Journal of Neurology and Neuroscience (Español)
Introducción
los hemangiomas vertebrales (SHV) se consideran tumores benignos que consisten en espacios vasculares revestidos de endotelio . A pesar de esta definición pueden desarrollarse y volverse extensos y sintomáticos, en estos casos se les llama «agresivos».,
existe una amplia gama de opciones de tratamiento para la SHV sintomática y extensa, como radioterapia, radiocirugía, embolización, inyección de alcohol, vertebroplastia, cifoplastia, laminectomía, resección intralesional y espondilectomía total en bloque.
desafortunadamente hoy en día no hay consenso en la literatura con respecto a cuál es más apropiado y en qué circunstancias.
Dang et al. propusieron un algoritmo de tratamiento basado en síntomas, pero no dieron información sobre el ancho de la lesión.
Fourney et al., en un comentario al artículo estuvo de acuerdo con ellos en que el manejo de estos tumores debe basarse en gran medida en los síntomas, ya que las SHV son patológicamente benignas.
nuestro grupo reportó recientemente un caso de colapso vertebral después de la radioterapia realizada para el tratamiento de una HV torácica extensa y propusimos un nuevo algoritmo de tratamiento de la HV en el que se consideró el ancho de la lesión .,
quizás nuestra revisión de la literatura demostró que la radioterapia es ampliamente propuesta para la SHV sintomática, pero sus efectos sobre el tejido tumoral son desconocidos y puede producirse un colapso vertebral cuando se aplica a lesiones extensas .
Los datos relativos a los cambios estructurales de la lesión después de la radioterapia son muy limitados. Se sugiere que la fibrosis Vascular que causa un deterioro de la circulación y una eliminación de vasos anormales juega un papel clave . Sakata et al. no se encontraron cambios utilizando TC, RMN o rayos X en una serie de 14 pacientes, incluso después de 5 años de radioterapia . Heyd et al., se describió reossificación en el 26,2% de los casos en el grupo de 84 pacientes . Estos resultados son similares a los obtenidos por Miszczyk, 20% a 33,3% de reossificación o progresión de grasa durante sus seguimientos . Boschi et al. afirmar que la radioterapia para la SHV conlleva el riesgo de sarcomas secundarios inducidos por la radiación o el desarrollo de radionecrosis .
reconsideramos y limitamos el papel de la radioterapia y la sugerimos solo para tumores pequeños que determinan el dolor, sin invasión del canal espinal y en ausencia de déficit neurológico., Se propuso cirugía para tumores amplios con invasión del canal espinal o con déficit neurológico.
en este artículo me gustaría revisar el algoritmo ya que no dio definición sobre la ubicación del tumor dentro de la vértebra.
considero esto de notable importancia para la evaluación de la inestabilidad mecánica y planificar el tratamiento adecuado.
se ha realizado una revisión de las lesiones vertebrales según la clasificación de Tomita (Tabla 1).,td>Tipo 6
tabla 1: la tabla informa el algoritmo propuesto de tratamiento para la SHV según los síntomas del paciente y la clasificación Tomita de tumores espinales.,
Tomita et al. propuso una clasificación esquemática de los tumores espinales basada en su ancho y ubicación dentro de la vértebra. Consideraron esta clasificación además de otros factores pronósticos para el tratamiento de la metástasis espinal .
en este algoritmo se utiliza la clasificación de Tomita para el tratamiento de la SHV por su factibilidad en la identificación de las lesiones vertebrales.
Los pacientes asintomáticos
en la clasificación Tomita de lesiones vertebrales tipo 1 y tipo 2 son lesiones bastante pequeñas., Son intra-compartimentales y limitados al cuerpo vertebral en el tipo 1 e intracompartamentales con extensión pedicular en el tipo 2. En este algoritmo no se propone la necesidad de ninguna intervención para los pacientes asintomáticos afectados por este tipo de tumores.
Los tumores de tipo 3 son tumores más anchos con una extensión cuerpo-lámina, sin embargo, la inestabilidad espinal generalmente no se preocupa. En los pacientes asintomáticos afectados por SHV se indica un seguimiento radiológico para evaluar el crecimiento del tumor a lo largo del tiempo.
Los tumores tipo 4 son extra-compartimentales con extensión epidural., La radioterapia puede ser propuesta para pacientes asintomáticos afectados por este tipo de tumor ya que el tumor presenta una invasión del canal espinal y puede llegar a ser sintomático, la radioterapia puede determinar la contracción del tumor y no hay preocupación por la estabilidad espinal.
Los pacientes asintomáticos afectados por tipo 5 o 6 pueden considerarse en riesgo de compresión de la médula espinal o en riesgo de inestabilidad espinal, ya que el tumor se extiende paravertebralmente en el tipo 5 e involucra más segmentos en el tipo 6.,
se debe evitar el riesgo de colapso vertebral en estos pacientes y se considera apropiado un tratamiento percutáneo ya que la vertebroplastia o la ablación con alcohol.
la radioterapia de fijación o adyuvante se puede considerar después.
Se puede proponer cirugía con extirpación total o parcial de la lesión, pero se considera bastante «agresiva» para pacientes asintomáticos.
La radioterapia se excluye para estos pacientes debido al riesgo de colapso vertebral en estos tumores extensos.,
pacientes afectados por dolor
para los pacientes afectados por dolor con lesión tipo 1 solo se propone un seguimiento radiológico, ya que la lesión es pequeña, intra-compartimental y es una causa insegura de dolor.
Los pacientes afectados por dolor con lesiones tipo 2 o 3 pueden ser considerados para radioterapia, ya que la lesión es más ancha y pueden causar dolor. La radioterapia puede aliviar el dolor y la inestabilidad espinal no se preocupa.,
Los pacientes afectados por dolor con lesiones tipo 4 pueden ser considerados para radioterapia, ya que la inestabilidad espinal no está preocupada y la radioterapia puede causar encogimiento del tumor.
Los pacientes afectados por dolor con lesiones tipo 5 o 6 presentan indicación para vertebroplastia, ablación alcohólica o cirugía ya que la lesión es amplia e involucra partes de la vértebra en las que se refiere la estabilidad espinal; también se puede considerar la fijación y la radioterapia después del procedimiento.,
pacientes con déficit neurológico
se propone vertebroplastia, ablación alcohólica o cirugía seguida o no de fijación y radioterapia para pacientes con déficit neurológico con lesión tipo 4, 5 o 6.
la vertebroplastia y la ablación alcohólica se pueden proponer si el déficit neurológico es «menor» (radiculopatía) o presenta una progresión lenta.
Se propone cirugía con extirpación total o parcial de la lesión para déficits neurológicos progresivos.,
La radioterapia no se considera para pacientes con déficit neurológico debido a la eficacia y rapidez desconocidas en el tejido tumoral.
Conclusión
Esta es una propuesta de un nuevo algoritmo de tratamiento para VHs. Actualmente se dispone de una amplia gama de opciones de tratamiento para las lesiones extensas o sintomáticas, pero no hay consenso en la literatura. En este algoritmo los tratamientos propuestos están relacionados con los síntomas del paciente y la anchura/localización del tumor dentro de la vértebra., La clasificación Tomita de lesión vertebral se utiliza para ayudar al cirujano a identificar el tipo de lesión. Esto es solo una propuesta y el algoritmo aún no se ha aplicado en una serie de pacientes. Su aplicación confirmará eventualmente su validez. Estudios multicéntricos futuros capaces de proporcionar recomendaciones de manejo están justificados.
conflicto de intereses
El autor declara que no existe conflicto de intereses.Acosta FL Jr, Sanai N, Cloyd J, Deviren V, Chou D, et al., (2011) Treatment of enneking stage 3 aggressive vertebral hemangiomas with intralesionalspondylectomy: Areport of 10 cases and review of the literature. J Spinal Disord Tech 24: 268-275.