curvas de la columna cervical

La curvatura del cuello

¿Qué estamos viendo en esta imagen?

en nuestra práctica, vemos problemas de inestabilidad de la columna cervical causados por los ligamentos de la columna cervical dañados o debilitados. Con debilidad de ligamentos o laxitud, las vértebras cervicales se mueven fuera de lugar y progresan en problemas de dolor crónico y síntomas neurológicos al distorsionar la curva natural de la columna vertebral., Esta ilustración demuestra la progresión de la curva de forma lordótica a Militar, a cifótica y a «S».

Aquí nuestro paciente muestra la curva cifótica, su cuello está curvado en la dirección equivocada. El suyo es cada vez peor «corazonada del cuello.»Mira lo que está pasando. Estrechamiento del disco en C3-C4, C4-C5, C5-C6. Cuando usted tiene un estrechamiento del disco, tendrá protuberancias, hernias discales y compresión de los nervios craneales vitales y las arterias y venas cervicales., Simplemente, el cerebro y la médula espinal comienzan a enviarse comunicaciones confusas que pueden conducir a síntomas de tipo neurológico. Las arterias y venas se contraen o aplastan. La sangre que va a su cabeza y fuera de la cabeza puede ser impedida.

Imagen 3 ¿Qué estamos viendo en esta imagen? Estenosis foraminal C3, C4 y C5. Las raíces C3, C4 y C5 ayudan a formar los nervios frénicos. El nervio hipo. La estenosis ocurre alrededor del nervio hipo.,

en una imagen fija del DMX del paciente vemos:

• El movimiento en la proyección de extensión oblicua está restringido hay intrusión foraminal intervertebral de la articulación facetaria en C3-C4 y C4-C5 a la derecha. ¿Qué significa esto?
• Le pedimos al paciente que se mueva en posición de extensión (barbilla hacia arriba) o flexión (barbilla hacia abajo). En una resonancia magnética tradicional, el paciente apunta su barbilla hacia arriba, se toma una imagen. Luego apuntan su barbilla hacia abajo, se toma otra foto. En una imagen DMX, una película captura el mentón hacia arriba y el rango de movimiento a través de la fase de mentón hacia abajo. Extensión A flexión.,
• Cuando nuestro paciente miró hacia abajo, con su barbilla tan cerca de su pecho Como pudo conseguirlo, obtenemos una invasión foraminal de la articulación facetaria en C3-C4 y C4-C5 a la derecha. ¿Qué significa esto? Simplemente en esta posición, estenosis foraminal. Estenosis significa que algo está siendo aplastado o impactado.

las raíces C3, C4 y C5 ayudan a formar los nervios frénicos. El nervio hipo. La conexión está hecha.

Los problemas del nervio vago, el nervio laríngeo, y el nervio frénico. Por qué usted puede tener los síntomas que tiene.,

nos detenemos aquí para echar un vistazo más de cerca a la interacción entre el nervio laríngeo y el nervio frénico y por qué puede haber sido enviado a un otorrinolaringólogo y por qué sus síntomas pueden incluir las dificultades mencionadas anteriormente para tragar, ronquera en la voz y el enfoque principal de este artículo tos, hipo y disfunción respiratoria.

mientras más adelante exploraremos el papel del nervio vago en sus síntomas, ahora vamos a explorar una de las ramas del nervio vago, el nervio laríngeo. El nervio laríngeo es el «nervio de la laringe».,»

cuando el nervio laríngeo y frénico está lesionado o dañado

para demostrar lo que sucede con el nervio laríngeo y frénico cuando se lesionan o dañan, vamos a ver las recomendaciones que los médicos dan de cómo evitar este daño al ofrecer a un paciente un bloqueo ganglionar estrellado o un bloqueo nervioso. Los efectos secundarios de esta inyección imitan los síntomas que hemos visto en nuestros pacientes con inestabilidad de la columna cervical.

esto proviene del Libro de texto médico complicaciones en Anestesia Regional y Medicina del dolor., Complicaciones asociadas con ganglio estrellado y bloqueo simpático lumbar. (4)

ronquera y, ocasionalmente, estridor respiratorio (un ruido de sibilancia o rechinar con la respiración).

• » Los bloqueos recurrentes del nervio laríngeo y frénico son efectos secundarios frecuentes de un bloqueo ganglionar estrellado. Se producen a partir de la inyección de anestésico local que se derrama desde el área del ganglio. Debido a que se requiere la difusión del medicamento para obtener un bloqueo satisfactorio, se puede esperar que estos nervios a menudo se bloqueen temporalmente., Los síntomas de un bloqueo del nervio laríngeo recurrente incluyen ronquera y, ocasionalmente, estridor respiratorio (un ruido de sibilancia o rechinar con la respiración).»

un bulto en la garganta

• » Los pacientes a menudo se quejan de dificultad para respirar y la sensación de un bulto en la garganta.»

entonces, lo que está sucediendo aquí, aparte de reconocer los síntomas, pero es posible que nunca haya tenido un bloqueo nervioso en la garganta.

Los médicos administrarán una inyección de bloqueo ganglionar estrellado para bloquear la sensación de dolor en los nervios que rodean la laringe., Estas inyecciones se administran a pacientes que no responden a otros tratamientos para su dolor de cuello, cabeza, hombro o brazo y en algunos pacientes con síntomas de tipo angina con o sin la presencia de enfermedad cardiovascular.

lo que estamos demostrando aquí es que el nervio laríngeo y el nervio frénico, cuando se lesiona o suprime, en este caso, causado por la inyección de un bloqueo nervioso que inadvertidamente y temporalmente cerrar la función nerviosa, son similares a los síntomas que vemos en pacientes con inestabilidad de la columna cervical. El punto y el caso están claros.,

¿Qué estamos viendo en esta ilustración? El posible por qué de por qué tiene síntomas.

puntos de aprendizaje:

• Los nervios vago suministran «comunicaciones nerviosas» con la laringe.
• La entrada de nervios adecuada y no disruptiva permite una buena deglución y habla. Otros síntomas de mal funcionamiento del vago, llamados vagopatía o tono vagal, que afectan a la laringe pueden ser tos crónica, ronquera, y como veremos a continuación la contribución al hipo crónico.,

cuando tenga síntomas que no responden «siga la Neurología.»

Los ejemplos de falta de respuesta del sistema y la conexión a la inestabilidad de la columna cervical y los problemas en el cuello son problemas que sentimos que se pueden resolver en candidatos adecuados para el tratamiento si «seguimos la neurología.»¿Qué significa esto? Significa buscar compresión o hernia de los nervios cervicales que fluyen a través y alrededor de la columna cervical.,

Cuando seguimos la neurología (los nervios) podemos encontrar soluciones a problemas que no responden a la atención médica tradicional, como arritmias, malestar estomacal y trastornos digestivos, tos crónica, problemas de visión y audición y otras preocupaciones neurológicas.

volver a tos crónica e hipo crónico

si seguimos la neurología y buscamos compresión nerviosa o herniación en la solución de los problemas mencionados anteriormente incluyendo tos crónica e hipo crónico, ¿qué estamos buscando? Generalmente una comprensión de la condición actual del paciente., ¿Hay problemas sospechosos con los nervios y sensores en la faringe (la garganta), la parte posterior del cuello, el esófago? Entonces exploraríamos el camino del nervio vago. Como se demostró anteriormente, una rama del nervio vago, es el nervio laríngeo, cuya interrupción y los síntomas que estas interrupciones pueden causar se explicaron anteriormente.,

una mayor interrupción del nervio vago afecta al nervio frénico

para revisar: cuando un paciente entra en nuestra clínica por problemas de inestabilidad de la columna cervical y describen los problemas de disfunción respiratoria, tos crónica e hipo entre una miríada de otros problemas, buscamos la compresión del nervio vago. Tenemos dos nervios vagos. La del lado izquierdo del cuello y la del lado derecho del cuello. Continuemos siguiendo el camino del nervio vago y veamos cómo la interrupción de este camino puede estar llevando a sus síntomas.,

el nervio frénico se forma a partir de las raíces nerviosas cervicales III A V que involucra vértebras cervicales número dos (el eje) a través de C6. Así que cualquier tipo de inestabilidad en este lado, por supuesto, podría conducir a un problema del nervio frénico.,

el nervio frénico además de originarse en la columna cervical superior también pasa entre los músculos escalenos anteriores (los músculos laterales del cuello en C3-C6 que controlan ciertos movimientos del cuello incluyendo flexión, barbilla a la cabeza del pecho hacia abajo, oído tocando el hombro) y los músculos escalenos medios de la región C2-c7 que también controlan la flexión lateral ipsilateral del cuello, oído tocando el movimiento del hombro).

estos músculos pueden estar muy tensos y atrofiados cuando usted tiene cualquier inestabilidad cervical, transporte del cuello hacia adelante, o un problema crónico con su cuello., Así que tu musculatura podría pellizcarse y causar un problema con ese nervio frénico.

estimulación del nervio vago e hipo: un caso presentado en la literatura médica

algunos de los pacientes que vemos y sus síntomas y Condiciones que enfrentan serían vistos, por otros profesionales médicos como casos raros. Basado en lo que vemos, tal vez estos casos no son tan raros. La literatura médica es en algunos casos muy profunda en historias de casos de causas» raras y misteriosas » para el hipo.

Aquí se presenta un caso en la revista International Journal of Surgery Case Reports., (5) fue publicado en enero de 2021 por un equipo del Hospital Nacional de Neurología y Neurocirugía, Queen’s Square, Londres, Reino Unido. Esto es lo que sucedió:

• En » casos médicos refractarios (difíciles) incluso disfrutar de terapias no convencionales como la hipnosis, masajes y acupuntura. La intervención quirúrgica, aunque se realiza muy raramente, gira predominantemente en torno al aplastamiento, bloqueo o estimulación del nervio frénico. Una nueva estrategia quirúrgica está emergiendo en la forma de la colocación del estimulador del nervio vago (VNS) con tres casos citados en la literatura hasta la fecha con diversos grados de éxito., Aquí los autores reportan un caso de colocación de VNS para hipo intratable con éxito parcial.»

Un caballero de 85 años

• Un caballero de 85 años con un historial de 9 años de hipo intratable secundario a neumonía vino a nuestro hospital. El hipo fue sintomático causando anorexia, insomnio, irritabilidad, depresión, agotamiento, desgaste muscular y pérdida de peso. El paciente fue sometido a innumerables evaluaciones médicas. Todos los exámenes e investigaciones arrojaron resultados normales., El paciente se sometió a farmacoterapia agresiva, remedios caseros y terapias no convencionales para el hipo intratable, pero fue en vano. También se sometió a bloqueo y resección del nervio frénico izquierdo sin éxito terapéutico. El paciente se presentó a nuestro hospital y la decisión de inserción del estimulador del nervio vago fue tomada por razones compasivas considerando la morbilidad del paciente. El paciente demostró una mejoría significativa en sus síntomas después de la inserción del estimulador del nervio vago.,

en este caso, se implantó quirúrgicamente un estimulador del nervio vago debido a la gravedad del caso del paciente.

la estimulación del nervio Vagal para el hipo intratable no es una panacea

Una historia clínica de diciembre de 2018 presentada en el International Journal of Neuroscience (6) advierte a los médicos que la estimulación del nervio Vagal no funciona para todos., Comentaré a continuación después de la revisión de la historia clínica: aquí están los puntos de aprendizaje sugeridos de este caso:

• «Este es un reporte de caso y revisión de la literatura con respecto al uso de estimuladores del nervio vagal para el hipo intratable. Específicamente, este informe destaca un caso en el que esta terapia no fue efectiva, ya que dos informes de casos anteriores han reportado resultados positivos.»

Reporte de caso:

«un hombre de 52 años presentó varios años de hipo intratable. Un examen no reveló etiología identificable, y había fallado múltiples terapias médicas., Se intentó un bloqueo del nervio frénico, que no fue beneficioso. Las maniobras vagales, específicamente la inducción de la emesis (vómitos), proporcionaron consistentemente alivio transitorio de sus síntomas, y, por lo tanto, se tomó la decisión de proceder con un ensayo de estimulación del nervio vagal después de revisar la literatura que apoyaba la terapia. A pesar de 8 meses con múltiples parámetros de estimulación, la paciente no tuvo ningún beneficio significativo de la estimulación del nervio vagal.,»

mi comentario: la estimulación del nervio Vagal no ayudará a las personas si tienen una causa subyacente de inestabilidad del cuello cervical y la columna vertebral que no se ha abordado. Si los nervios vagos se están estirando y comprimiendo, la estimulación puede o no ayudar y la estimulación no abordará el problema de la compresión y el estiramiento del nervio.

problemas del nervio vago o problemas del tono vagal. ¿Qué estamos viendo en esta imagen?

Si observa la ilustración, verá dónde el nervio vago está estrechamente relacionado con las vértebras C1 – C2 – C3., Mientras que los médicos suelen discutir el nervio vago en el sentido singular, hay dos nervios vago, uno a cada lado del cuello y en combinación, se les conoce como los nervios vagales. Esto significa que el daño degenerativo en el cuello puede afectar significativamente la función de uno o ambos nervios vagos. La del lado izquierdo de tu cuerpo y la del lado derecho de tu cuerpo.,

La investigación sobre la inestabilidad cervical y los tratamientos de Proloterapia

Caring Medical ha publicado docenas de artículos sobre las inyecciones de Proloterapia como tratamiento en trastornos musculoesqueléticos difíciles de tratar. Vamos a referirnos a algunas de estas investigaciones en lo que se refiere a la inestabilidad cervical y una miríada de síntomas relacionados, incluidos los problemas de tos, hipo y alteración del diafragma.

en nuestra propia investigación, nuestro equipo de Investigación Médica publicó una revisión exhaustiva de los problemas relacionados con los ligamentos del cuello cervical debilitados y dañados., (7)

esto es lo que escribimos: «hasta la fecha, no hay consenso sobre el diagnóstico de inestabilidad de la columna cervical o sobre los tratamientos tradicionales que alivian los problemas de inestabilidad crónica del cuello como los mencionados anteriormente. En tales casos, los pacientes a menudo buscan tratamientos alternativos para el alivio del dolor y los síntomas. La proloterapia es uno de esos tratamientos que está destinado a las lesiones musculoesqueléticas agudas y crónicas, incluidas las que causan dolor crónico de cuello relacionado con la inestabilidad articular subyacente y la laxitud de los ligamentos., Si bien estas clasificaciones de síntomas deben ser signos obvios de un paciente en apuros, la causa de los problemas no son tan obvias. Además y desafortunadamente, a menudo no hay correlación entre la hipermovilidad o subluxación de las vértebras, signos o síntomas clínicos, o signos neurológicos (como tos, hipo y dificultades para tragar) o síntomas. A veces no hay síntomas en absoluto, lo que amplía aún más el espectro ya muy amplio de posibles diagnósticos de inestabilidad cervical.,»

lo que demostramos en este estudio es que los ligamentos cervicales del cuello son las principales estructuras estabilizadoras de las articulaciones de la faceta cervical en la columna cervical y se han implicado como una fuente importante de dolor crónico de cuello y en el caso de tos, hipo y dificultad para tragar tipo síntomas, inestabilidad cervical.

Este paciente está teniendo áreas C1-C2 tratadas. Ross Hauser, MD, está dando las inyecciones.

• El paciente experimentaba vértigo, tinnitus, dolor de cuello severo, migrañas y otros problemas basados en la inestabilidad C1-C2.,

en 2015 nuestro equipo de investigación publicó nuestro hallazgo en nuestro artículo » The biology of prolotherapy and its application in clinical cervical spine instability and chronic neck pain: a retrospective study.»Esta investigación de revisión por pares fue publicada en la Revista Europea de Medicina Preventiva., (8)

aquí escribimos: «en un esfuerzo por facilitar el diagnóstico y tratamiento de la inestabilidad clínica de la columna cervical y el dolor crónico de cuello, investigamos el papel de la proloterapia por inyección proliferativa en la reducción del dolor y la recuperación de los síntomas constitucionales y neurológicos asociados con el aumento del movimiento intervertebral, la deformidad estructural y la irritación de las raíces nerviosas. . . El 95 por ciento de los pacientes informó que la proloterapia cumplió con sus expectativas en cuanto al alivio del dolor y la funcionalidad.,»

proponemos que en muchos casos de dolor crónico de cuello, la causa puede ser la inestabilidad articular subyacente debido a la laxitud del ligamento capsular. Actualmente, las opciones de tratamiento curativo para este tipo de inestabilidad cervical no son concluyentes e inadecuadas. Con base en estudios clínicos y experiencia con pacientes que han visitado nuestra clínica de dolor crónico con quejas de dolor crónico de cuello, sostenemos que la proloterapia ofrece una opción de tratamiento potencialmente curativa para el dolor crónico de cuello relacionado con la laxitud del ligamento capsular y la inestabilidad cervical subyacente.»

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referencias para este artículo:

1 Visca D, Beghè B, Fabbri LM, Papi a, Spanevello A. manejo de la tos refractaria crónica en adultos. European Journal of Internal Medicine (en inglés). 2020 Sep 19: 4616. 2 Tanner TG, Colvin MO. Complicaciones pulmonares de la cirugía cardíaca. Pulmón. 2020 Nov 11: 1-8., 3 Park HY, Kim KW, Ryu JH, Lim CR, han SB, Lee JS. Estenosis foraminal Cervical causante de parálisis diafragmática unilateral sin manifestación neurológica: reporte de un caso y revisión de la literatura. Medicina. 2020 Sep 11; 99(37). 4 Rauck RL, Rathmell JP. Complicaciones asociadas con ganglio estrellado y bloqueo simpático lumbar. Complicaciones en Anestesia Regional y Medicina del dolor. 2012 Jul 18: 246. 5 Tariq K, Das JM, Monaghan s, Miserocchi a, McEvoy A. reporte de un caso de estimulación del nervio vago para hipo intratable. International Journal of Surgery Case Reports (en inglés). 2020 Dec 16.,6 Grewal SS, Adams AC, Van Gompel JJ. La estimulación del nervio Vagal para el hipo intratable no es una panacea: un reporte de caso y revisión de la literatura. International Journal of Neuroscience. 2018 Dec 2; 128 (12): 1114-7. 7 Steilen D, Hauser R, Woldin B, Sawyer S. Chronic neck pain: making the connection between capsular ligament laxity and cervical instability. The Open Orthopaedics Journal (En Inglés). 2014;8:326-345. 8 Ross Hauser, MD, Steilen-Matias D, Gordin K. The biology of prolotherapy and its application in clinical cervical spine instability and chronic neck pain: a retrospective study., European Journal of Preventive Medicine (en inglés). 2015;3(4):85-102. 5215

Este artículo fue actualizado el 1 de febrero de 2021

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