infecciones del tracto urinario en el tratamiento y manejo del embarazo

Los Antibióticos más comúnmente administrados como terapia empírica son cefalexina, amoxicilina-clavulanato o fosfomicina, debido a su espectro de cobertura más amplio que las otras opciones de antibióticos. La resistencia de Escherichia coli a la ampicilina y amoxicilina es del 20-40%; en consecuencia, estos agentes ya no se consideran óptimos para el tratamiento de Lastis causadas por este organismo.

aunque se han evaluado ciclos de antibióticos de 1, 3 y 7 días, generalmente se recomienda un tratamiento de 10 a 14 días para erradicar la bacteria infractora., Por ejemplo, estudios con cefalexina, trimetoprim-sulfametoxazol y Amoxicilina han indicado que una sola dosis es tan efectiva como un curso de terapia de 3 a 7 días, pero la tasa de curación es solo del 70%. En una revisión sistemática en la que se comparó el tratamiento antibiótico de dosis única con tratamientos de 4 a 7 días, se concluyó que los regímenes de dosis única pueden ser menos eficaces que un régimen de ciclo corto, pero hasta que se disponga de más datos de ensayos grandes, las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática se deben tratar con el régimen estándar.,

El éxito del tratamiento depende de la erradicación de la bacteria más que de la duración de la terapia. Un cultivo de orina de prueba para curar debe mostrar resultados negativos 1-2 semanas después de completar el tratamiento. Un resultado de cultivo no negativo es una indicación para un curso de 10 a 14 días de un antibiótico diferente.

cistitis recurrente

Las mujeres embarazadas que tienen tres o más episodios de cistitis o bacteruria deben comenzar con profilaxis antibiótica diaria durante el resto del embarazo., También se deben considerar antibióticos diarios en mujeres embarazadas después de un episodio de pielonefritis. Los regímenes para la profilaxis diaria incluyen nitrofurantion 100 mg por noche, o cephalexin 250-500 mg por noche. Una revisión Cochrane en 2015 observó que las tasas deti recurrentes no fueron diferentes con una dosis diaria de nitrofurantoína y vigilancia estrecha versus vigilancia estrecha sola. Es necesario realizar más investigaciones para evaluar esto, especialmente debido a la creciente prevalencia de la resistencia a los antibióticos.,

en pacientes que están inmunodeprimidos o tienen condiciones médicas que aumentarían el riesgo de complicaciones de la cistitis, es razonable considerar la profilaxis antibiótica después de un episodio de cistitis.

tratamiento de la pielonefritis

el curso estándar de tratamiento de la pielonefritis consiste en el ingreso hospitalario y la administración intravenosa (IV) de antibióticos hasta que el paciente haya estado afebril durante 48 horas. El antibiótico IV recomendado sería un betalactámico de amplio espectro, como la ceftriaxona., Una vez que los resultados del cultivo con susceptibilidades estén disponibles y el paciente haya mejorado clínicamente, el tratamiento se puede cambiar a un régimen antibiótico oral. Para las mujeres con antecedentes de Enterobacter de beta-lactamasa de espectro extendido (Blee), se recomienda carbapenem. Los pacientes deben ser dados de alta con 10-14 días de tratamiento antibiótico, y luego necesitarán antibióticos profilácticos diarios para el resto del embarazo.

los líquidos intravenosos deben administrarse con precaución. Los pacientes con pielonefritis pueden deshidratarse debido a las náuseas y los vómitos y necesitan hidratación intravenosa., Sin embargo, tienen un alto riesgo de desarrollar edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

La fiebre debe controlarse con antipiréticos (preferiblemente, paracetamol) y las náuseas y vómitos con antieméticos. Si la fiebre persiste más de 24 horas, se deben repetir los cultivos de orina y sangre y se debe realizar una ecografía renal.

el parto prematuro y el parto son riesgos adicionales asociados con la pielonefritis., Estos riesgos deben ser evaluados y tratados tempranamente en el curso del ingreso con tocólisis según sea necesario según las guías de trabajo de parto pretérmino. Si el paciente está séptico, no se recomienda la tocólisis.

tratamiento hospitalario versus ambulatorio

la opinión predominante es que las pacientes embarazadas con pielonefritis requieren una hidratación hospitalaria agresiva y antibióticos parenterales. La pielonefritis pone a la paciente en riesgo de aborto espontáneo en el embarazo temprano y de parto prematuro después de 24 semanas de gestación.,

sin embargo, un ensayo aleatorizado y controlado de tratamiento ambulatorio de pielonefritis en el embarazo por Millar et al concluyó que la terapia ambulatoria es tan segura y efectiva como la atención hospitalaria en el tratamiento de pielonefritis antes de las 24 semanas de gestación. Los beneficios de la atención ambulatoria incluyen el ahorro de costos y los beneficios psicosociales para el paciente. Los riesgos incluyen shock séptico e insuficiencia respiratoria. La consideración del tratamiento ambulatorio debe limitarse a pacientes seleccionados en su segundo trimestre., Es necesario realizar más estudios antes de considerar un cambio en el patrón de práctica del médico.

selección de antibióticos

La selección de antibióticos debe basarse en la sensibilidad al cultivo de orina, si se conoce. A menudo, la terapia debe iniciarse sobre una base empírica, antes de que los resultados del cultivo estén disponibles. Esto requiere el conocimiento clínico de los organismos más comunes y sus sensibilidades específicas de la práctica o del hospital a los medicamentos.

Las resistencias a medicamentos específicas de la institución también deben considerarse antes de elegir un antibiótico de tratamiento., Por ejemplo, con la infección por E. coli sola, la resistencia a la ampicilina puede ser tan alta como 28-39%. La resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol se ha descrito como 31%, y la resistencia a cefalosporinas de primera generación puede ser tan alta como 9-19%.

los cambios fisiológicos maternos que influyen en la farmacocinética incluyen un aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG) y del flujo plasmático renal, un aumento del volumen de Distribución, una disminución de la motilidad gástrica y del vaciado, y una disminución de los niveles de albúmina., Los niveles séricos de antibióticos son más bajos en el embarazo debido al aumento bruto en el volumen de sangre y el aumento de la TFG.

algunos antibióticos no deben usarse durante el embarazo, debido a sus efectos en el feto., Estos incluyen los siguientes:

• tetraciclinas (efectos adversos en los dientes y huesos fetales)
• aminoglucósidos (ototoxicidad después de una exposición fetal prolongada)
• fluoroquinolonas; evitar durante el embarazo y la lactancia (tóxico para el cartílago en desarrollo)
• trimetoprim-sulfametoxazol; evitar durante tercer trimestre

la fosfomicina no alcanza niveles terapéuticos en los riñones y, por lo tanto, no debe utilizarse en casos de pielonefritis.,

la nitrofurantoína es segura y efectiva; sin embargo, la mala penetración tisular ha limitado su uso en la pielonefritis. El uso cerca del parto puede causar anemia hemolítica en el feto o el neonato como consecuencia de sus sistemas enzimáticos de eritrocitos inmaduros (inestabilidad del glutatión). La nitrofurantoína también se ha asociado con defectos de nacimiento cardíacos cuando se toma en el primer trimestre. Dado este perfil de riesgo, El uso de nitrofurantoína se limita mejor al segundo trimestre. Sin embargo, la nitrofurantoína también es segura y efectiva para la terapia profiláctica una vez al día durante el embarazo.,

los macrólidos no son agentes de primera línea para las infecciones urinarias durante el embarazo. Sin embargo, son bien tolerados por la madre y el feto

trimetoprim-sulfametoxazol es un medicamento seguro para tratar las infecciones urinarias durante el segundo trimestre. El trimetoprim es un antagonista del ácido fólico y se ha asociado con un mayor riesgo de defectos de nacimiento cuando se toma en el primer trimestre durante la organogénesis. Las sulfonamidas se evitan a término porque desplazan la bilirrubina de su sitio de unión en el recién nacido, lo que da un riesgo teórico de kernicterus.,

tratamiento Quirúrgico

la atención Quirúrgica es raramente indicada. La cistoscopia puede ayudar a establecer el diagnóstico de divertículo uretral o vesical, cálculos vesicales, síndrome uretral, trauma del tracto urinario inferior, cistitis intersticial o cáncer de vejiga.

se debe colocar un stent retrógrado o un tubo de nefrostomía percutánea para aliviar el cólico ureteral o descomprimir un sistema colector infectado obstruido. Los procedimientos más invasivos, como la extracción ureteroscópica de cálculos, rara vez están indicados., La litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) está contraindicada en el embarazo.

en el paciente raro para el que está indicada la terapia quirúrgica invasiva, la operación debe planificarse para el segundo trimestre. La intervención quirúrgica durante el primer trimestre se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo; la cirugía en el tercer trimestre se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro. La intervención quirúrgica urgente en el tercer trimestre debe coincidir con el parto del feto.