Inserción velamentosa

inserción Velamentosa del cordón umbilical

características clínicas e incidencia

la inserción Velamentosa del cordón umbilical se refiere a la inserción del cordón en las membranas en lugar de directamente en la placenta. Los vasos fetales luego atraviesan las membranas libremente, sin protección por la jalea de Wharton o el tejido placentario, para insertarse en la placenta (Figura 1). Cuando los vasos velamentosos cubren el cuello uterino, la afección se conoce como vasa previa., En vasa previa, la ruptura espontánea o artificial de las membranas conlleva un riesgo extremadamente alto de desangrado fetal y muerte.

Figura 1.

Cuando se produce una inserción velamentosa lejos del cuello uterino (p. ej., cuando no hay vasa previa), la mayoría de los embarazos se desarrollan normalmente sin complicaciones. Sin embargo, ocasionalmente puede ocurrir una restricción del crecimiento intrauterino. Además, en raras ocasiones, los vasos velamentosos que no están en el segmento inferior del útero pueden romperse espontáneamente, lo que resulta en la muerte fetal. Sin embargo, esto es extremadamente poco común.

Cuando la inserción del cordón velamentoso está presente en un embarazo gemelo monocoriónico, puede haber una distribución desigual de la placenta con riesgos de restricción del crecimiento y muerte en el gemelo cuyo cordón se inserta en las membranas., Además, la inserción del cordón velamentoso en un embarazo gemelo monocoriónico aumenta el riesgo de síndrome de transfusión gemelo-gemelo. La inserción del cordón velamentoso también puede existir en asociación con anomalías cromosómicas y síndromes, y en asociación con anomalías fetales.

la inserción Velamentosa ocurre en aproximadamente el 1% de todos los embarazos. La inserción del cordón velamentoso es más común entre los embarazos multifetales, y se ha estimado que ocurre en hasta 10% de los embarazos gemelos, con una incidencia creciente con el aumento del número de fetos en una gestación multifetal.,

diagnóstico y diagnóstico diferencial

establecer el diagnóstico

el estándar de oro para el diagnóstico de inserción velamentosa del cordón se basa en la inspección de la placenta y el cordón después del parto. Cuando la inserción del cordón se busca específicamente mediante ultrasonido prenatal, la inserción velamentosa puede diagnosticarse prenatalmente. En ausencia de ultrasonido prenatal, no es posible hacer el diagnóstico antes del parto placentario., La inserción velamentosa también debe sospecharse cuando el cordón se avulsa fácilmente de la placenta en la tercera etapa del trabajo de parto con poca tracción.

la apariencia ecográfica de una inserción velamentosa es de un cordón que no se inserta centralmente en la placenta. En general, la ubicación de la inserción del cordón en el cuerpo placentario es posible mediante el ultrasonido prenatal, especialmente si se utilizan Doppler de color o potencia. El no reconocer esto sugiere una inserción velamentosa., Usando una combinación de ultrasonido de escala de grises y Doppler de color, potencia y onda pulsada, se puede determinar que el cable se inserta directamente en las membranas.

la aparición en el ultrasonido de escala de grises es de estructuras lineales ecolucentes que se extienden a lo largo de la pared uterina y terminan en el borde de la placenta. El Doppler de Color y potencia revelará el flujo a través de estas estructuras. El Doppler de onda pulsada demostrará una señal arterial o venosa umbilical fetal a través de estas estructuras, confirmando los vasos fetales.,

diagnóstico diferencial

el diagnóstico diferencial incluye la inserción marginal del cordón umbilical. En esto, el cordón se inserta en el margen de la placenta en el tejido placentario y no en las membranas. La inserción marginal del cordón umbilical no está asociada con un aumento de los riesgos. Además, la separación corioamniótica o la hemorragia subcoriónica pueden confundirse con la inserción velamentosa. En estos casos, Doppler típicamente no revelará ningún flujo a través de las estructuras ecolucentes. Incluso cuando el flujo existe, no debe tener una forma de onda umbilical arterial o venosa en el examen Doppler pulsado.,

manejo

Antepartum

en ausencia de vasa previa, la inserción velamentosa conlleva un riesgo mínimo. Se debe realizar una ecografía detallada aproximadamente a las 20 semanas para descartar anomalías fetales asociadas. Debido al riesgo de restricción del crecimiento asociado, se deben realizar ecografías seriadas del crecimiento cada 4 semanas a partir de aproximadamente las 28 semanas de gestación. Cuando existe una inserción velamentosa en un embarazo de gemelos monocoriónicos, se debe tener cuidado de evaluar los fetos a intervalos regulares para detectar la distribución desigual de la placenta.,

la paciente debe informar inmediatamente si experimenta reducción del movimiento fetal o sangrado vaginal. Es cuestionable si los pacientes con inserción velamentosa deben someterse a vigilancia fetal semanal (perfil biofísico o pruebas sin estrés). En los casos asociados con la restricción del crecimiento fetal, la prueba fetal se debe emplear. De lo contrario, la atención obstétrica debe hacerse de forma rutinaria, excepto en los casos en que la inserción velamentosa cubre el cuello uterino (es decir, vasa previa)., En tales casos, la paciente debe ser ingresada en el hospital aproximadamente a las 32 semanas, con el parto por cesárea electiva programada para 35 semanas, o inmediatamente si las membranas se rompen, se produce sangrado o se produce el trabajo de parto.

intraparto

Cuando se sabe que la inserción velamentosa está presente antes del inicio del parto, se debe realizar una monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal durante el parto. En presencia de un seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal de Categoría 3 o categoría 2 persistente, se debe considerar el parto por cesárea.,

posparto

si se sabe que la inserción del cordón velamentoso existe antes del parto, se debe tener cuidado con la entrega del cordón para minimizar el riesgo de avulsión del cordón. Debe hacerse todo lo posible para evitar la tracción excesiva antes de la separación placentaria. Sin embargo, si el cordón se avulsa durante la tercera etapa del trabajo de parto, la extracción manual de la placenta puede ser necesaria.

complicaciones

El mayor riesgo de inserción velamentosa ocurre con una Ava previa. En ausencia de vasa previa, las complicaciones son raras., Cuando la inserción velamentosa ocurre con un embarazo gemelo monocoriónico, puede ocurrir restricción del crecimiento o síndrome de transfusión gemelo-gemelo. Además, la retención de placenta puede ocurrir en pacientes con inserción velamentosa. En estos pacientes, se debe tener precaución para evitar una tracción excesiva del cordón umbilical. Cuando se produce una avulsión del cordón, puede haber una placenta retenida con el riesgo de hemorragia posparto.,

pronóstico y desenlace

resultados fetales/neonatales

la inserción Velamentosa del cordón umbilical generalmente se relaciona con un pronóstico excelente siempre y cuando no haya vasos fetales que cubran el cuello uterino. La muerte Fetal o hemorragia puede ocurrir con vasa previa.

impacto en la salud a largo plazo de la madre

B. la inserción del cordón Velamentoso en y por sí misma no debe tener impacto en la salud a largo plazo de la madre

Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento

Nomiyama, M, Toyota, y, Kawano, H., «Diagnóstico prenatal de inserción de cordón umbilical velamentoso y vasa previa con imágenes Doppler color». Ultrasonido Obstet Ginecol. vol. 12. 1998. PP. 426-429. (Los autores intentaron determinar si la inserción del cordón umbilical podría localizarse de manera confiable y consistente utilizando ultrasonido con Doppler color en 587 embarazos a las 18-20 semanas de gestación. Tuvieron éxito en 586/587 (99.8%) de los casos. El tiempo medio empleado fue de 20 segundos, y el 95% del tiempo de inserción del cordón se encontró en menos de 1 minuto., Este estudio demuestra que el cribado para vasa previa se puede hacer sin demandas excesivas de mano de obra, equipo o tiempo.)

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