insuficiencia Barorrefleja

El barorreflejo arterial amortigua las fluctuaciones agudas en la presión arterial que ocurren durante la postura, el estrés u otras maniobras. Cuando la presión arterial aumenta, la distensión vascular se transduce en actividad eléctrica nerviosa, desencadenando la activación parasimpática refleja y la inhibición simpática. La frecuencia cardíaca se ralentiza y la resistencia vascular disminuye, amortiguando el aumento de la presión arterial., Por el contrario, la actividad de los barorreceptores disminuye cuando cae la presión arterial, produciendo un aumento mediado por reflejos en la frecuencia cardíaca y la resistencia periférica. La actividad de los barorreceptores se restablece durante los aumentos sostenidos de la presión arterial, de modo que en pacientes con hipertensión esencial, se mantiene la respuesta de los barorreceptores. Sin embargo, el restablecimiento del barorreflejo juega al menos un papel permisivo en la perpetuación de la hipertensión., Guyton argumentó que el barorreflejo es responsable de la regulación minuto a minuto de la presión arterial, pero que la regulación de la presión arterial a largo plazo está relacionada con los mecanismos de volumen ajustados por los riñones.1 Sin embargo, los barorreflejos defectuosos ocasionalmente pueden influir en la regulación de la presión arterial a largo plazo. Un ejemplo es la condición de falla barorrefleja. Tales pacientes son un desafío diagnóstico y una pesadilla terapéutica.

Caso 1

una mujer de 65 años fue remitida a nuestro centro para evaluación de posible fallo barorreflejo. Su síntoma principal era hipertensión Volátil., El paciente tenía antecedentes familiares de hipertensión arterial. El tratamiento antihipertensivo se inició a una edad temprana y las lecturas de la presión arterial se mantuvieron estables durante muchos años. Veintidós años antes del ingreso, se diagnosticó un cáncer papilar de tiroides. Fue tratada con éxito con tiroidectomía y radiación local seguida de tratamiento con radio-yodo. Seis años antes del ingreso, el paciente experimentó un trauma en el cuello durante un accidente de esquí. Una estenosis de la arteria carótida común izquierda secundaria a lesión por radiación fue tratada con angioplastia e implante de stent 4 años antes del ingreso., Después del accidente de esquí, la presión arterial se volvió altamente volátil. Se registraron valores de presión arterial sistólica de hasta 230 mm Hg incluso durante el tratamiento antihipertensivo con amlodipino, ramipril, espironolactona, metoprolol y moxonidina. La hipertensión fue exacerbada por el estrés psicológico y la actividad física menor, por lo que la mujer anteriormente activa fue restringida a su hogar. También notó hipotensión sintomática con lecturas de presión arterial de 60/30 mm Hg. Los episodios de hipotensión se exacerbaron con el tratamiento con amlodipino., En una ocasión, ingirió 2 mg de solución de nifedipina durante un episodio hipertensivo. En 15 minutos, la presión arterial sistólica disminuyó > 100 mm Hg. No reportó síntomas ortostáticos u otros síntomas de disfunción autonómica. Otras causas secundarias de hipertensión arterial habían sido cuidadosamente descartadas en otro hospital.

la presión arterial en decúbito supino fue de 145/70 mm Hg, con una frecuencia cardíaca de 80 lpm. Después de 5 minutos de pie, la presión arterial y la frecuencia cardíaca fueron de 132/69 mm Hg y 88 lpm, respectivamente., La arritmia sinusal respiratoria se redujo profundamente, lo que sugiere un deterioro de la activación parasimpática eferente del corazón. Se realizaron pruebas barorreflejas con registros de la actividad del nervio simpático muscular (ANSM). El ANSM aumentó incluso en reposo (Figura 1). Las dosis bajas de fenilefrina y nitroprusiato provocaron una respuesta excesiva a la presión arterial en comparación con sujetos sanos. La frecuencia cardíaca compensatoria mediada por barorreflejos y los cambios en el ANSM se redujeron profundamente (Figuras 1 y 2). La aplicación intravenosa de 150 µg de clonidina disminuyó la presión arterial en 57/23 mm Hg., Interrumpimos el tratamiento con moxonidina y Amlodipino e iniciamos el tratamiento con α-metil-DOPA. La terapia atenuó las oleadas de presión.

caso 2

la mujer de 64 años presentó un diagnóstico presuntivo de fracaso barorreflejo para un posterior estudio diagnóstico y tratamiento. El paciente previamente normotenso experimentó un accidente cerebrovascular 21 años antes del ingreso como resultado de displasia fibromuscular de las arterias carótidas. Posteriormente, ambas arterias carótidas internas se dilataron quirúrgicamente. Dos años más tarde, el paciente notó una masa dolorosa cerca de la cicatriz en el lado izquierdo del cuello., La masa invadió la glándula tiroides y fue extirpada quirúrgicamente. Durante la cirugía, la arteria carótida izquierda se dañó de tal manera que se tuvo que insertar un injerto de parche carotídeo. El examen patológico de la masa reveló una fibromatosis agresiva. Para prevenir la recidiva, el paciente fue tratado con radioterapia en el cuello. Después del procedimiento, el paciente observó hipertensión volátil con grandes oscilaciones de la presión arterial. También se observó síndrome de Horner del lado izquierdo y paresia de la laringe recurrente. La hipertensión se exacerbó durante el estrés, mientras que la hipotensión se produjo en reposo., Se habían registrado valores de presión arterial de hasta 250/130 mm Hg, lo que resultó en ingresos en salas de emergencia en varias ocasiones. Debido a que el esfuerzo menor indujo una respuesta presora profunda, el paciente no pudo llevar una vida normal. Se descartaron las causas secundarias de hipertensión. El tratamiento con parches de clonidina no logró controlar la presión arterial.

la presión arterial en decúbito supino fue de 247/132 mm Hg con una frecuencia cardíaca de 90 lpm. Después de 3 minutos de pie, la presión arterial fue de 239/136 mm Hg con una frecuencia cardíaca de 90 lpm. La arritmia sinusal respiratoria se redujo profundamente., El ANSM aumentó incluso en reposo. Debido al aumento de la presión arterial basal, la prueba de barorreflejo solo se realizó con nitroprusiato. El paciente era extremadamente hipersensible al nitroprusiato. La frecuencia cardíaca compensatoria mediada por barorreflejos y los cambios en el ANSM se redujeron profundamente (Figura 2). La aplicación intravenosa de 120 µg de clonidina disminuyó la presión arterial en 78/45 mm Hg. El paciente comenzó con α-metil-DOPA. Con este tratamiento, la presión arterial seguía siendo altamente volátil, pero los episodios hipertensivos se atenuaron.,

discusión

Los Barorreflejos tienen un papel fundamental en la regulación de la presión arterial. Los cambios en la presión arterial provocan cambios en el estiramiento de los barorreceptores carotídeos y aórticos. El estiramiento barorreceptor alterado se transporta a los núcleos medulares del tronco encefálico a través de los nervios glosofaríngeo y vago. Las estaciones repetidoras aferentes primarias en el tronco encefálico son los núcleos tractus solitarii (NTS). En el tronco encefálico, la información de los barorreceptores se integra con la entrada de otros aferentes y la entrada cortical., La actividad parasimpática y simpática eferente se ajusta para compensar el cambio en la presión arterial sistémica. Por lo tanto, el barorreflejo atenúa los cambios excesivos de la presión arterial. Este mecanismo sirve para mantener el flujo sanguíneo a los órganos, especialmente al cerebro. Además, la vasculatura está protegida de grandes fluctuaciones potencialmente deletéreas en la presión arterial. Estudios más recientes sugieren que los mecanismos barorreflejos también están involucrados en el control de la presión arterial a largo plazo., De hecho, la descarga crónica de barorreceptores carotídeos inducida por la ligadura de la arteria carótida común proximal al seno puede producir hipertensión neurogénica durante un período de 7 días.2 Además, la estimulación eléctrica bilateral de los senos carotídeos produce hipotensión sostenida en perros durante 7 días.3

la pérdida casi completa de la función barorrefleja aferente causa una falla barorrefleja (Figura 3). En esta condición, » el cerebro no sabe sobre la presión arterial sistémica y hace lo que quiere.,»Cualquier estructura de arco aferente, incluidos los barorreceptores, las neuronas aferentes que transmiten la información de los barorreceptores o los núcleos de tronco encefálico aferentes pueden estar involucrados.4-7 en la mayoría de los pacientes con falla barorrefleja, la lesión aferente parece estar asociada con daño a las neuronas eferentes en el nervio vago. El daño resulta en una denervación parasimpática parcial o completa del corazón («insuficiencia barorrefleja no selectiva»). Los 2 pacientes en el caso viñeta entran en este grupo. En una minoría de pacientes, las neuronas parasimpáticas eferentes al corazón están intactas («insuficiencia barorrefleja selectiva»).,7 el fracaso barorreflejo selectivo y no selectivo puede diferir en la presentación clínica.

causas del fracaso Barorreflejo

en la mayoría de los pacientes, el mecanismo que llevó a la interrupción bilateral en la entrada barorrefleja aferente es sugerido por la historia.5 una causa común de insuficiencia barorrefleja es la cirugía extensa de cuello y la radioterapia para los cánceres de cuello, que pueden dañar los barorreceptores o las neuronas barorreflejas aferentes.5,8,9 en algunos pacientes, la pérdida bilateral es el resultado de un trauma repetido en el cuello.,7 también se ha descrito insuficiencia Barorrefleja en pacientes con síndrome de paraganglioma familiar.5 el daño Bilateral a la NTS, la estación repetidora más importante para la entrada autónoma aferente, es una causa rara de falla barorrefleja.6,10 en otro paciente, el fracaso barorreflejo fue secundario a encefalomielitis paraneoplásica.11 en un número de pacientes con signos y síntomas típicos de fracaso barorreflejo, no se pudo documentar la etiología.

Epidemiología

existe un gran cuerpo de literatura sobre la función barorrefleja en diferentes especies animales y en humanos., Sin embargo, el número de pacientes con fracaso barorreflejo reportado en la literatura es relativamente pequeño. El deterioro de la función barorrefleja parece ser común después de la radioterapia para el cáncer de laringe y después de la endarterectomía carotídea unilateral. Sin embargo, el fracaso abierto del barorreflejo parece ser poco común en ambas condiciones.12,13 el pequeño número de casos reportados puede sugerir que el fracaso barorreflejo es una condición rara. Tal vez la probabilidad de experimentar daño bilateral a las estructuras barorreflejas aferentes es baja., Una explicación alternativa para el pequeño número de casos notificados es que muchos casos de falla barorrefleja no se detectan.

características clínicas

La mayoría de los pacientes a los que se les diagnostica insuficiencia barorrefleja son enviados a centros de atención terciaria para la evaluación de la hipertensión arterial grave y volátil. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, la hipertensión arterial volátil no es causada por insuficiencia barorrefleja. Las causas alternativas de hipertensión volátil, como hipertensión renovascular o feocromocitoma, deben considerarse primero., Los episodios hipertensivos generalmente se acompañan de taquicardia, un llamado «seguimiento» de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.5,7 muchos pacientes experimentan sensaciones de calor o rubor, palpitaciones, dolor de cabeza y diaforesis. Los episodios hipertensivos son provocados por factores tales como el estrés psicológico, el ejercicio y el dolor. Una minoría de pacientes presenta episodios de hipotensión y bradicardia. Se pueden observar episodios de hipotensión cuando los pacientes están en reposo y el aporte cortical disminuye. La hipotensión ortostática grave no es un síntoma típico de insuficiencia barorrefleja., Se puede observar hipotensión ortostática en pacientes con fracaso barorreflejo con depleción de volumen o tratados con fármacos simpaticolíticos.

el feocromocitoma, el ataque de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, el hipertiroidismo, la abstinencia de alcohol y el abuso de drogas pueden causar síntomas que se asemejan a la insuficiencia barorrefleja. Ciertas drogas, como las anfetaminas y la cocaína, a veces pueden imitar el fracaso del barorreflejo.

el inicio de la falla barorrefleja puede ser muy abrupto o más gradual. Un inicio abrupto de los síntomas ocurre típicamente en pacientes con fracaso barorreflejo atribuible a la cirugía de cuello., Llegar al diagnóstico correcto puede ser sencillo en este grupo. La insuficiencia barorrefleja con un inicio más gradual como consecuencia de la radioterapia o la degeneración neuronal puede ser difícil de diagnosticar.

el grado de hipertensión parece ser diferente durante la fase aguda y la crónica de la enfermedad. Después de la interrupción aguda de la entrada aferente barorrefleja, la presión arterial es particularmente alta («Entzügelungshochdruck», es decir, hipertensión desatada).14,15 los episodios Apneicos se pueden observar durante las primeras 24 horas, cuando se pierde la entrada del cuerpo carotídeo al sistema nervioso central (SNC)., En la fase más crónica, la presión arterial promedio tiende a disminuir. Sin embargo, la presión arterial sigue siendo muy variable. Se ha observado un efecto temporal similar en modelos animales de fallo barorreflejo.

debido a la pérdida de buffering barorreflejo, los pacientes con deterioro de la función barorrefleja son extremadamente hipersensibles a los medicamentos vasoactivos. Las dosis estándar de antihipertensivos pueden causar una respuesta depresora profunda. Los agentes presores, que pueden estar contenidos en medicamentos de venta libre o suplementos dietéticos, pueden elevar la presión arterial a niveles peligrosamente altos., Los pacientes con insuficiencia barorrefleja son extremadamente sensibles al volumen. La pérdida de volumen empeora los episodios de hipotensión. La expansión de volumen tiene el efecto contrario.

pruebas diagnósticas

La mayoría de las características clínicas importantes del fracaso del barorreflejo se pueden dilucidar con una historia clínica cuidadosa y un examen físico. En pacientes con insuficiencia barorrefleja, la hipotensión ortostática no es un hallazgo típico. Algunos pacientes con insuficiencia barorrefleja presentan un aumento de la presión arterial al estar de pie.,7 por el contrario, los pacientes con disfunción del arco eferente del barorreflejo (es decir, fallo autonómico) experimentan una hipotensión ortostática profunda en ausencia de un aumento adecuado de la frecuencia cardíaca.16,17 la hipotensión es inmediatamente reversible en decúbito supino. Las características distintivas de la falla barorrefleja y la falla autonómica se dan en la tabla. Las pruebas autonómicas cardiovasculares simples, como la determinación de la arritmia sinusal respiratoria, una maniobra de Valsalva y la prueba de presión en frío y empuñadura, pueden ser útiles para dilucidar aún más la fisiopatología., Los eferentes simpáticos a la vasculatura y al corazón están intactos en pacientes con insuficiencia barorrefleja. Por lo tanto, estos pacientes exhiben una respuesta presora normal o incluso una mayor a la prueba de presión en frío y empuñadura. Por el contrario, estas respuestas se atenúan en pacientes con fallo autonómico. La arritmia sinusal respiratoria se reduce en la insuficiencia barorrefleja no selectiva porque los eferentes parasimpáticos al corazón están dañados. Por el contrario, la arritmia sinusal respiratoria puede mantenerse en el fallo barorreflejo selectivo.,7 el monitor de presión arterial de veinticuatro horas puede ser útil para demostrar las grandes fluctuaciones de la presión arterial y el seguimiento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.,

Baroreflex prueba debe ser considerada en pacientes con los signos y síntomas característicos de baroreflex error después de la más común de las entidades se han descartado., El control de la frecuencia cardíaca barorrefleja puede evaluarse de forma no invasiva utilizando el análisis espectral cruzo18 o el método de secuencia.19,20 estos métodos no han sido evaluados en pacientes con fracaso barorreflejo y no pueden recomendarse como prueba diagnóstica en este contexto. En su lugar, la función barorrefleja debe evaluarse con métodos farmacológicos. Durante la prueba del barorreflejo, la presión arterial y la frecuencia cardíaca latidos por latidos deben monitorizarse continuamente. La anomalía diagnóstica es la ausencia o reducción sustancial de una respuesta bradicárdica a agentes presores o una respuesta taquicárdica a un vasodilatador.,5 sujetos normales disminuirán la frecuencia cardíaca de 7 a 21 LPM en respuesta a una dosis de fenilefrina que eleva la presión arterial sistólica 20 mm Hg y aumentarán la frecuencia cardíaca de 9 a 28 LPM en respuesta a una dosis de nitroprusiato que reduce la presión arterial en 20 mm Hg. En contraste, los pacientes con insuficiencia barorrefleja no alteraron su frecuencia cardíaca por >4 lpm con ninguna de las maniobras. La pérdida del tampón de la presión arterial barorrefleja en estos pacientes se asocia con una hipersensibilidad ≈10 a 20 veces a los medicamentos vasoactivos., Por lo tanto, la prueba de barorreflejo debe realizarse comenzando con dosis bajas de fenilefrina (12,5 µg) y nitroprusiato (0,1 µg/kg). Las dosis deben aumentarse para obtener un cambio en la presión arterial sistólica de al menos 20 a 25 mm Hg. Teóricamente, uno quisiera evaluar la regulación barorrefleja de la frecuencia cardíaca y el tráfico nervioso simpático, que están ambos deteriorados en la insuficiencia barorrefleja.4,7 sin embargo, el registro de la actividad simpática solo está disponible en unas pocas instituciones especializadas. Las pruebas anómalas del barorreflejo por sí solas no son suficientes para diagnosticar el fracaso del barorreflejo., La ausencia de cambios en la frecuencia cardíaca durante la prueba barorrefleja también se puede observar en pacientes con insuficiencia autonómica. La determinación de la respuesta de norepinefrina a la clonidina puede ser útil para diferenciar el fracaso barorreflejo del feocromocitoma. La determinación de la sensibilidad a la respuesta depresora inducida por CLONIDINA puede ser útil para confirmar la hipertensión mediada simpáticamente y para guiar el tratamiento.

tratamiento

el primer paso en el tratamiento de los pacientes con deterioro de la función barorrefleja es la educación del paciente, los familiares y los médicos remitentes., Los pacientes y los familiares deben recibir formación sobre cómo medir la presión arterial. Es particularmente importante transmitir la información de que muchos medicamentos que no provocan cambios en la presión arterial en sujetos sanos pueden tener un efecto dramático en pacientes con insuficiencia barorrefleja. Por ejemplo, nos encontramos con un paciente que experimentó hipotensión potencialmente mortal después de la aplicación de una dosis estándar de nitroglicerina sublingual.7 por lo tanto, los fármacos vasodilatadores como los bloqueadores de los canales de calcio deben evitarse en pacientes con fracaso barorreflejo., Los medicamentos que pueden cambiar la actividad simpática o el tono vascular, incluyendo una variedad de medicamentos de venta libre, deben usarse con gran precaución en individuos susceptibles. Los cambios en el equilibrio de sodio pueden cambiar la presión arterial media a valores más altos o más bajos en pacientes con insuficiencia barorrefleja. Por lo tanto, no se puede recomendar el tratamiento antihipertensivo con diuréticos en la mayoría de los pacientes.

uno de los principales objetivos en el tratamiento de pacientes con insuficiencia barorrefleja es prevenir episodios de hipertensión extrema., La clonidina y la α-metil-DOPA disminuyen la actividad simpática en el SNC y en la periferia. Además, causan sedación leve. Estos efectos atenúan las oleadas de presión.5,7 nuestra experiencia en el paciente 2 sugiere que los parches de clonidina pueden no ser adecuados para todos los pacientes. Se especula que la absorción de clonidina a través de la piel puede ser perjudicada durante la activación simpática que está asociada con la vasoconstricción de la piel. En algunos pacientes con insuficiencia barorrefleja, la clonidina o la α-metil-DOPA pueden causar efectos secundarios intolerables, como exacerbación de la depresión., En estos pacientes se han utilizado con éxito agentes simpaticolíticos de acción periférica, como guanetidina y guanadrel.7 desafortunadamente, estos medicamentos ya no están disponibles en muchos países. Tal vez, los bloqueadores α-adrenoreceptores y β-adrenoreceptores podrían utilizarse en pacientes que no toleran agentes simpaticolíticos centrales. Nuestro segundo paciente experimentó una retención de volumen sustancial después del inicio del tratamiento con α-metil-DOPA. En estos pacientes, se pueden añadir dosis bajas de diuréticos con precaución., Debido a que la hipertensión en los pacientes con insuficiencia barorrefleja a menudo es impulsada por la entrada cortical, que no se opone al barorreflejo, las benzodiazepinas provocan una reducción de la presión arterial y se pueden usar en pacientes seleccionados. Las benzodiacepinas son particularmente útiles en la fase aguda del fracaso barorreflejo.

en particular, los pacientes con insuficiencia barorrefleja selectiva experimentan episodios de hipotensión.7 a veces, la hipotensión es agudamente exacerbada por el tratamiento antihipertensivo., Sin embargo, a largo plazo, la prevención de la hipertensión puede atenuar la pérdida de volumen inducida por la presión a través del riñón. Por lo tanto, el control eficaz de la hipertensión puede mejorar la hipotensión. Alentamos a los pacientes que experimentan hipotensión en el tratamiento antihipertensivo crónico a aumentar su ingesta de sal en la dieta. En pacientes seleccionados, se requiere tratamiento farmacológico de la hipotensión. Debido a su larga duración de acción, fludrocortisona es una buena opción para el tratamiento de la hipotensión en estos pacientes. Otros agentes presores deben utilizarse con gran precaución.,

en unos pocos pacientes con vagotonía maligna, los episodios de hipotensión pueden ir acompañados de bradicardia y asistolia potencialmente mortales. En estos pacientes raros puede ser necesario el implante de un marcapasos cardíaco.7,21

resumen

la falla de Barorreflejo es el resultado de un daño bilateral a los aferentes barorreflejos. En la mayoría de los pacientes, la lesión aferente se acompaña de disfunción parasimpática eferente (fallo barorreflejo no selectivo). En pacientes raros, con insuficiencia barorrefleja selectiva, se evitan los eferentes parasimpáticos., La mayoría de los pacientes con insuficiencia barorrefleja presentan hipertensión arterial Volátil. La hipertensión es exacerbada por estímulos simpáticos. La hipotensión y la bradicardia son particularmente comunes en pacientes con insuficiencia barorrefleja selectiva y ocurren mientras los pacientes están relajados y en reposo. Debido a la pérdida de tamponamiento de la presión arterial barorrefleja, los pacientes pueden experimentar hipotensión potencialmente mortal con fármacos vasodilatadores. Los medicamentos simpaticolíticos son muy útiles para atenuar las oleadas de presión., La paradójica combinación de fármacos simpaticolíticos con agentes presores puede ser necesaria en pacientes ocasionales con episodios de hipotensión particularmente graves. La bradicardia sintomática en el fracaso barorreflejo selectivo es una indicación para el implante de marcapasos.

notas al pie