Hyphema (Español)

Hifema del iris y del cuerpo ciliar – ICD-9 CM de Código de Diagnóstico: 364.41, ICD-10 CM de Código de Diagnóstico: H21.,0

enfermedad

la acumulación de glóbulos rojos dentro de la cámara anterior se conoce como un hifema. Una pequeña cantidad de sangre que solo es evidente bajo un examen microscópico cercano se conoce como microhifema. La mayoría de los pacientes presentan antecedentes que se correlacionan con la etiología. Los antecedentes de trauma o cirugía ocular reciente son los factores de riesgo más comunes. Sin embargo, un hifema aparentemente espontáneo puede resultar a veces de otras causas., A pesar del grado o etiología, el manejo de un hifema y sus complicaciones asociadas puede ser un desafío para cualquier oftalmólogo.

etiología

El hifema puede ocurrir después de un trauma romo o lacerante, después de una cirugía intraocular, espontáneamente (por ejemplo, en condiciones como rubeosis iridis, xantogranuloma juvenil, melanoma del iris, distrofia miotónica, queratouveítis (por ejemplo, herpes zoster), leucemia, hemofilia, enfermedad de von Willebrand, y en asociación con el uso de sustancias que alteran la función plaquetaria o trombina (por ejemplo, etanol, aspirina, warfarina).,

el traumatismo por objeto contundente es la causa más común de un hifema. La fuerza de compresión en el globo puede resultar en lesiones en el iris, el cuerpo ciliar, la malla trabecular y su vasculatura asociada. Las fuerzas de corte de la lesión pueden desgarrar estos vasos y dar lugar a la acumulación de glóbulos rojos dentro de la cámara anterior.

Los Hifemas también pueden ser de naturaleza iatrogénica. El hifema intraoperatorio o postoperatorio es una complicación bien conocida de cualquier cirugía ocular., En raras ocasiones, la colocación de una lente intraocular dentro de la cámara anterior puede resultar en inflamación crónica, neovascularización secundaria del iris y hifemas recurrentes, conocidos como síndrome de uveítis-glaucoma-hifema (UGH). Este es el resultado directo de una lente intraocular de cámara anterior mal posicionada o giratoria. Esta condición también se ha reportado en la cámara posterior, el surco y las lentes intraoculares fijadas por sutura. Además, un hifema resultante de un procedimiento con láser ocular es un posible evento adverso., El hifema postláser no es infrecuente después del uso del láser Nd:Yag para una iridotomía periférica. Por lo general, el hifema resultante es mínimo y autolimitado.

un hifema espontáneo, comúnmente confundido con un hifema traumático, es probablemente secundario a neovascularización (por ejemplo, diabetes mellitus, isquemia, formación de cicatrices), neoplasias oculares (por ejemplo, retinoblastoma), uveítis o anomalías vasculares (por ejemplo, xantogranuloma juvenil).

diagnóstico

El diagnóstico se realiza con el examen con lámpara de hendidura de la cámara anterior. Un hifema grande se puede notar solo con un examen con luz de pluma.,

antecedentes

la mayoría de los pacientes tendrán antecedentes consistentes con traumatismo ocular o cirugía reciente. Sin embargo, en el contexto de un hifema espontáneo, puede ser necesaria una investigación adicional. Es importante preguntar al paciente si tiene antecedentes de diátesis hemorrágica o terapia anticoagulante, que puede ser un factor de riesgo raro en el desarrollo de un hifema. También es importante discutir los factores que pueden predisponer al paciente a complicaciones oculares de un hifema, como trastornos de la coagulación o enfermedad de células falciformes.,

la anemia de células falciformes es un factor especialmente importante a considerar. Los glóbulos rojos en este proceso de la enfermedad pueden hoz en la cámara anterior causando que se vuelvan rígidos e incapaces de escapar fácilmente a través de la malla trabecular. Esto conduce a una probabilidad mucho mayor de presión intraocular elevada. Además, los glóbulos rojos falciformes intravasculares pueden causar respiraderos vasooclusivos catastróficos, como la oclusión de la arteria central de la retina y la neuropatía óptica isquémica, incluso a una presión intraocular ligeramente elevada que de otro modo no sería una amenaza para la mayoría de los ojos., La anemia de células falciformes es mucho más común en las personas de ascendencia africana, tal vez hasta un 10%. Incluso aquellos con rasgo falciforme están en riesgo, no solo aquellos con enfermedad de células falciformes.

examen físico

el examen para un hifema debe consistir en un examen oftalmológico de rutina (agudeza visual, examen pupilar, presión intraocular, examen con lámpara de hendidura), así como una gonioscopia para evaluar el estado del ángulo y la malla trabecular. Esto es importante especialmente en el entorno del trauma ocular para obtener una comprensión de la extensión del trauma., Esto se puede retrasar hasta después del período crítico de 5 días, de alto riesgo, de nuevo sangrado, particularmente cuando se realiza gonioscopia dinámica. Las anormalidades del ángulo tales como synechiae anterior periférico (PAS) y recesión del ángulo se pueden encontrar comúnmente. También es crítico medir la altura del hifema desde el limbo inferior.

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  la Figura 1., Slit-lamp photo illustrating conjunctival injection, corneal edema with Descemet membrane folds, and a 1 mm hyphema after blunt force trauma from an airbag deployment.

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  Figure 2. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Same eye as Figure 1)

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  Figure 3. Iris neovascularization in a patient with proliferative diabetic retinopathy with a resultant spontaneous hyphema.

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  Figure 4. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Mismo ojo que la Figura 3)

signos

un hifema grande se puede notar con un examen con luz de pluma solamente. La altura y el color del hifema deben ser documentados. La altura se puede medir en milímetros desde el limbo corneal inferior. El Color puede variar de rojo a negro dependiendo del marco de tiempo del hifema. La sangre que se ha coagulado tendrá un aspecto más oscuro (Negro). Es importante evaluar la presión intraocular.,

el Hifema pueden ser calificadas de I-IV de la siguiente manera:

Grado 0: No hay capas visibles, pero las células rojas de la sangre en la cámara anterior (microhifema)

Grado I: Capas de sangre que ocupan menos de un tercio de la cámara anterior

Grado II: la Sangre de llenado de un tercio a la mitad de la cámara anterior

Grado III: Capas de sangre para llenar la mitad al menos del total de la cámara anterior

Grado IV: Total de llenado de la cámara anterior con la sangre., Si la cámara anterior está completamente llena de sangre roja brillante, se denomina hifema total. Si la cámara anterior está llena de sangre de color rojo oscuro, se denomina hifema de bola negra o de 8 bolas. El color negro es sugestivo de circulación acuosa deteriorada y disminución de la concentración de oxígeno. Esta distinción es importante porque un hifema de ocho bolas es más probable que cause bloqueo pupilar y cierre de ángulo secundario.,

la gradación de los hifemas tiene valor porque el riesgo de elevación de la presión intraocular aumenta con los hifemas más grandes, con la excepción de los casos de células falciformes donde incluso una pequeña cantidad de glóbulos rojos puede elevar la PIO. Coles, en su serie de 235 casos señaló que el riesgo de Pio elevada aumentó dramáticamente para aquellos cuyos hifemas llenaron más del 50% de la cámara anterior, o un hifema de grado III. Solo el 13,5% de los hifemas de Grado I A II tuvieron un aumento de la pio, pero el 27% de aquellos con hifemas de grado III tienen un aumento de la PIO., Los hifemas de grado IV lo fueron aún más con un 52% que experimentó un aumento de la PIO. Además, los casos con resangrado tuvieron una probabilidad de más del 50% de tener Pio elevada.

síntomas

Los síntomas asociados a un hifema pueden ser variables dependiendo de la etiología. Por lo general, los pacientes se quejan de la visión borrosa asociada y la distorsión ocular. En el entorno de trauma o elevación secundaria de la presión intraocular, los pacientes pueden quejarse de dolor, headahce y fotofobia.,

diagnóstico clínico

todos los pacientes afroamericanos con un hifema deben someterse a pruebas de detección del rasgo o enfermedad de células falciformes con una prep de células falciformes. Existe un mayor riesgo de obstrucción de la malla trabecular con glóbulos rojos mientras está en estado falciforme. Los niveles de presión intraocular elevados resultantes ponen al paciente en mayor riesgo de pérdida permanente de la visión por daño al nervio óptico. La electroforesis de hemoglobina se puede utilizar como prueba confirmatoria para una preparación de células falciformes positiva.

diagnóstico Diferencial

1., Hifema traumático: un traumatismo contundente en el ojo puede resultar en lesiones en el iris, el esfínter pupilar, las estructuras angulares, el cristalino, las zonulas, la retina, el vítreo, el nervio óptico y otras estructuras intraoculares. El trauma contundente en el ojo se asocia con una elevación rápida y marcada en la presión intraocular con distorsión repentina de las estructuras intraoculares. Como resultado, la vasculatura normal dentro de la cámara anterior está expuesta a fuerzas de corte que son responsables de la formación de hifema.

2., Hifema secundario a cirugía ocular o láser: el hifema es un factor de riesgo para cualquier cirugía intraocular realizada; sin embargo, es raro en casos electivos de rutina. La incidencia es mayor en pacientes con antecedentes médicos u oculares que los predisponen a una vasculatura irregular dentro de la cámara anterior (por ejemplo, isquemia ocular y neovascularización).

3. Neovascularización: el crecimiento anormal de vasos sanguíneos en el iris, el cuerpo ciliar o dentro del ángulo puede llevar al desarrollo de un hifema. Típicamente, esta neovascularización es un resultado directo de la isquemia del segmento posterior., La enfermedad microvascular retiniana en pacientes diabéticos es, con mucho, la etiología más común. La regulación del factor de crecimiento endotelial Vascular (VEGF) up del tejido isquémico se dispersa dentro del ojo y permite el crecimiento neovascular del segmento anterior. La isquemia retiniana también puede ocurrir posteriormente a la oclusión arterial o venosa retiniana. Otra causa de la neovascularización es la estenosis carotídea, que puede conducir a isquemia ocular (síndrome isquémico ocular).

4. Neoplásico: el crecimiento tumoral depende de un suministro vascular extenso., Las enfermedades neoplásicas oculares como el melanoma (iris, cuerpo ciliar o coroideo) o el retinoblastoma pediátrico pueden predisponer a los pacientes a presentar un hifema.

5. Inflamatorio / infeccioso: las condiciones inflamatorias intraoculares comunes que pueden resultar en neovascularización y el hifema resultante son uveítis herpética (VHS y VVZ) e iridociclitis heterocrómica de Fuch.

6. Anomalía Vascular: una enfermedad bastante rara que se piensa comúnmente cuando se evalúa a pacientes pediátricos con un hifema es el xantogranuloma juvenil (JXG)., Es principalmente un trastorno de la piel caracterizado por una lesión típicamente anaranjada, elevada, que ocurre de forma aislada o en cultivos y retrocede espontáneamente con afectación ocasional de los ojos. El hallazgo ocular más común son los nódulos difusos o discretos del iris, que pueden ser bastante vasculares y pueden sangrar espontáneamente, lo que resulta en un hifema.

manejo

Los hifemas sin complicaciones deben manejarse de manera conservadora, con un protector ocular, actividad limitada y elevación de la cabeza., Un paciente debe ser monitorizado de cerca durante los primeros días después de la lesión, ya que este es el marco de tiempo de mayor riesgo de resangrado (ver más abajo en la sección «complicaciones» para más detalles sobre el resangrado). Mantener la elevación de la cabeza de al menos 45 grados permitirá que el hifema se asiente inferiormente dentro de la cámara anterior. Esto evita la obstrucción visual central, así como limita la exposición a los glóbulos rojos tanto del endotelio corneal como de la malla trabecular., La mayoría de los pacientes se pueden tratar en un entorno ambulatorio con un seguimiento cercano para evaluar la visión, la regresión del hifema y la presión intraocular. Sin embargo, se debe considerar la hospitalización de pacientes no compatibles, pacientes con diátesis hemorrágica o discrasia sanguínea, pacientes con lesiones oculares u orbitales graves y pacientes con elevaciones concomitantes de la presión intraocular con anemia drepanocítica conocida. El control del dolor para todos los pacientes con un hifema no debe incluir productos que contengan aspirina o AINE, ya que estos pueden aumentar el riesgo de sangrado adicional.,

control médico

el tratamiento médico para un hifema aislado suele ser tópico. Los corticosteroides tópicos (sistémicos para casos graves) pueden reducir la inflamación asociada, aunque el efecto sobre el riesgo de resangrado es discutible. Los agentes ciclopléjicos tópicos también son útiles para pacientes con espasmo ciliar significativo o fotofobia. En el contexto de la elevación de la presión intraocular, los supresores acuosos tópicos son agentes de primera línea para el manejo de la presión (betabloqueantes y alfa-agonistas)., Pueden ser necesarios inhibidores sistémicos de la anidrasa carbónica y agentes hiperosmóticos (acetazolamida o manitol) si el tratamiento tópico no logra controlar la presión. Si este es el caso, es probable que el paciente requiera una intervención quirúrgica.

es importante señalar que los inhibidores de la anhidrasa carbónica generalmente se evitan en el tratamiento de elevaciones de presión porque estos agentes pueden aumentar la tendencia falciforme en la cámara anterior de pacientes con hemoglobinopatías falciformes al aumentar la acidez acuosa., Además, los agentes hiperosmóticos sistémicos pueden inducir una crisis falciforme en pacientes deshidratados con anemia de células falciformes, y deben evitarse en estos pacientes por este motivo.

también, en aquellos con enfermedad de células falciformes, los agonistas adrenérgicos con actividad alfa-1 significativa como la iopidina o la apraclonidina son una preocupación ya que pueden promover la hoz intravascular por sus propiedades vasoconstrictoras y desoxigenantes sugsequent.

El ácido aminocaproico sistémico y tópico (ACA) se ha recomendado en varios estudios como opciones de tratamiento para evitar la hemorragia secundaria en pacientes con hifema., ACA es un derivado y análogo del aminoácido lisina, e inhibe competitivamente la plasmina, una enzima proteica importante involucrada en la fibrinólisis. Si las hemorragias secundarias son el resultado de la lisis y la retracción de un coágulo que ha producido una oclusión del vaso traumatizado, entonces la prevención de la lisis del coágulo que ocurre normalmente durante 5-6 días debe ser ventajosa para permitir que el vaso sanguíneo lesionado repare más completamente su integridad. El ácido tranexámico (TA) es otra alternativa. Es más potente que el ácido aminocaproico con menos efectos secundarios., Los antifibrinolíticos como ACA y TA no se usan rutinariamente en el tratamiento de los hifemas, pero pueden ser beneficiosos en pacientes con mayor riesgo de resangrado u otras complicaciones asociadas al hifema.

si la presión intraocular no se controla adecuadamente con el manejo médico, o el paciente desarrolla complicaciones oculares adicionales (manchas de sangre corneal, resangrado), el tratamiento quirúrgico puede ser necesario.

Cirugía

la mayoría de los hifemas se resolverán solo con tratamiento médico. Aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes con hifema traumático requieren cirugía., Por lo general, el paciente puede ser monitorizado durante los primeros 4 días con tratamiento médico solo para permitir la resolución espontánea. Después de ese punto, la intervención quirúrgica puede estar indicada en el entorno de glaucoma no controlado, tinción de sangre corneal, la persistencia de un hifema grande o total y sangrado activo en la cámara anterior. La hipertensión intraocular no controlada se define como mayor o igual a 50 mmHg durante más de cinco días, o más de 25 mmHg durante más de 24 horas en pacientes con hemoglobinopatía falciforme a pesar del tratamiento médico máximo., Los pacientes con hemoglobinopatías de células falciformes e incluso aquellos con rasgo de células falciformes requieren intervención quirúrgica si la presión intraocular no se controla dentro de las 24 horas. Si un hifema grande resulta en una obstrucción visual completa en un paciente pediátrico, la ambliopía podría resultar. En estos pacientes más jóvenes, la intervención quirúrgica temprana puede estar justificada para evitar esta complicación visual.,

Las opciones de intervención quirúrgica consisten en irrigación de la cámara anterior y aspiración a través de una pequeña incisión (lavado de la cámara anterior), evacuación del hifema con instrumentación de vitrectomía cerrada o irrigación de coágulos con un procedimiento de filtrado (trabeculectomía). Además, se puede realizar una paracentesis de cámara anterior para el control temporarizante de la presión intraocular elevada. Si se presenta un hifema total, es posible que se produzca bloqueo pupilar, y se puede indicar una iridectomía periférica durante el tiempo de la cirugía., Un lavado de cámara anterior con irrigación y aspiración se realiza comúnmente primero. Si la presión intraocular permanece incontrolada, se indica una trabeculectomía junto con un lavado repetido de la cámara anterior. Una trabeculectomía generalmente no se realiza para los hifemas más pequeños, pero es utilizada por algunos médicos como el abordaje quirúrgico inicial (con iridectomía periférica concomitante y lavado de la cámara anterior).

Los hifemas postoperatorios se pueden observar en el momento de la cirugía o dentro de los primeros 2-3 días después de la cirugía., Si el sangrado se identifica intraoperatoriamente, debe ser identificado y coagulado si no cesa por sí solo.

complicaciones

1. obstrucción de la malla trabecular con elevación de la presión intraocular asociada
2. sinequias periféricas anteriores (PAS)
3. sinequias posteriores
4. tinción de sangre Corneal
   • El Atlas de patología de la Academia Americana de Oftalmología contiene una imagen microscópica virtual de tinción de sangre Corneal.,
     

     resangrado: sangre roja fresca en capas sobre un coágulo oscuro inferiormente

   • resangrado: puede ocurrir cuando el coágulo inicial se retrae y se un segundo episodio de sangrado. Las hemorragias son generalmente más graves que la hemorragia inicial, y es más probable que provoquen glaucoma, manchas de sangre corneal y formación de sinequias. Se ha reportado que ocurre 3.5% a 38% de las veces y probablemente 5-10% en general. Por lo general, ocurre dentro de los primeros 5 días después de la lesión., Los factores de riesgo para resangrado incluyen hipotonía o Pio elevada, hifema del 50% o mayor, hipertensión sistémica, uso de aspirina y pacientes de raza negra.
   • bloqueo pupilar
   • ambliopía (pacientes pediátricos)

   pronóstico

   el pronóstico depende de la etiología y si el paciente desarrolló una complicación asociada del hifema. Estos pacientes deben ser monitorizados estrechamente para asegurar la resolución adecuada del hifema sin el desarrollo de complicaciones visualmente debilitantes., Además, los pacientes con antecedentes de trauma ocular requieren un seguimiento rutinario con examen gonioscópico debido al potencial de desarrollo de glaucoma de ángulo recesivo.

   agradecimientos

   todas las imágenes son cortesía del Krieger Eye Institute (Kei) en el Sinai Hospital de Baltimore, junto con el Dr. Gregory Oldham.

   recursos adicionales

   ver también

   1. glaucoma de células fantasma
   2. Glaucoma Neovascular
   3. trabeculectomía
   4. Retinopatía Diabética