la Crisis del dolor: Qué es y qué se puede hacer
en los últimos años, se han dado varios pasos para abordar estos puntos. Entre ellas figura el establecimiento por la Asociación Internacional para el estudio del dolor del Año Mundial contra el dolor, una iniciativa vinculada a las iniciativas nacionales y regionales de sensibilización de las secciones de la Asociación en todo el mundo. Otra iniciativa de la Asociación ha sido la Cumbre Internacional sobre el dolor (celebrada en Montreal después del Congreso Mundial sobre el dolor de la Asociación en septiembre de 2010), que se ha complementado con cumbres nacionales sobre el dolor., Otro enfoque análogo es el reciente Simposio patrocinado por la Unión Europea en el que se pide a todos los gobiernos europeos que tomen medidas para abordar el enorme impacto social del dolor. Los grupos de defensa del dolor también han organizado eventos para los encargados de formular políticas, tanto a nivel local como nacional, para aumentar su conciencia sobre el dolor. En relación con algunas de estas iniciativas se han adoptado medidas para alentar a los encargados de formular políticas a elaborar y poner en práctica una estrategia integral sobre el dolor para abordar las múltiples facetas de la crisis del dolor., En el caso del acceso a la atención médica, entre las iniciativas que ya se han tomado aquí figura un reciente grupo de Trabajo Internacional de la Asociación, copresidido por Mary Lynch y yo mismo, que elaboró directrices para abordar el tratamiento oportuno y apropiado del dolor crónico a nivel mundial. Estas directrices se basan en el principio de que todas las personas tienen derecho a un acceso oportuno a una atención adecuada para el dolor crónico y que cada nación debe tomar medidas para garantizar que el principio se aplique a todos sus ciudadanos., Otras medidas adoptadas en algunos países han sido el establecimiento de procedimientos de acreditación de hospitales y otras organizaciones de atención de la salud que han tenido en cuenta la mejora del acceso a un tratamiento adecuado del dolor, así como la calidad de esa atención. En el Canadá se han adoptado medidas en algunas provincias para mejorar el acceso a nivel comunitario y promover con éxito el establecimiento de una especialidad del dolor .
3., Educación de los profesionales y estudiantes de la salud
además de que el público y los responsables políticos son un objetivo de promoción para «educarlos» sobre el dolor y su carga socioeconómica, otro objetivo deben ser los profesionales de la salud y los estudiantes en programas profesionales de la salud. Varios informes recientes han señalado el conocimiento inadecuado de la mayoría de los profesionales de la salud sobre el dolor y su diagnóstico y manejo y cómo esto impacta en su toma de decisiones ., Como resultado, a menudo se llevan a cabo procedimientos costosos o inapropiados o inadecuados cuando otros enfoques podrían ser más apropiados (por ejemplo, asesoramiento, prevención, autogestión). Todavía hay variabilidad entre los médicos en la aplicación de los conocimientos nuevos e incluso existentes sobre el dolor y su manejo. Esto se refleja en la documentación de un tratamiento inadecuado o incluso deficiente para pacientes con cáncer, VIH/SIDA, dolor neonatal y postoperatorio, entre otros . Esto se debe a conocimientos inadecuados o actitudes anticuadas sobre el diagnóstico o manejo del dolor., Sin embargo, puede verse agravada por varios factores, entre ellos la disponibilidad limitada de analgésicos eficaces y otros enfoques para aliviar el dolor en muchos países, el acceso limitado al tratamiento del dolor (como se señaló anteriormente) y el uso de enfoques de manejo que no se han validado o probado plenamente en cuanto a su sensibilidad y especificidad. La variabilidad en la aplicación de nuevos conocimientos y normas de práctica y manejo del dolor puede ser particularmente evidente en regiones con limitaciones económicas e infraestructurales .,
los principales factores que contribuyen a la incomprensión y el conocimiento limitado del dolor por parte de muchos profesionales de la salud incluyen la dificultad de tratar la mayoría de las condiciones de dolor crónico y las numerosas otras enfermedades «competidoras» y enfermedades que la mayoría de los médicos practicantes tienen que ser conscientes y competentes para manejar. Otro factor es su comprensión relativamente pobre de los mecanismos del dolor crónico debido a la educación limitada sobre el dolor que la gran mayoría de los médicos reciben en sus programas profesionales de pregrado y posgrado., En la mayoría de los programas de profesionales de la salud, el tema del dolor ocupa sólo un componente menor del plan de estudios. Esto es evidente en las encuestas realizadas en América del Norte y Europa, donde, por ejemplo, los estudiantes de Odontología y medicina reciben en promedio solo 15-16 horas de educación formal sobre el dolor a lo largo de su programa plurianual; sin embargo, la medicina veterinaria está muy por delante de los otros programas profesionales., Este descuido del dolor en la gran mayoría de los programas de profesionales de la salud es incongruente dado (i) la alta prevalencia actual del dolor y sus costos socioeconómicos, (ii) los cambios demográficos que sugieren futuros aumentos en la incidencia del dolor crónico, (iii) que el dolor es un componente integral de la práctica en medicina, odontología, enfermería, farmacia y otras disciplinas de la salud, y (iv) que el dolor es de hecho una de las principales razones para que los pacientes visiten a médicos, dentistas y otros profesionales de la salud., El relativo descuido del dolor en el currículo también es evidente por los requisitos de competencia y acreditación de los profesionales de la salud graduados y sus programas educativos. Por ejemplo, mi propia disciplina (odontología), solo 2 de 47 y 2 de 39 requisitos de competencia, respectivamente, en las escuelas dentales canadienses y estadounidenses (Asociación de facultades Canadienses de Odontología; Asociación Americana de educación Dental) se relacionan con el dolor y su diagnóstico y manejo; los requisitos de competencia en medicina también prestan poca atención al dolor.,
Se necesitan varios pasos para abordar este desequilibrio y mejorar la comprensión del dolor y su manejo por parte de los médicos, en beneficio del paciente con dolor.,por las organizaciones nacionales e internacionales relacionadas con el dolor,(c)asegurar que el dolor se enseñe dentro de un marco biopsicosocial y de una manera interdisciplinaria integrada que refleje su naturaleza multidimensional,(d)asegurar que haya una cobertura suficiente del dolor en los requisitos de acreditación de los programas de profesionales de la salud y en las normas de práctica para los profesionales de la salud, hospitales y otros centros de salud, (e)sintetizar nueva información relacionada con el dolor para un amplio público de lectores por parte de los profesionales de la salud, y(f)asegurar la transferencia y aplicación efectiva del conocimiento sobre el dolor y su manejo.,
estos diversos enfoques son esenciales para mejorar el conocimiento del profesional de la salud sobre el dolor, aunque se reconoce que las limitaciones académicas locales y la «política» escolar probablemente dificultarán el aumento del contenido curricular sobre el dolor en muchos programas de profesionales de la salud. Pero se pueden lograr, como lo demuestra una iniciativa en mi propia universidad, la Universidad de Toronto, donde se reconocieron las deficiencias en los planes de estudio para estudiantes de medicina, odontología, enfermería, farmacia y otros profesionales de la salud., Como resultado, hace 10 años se puso en marcha un plan de estudios de dolor de interfacultad que trata con las muchas facetas del dolor, desde la ciencia básica hasta el manejo clínico y los problemas del paciente, para estos estudiantes; ha seguido teniendo resultados exitosos . Se están tomando medidas para abordar este problema en otros países, incluidos los Estados Unidos .
4., Investigación del dolor
ha habido avances significativos en nuestra comprensión del dolor y mejoras en los enfoques de manejo del dolor (Ver Tabla 1), y se pueden esperar avances más emocionantes en las próximas décadas a medida que los desarrollos de la investigación en imágenes cerebrales, biomarcadores, genética, estrategias de comportamiento, etc., se aplican al diagnóstico y manejo del dolor. Sin embargo, la base de evidencia para algunos de estos enfoques es limitada, y además se necesita más investigación para aclarar los mecanismos, la etiología y la patogénesis de la mayoría de las condiciones de dolor crónico., Esto incluye investigaciones dirigidas a los mecanismos que explican las diferencias entre los individuos en su experiencia de dolor, a los mecanismos y factores involucrados en la transición del dolor agudo al crónico, a modelos animales de dolor más clínicamente aplicables y a enfoques traslacionales que vinculan los hallazgos experimentales de dolor con un mejor manejo del dolor en entornos clínicos., También se necesita más investigación que aborde la ciencia básica y la utilidad clínica de las tecnologías recientes que utilizan imágenes cerebrales, biomarcadores, genotipado, etc., para identificar a los pacientes que más se beneficiarán de los enfoques terapéuticos recientemente desarrollados para el dolor. También es necesario que haya un mayor enfoque de investigación en la multitud de enfoques actuales utilizados para controlar el dolor que para muchos carecen de una base de evidencia adecuada .,f analgesics and other drugs for management of pain and related conditions
un factor crítico esencial para sustentar esta investigación multifacética es más financiamiento de investigación dirigido a estudios sobre los mecanismos del dolor, el diagnóstico y el manejo. La financiación de la investigación del dolor siempre ha sido enormemente desproporcionada en relación con la prevalencia y el impacto socioeconómico del dolor, en comparación con otras afecciones menos comunes (por ejemplo, cáncer, VIH/SIDA, enfermedades cardíacas, artritis, epilepsia)., Encuestas recientes en los EE.UU. y Canadá, por ejemplo, revelan la cruda realidad de que la financiación para la investigación del dolor es <1% de los presupuestos de investigación de los Institutos Nacionales de salud de los EE.UU. y los Institutos Canadienses de Investigación de la salud . Esta financiación limitada no solo dificulta el avance oportuno de la comprensión del dolor y las mejoras en los enfoques de diagnóstico y manejo, sino que también limita el número de científicos y médicos atraídos por la investigación del dolor.
para abordar este aspecto de la crisis del dolor, se deben tomar una serie de medidas., Estos incluyen(a)aumentar la conciencia de los responsables políticos y las agencias de financiación de la necesidad de poner mucho más énfasis en la investigación del dolor mediante el aumento de las oportunidades para la formación de investigadores de Ciencias Básicas y clínicas del dolor y mediante el aumento de la financiación de la investigación del dolor, (b) garantizar que los investigadores del dolor establecidos y potenciales sean conscientes de que el campo del dolor puede avanzar más rápidamente mediante la utilización de tecnologías recientemente desarrolladas y emergentes (P.,, en biología molecular, genética, imágenes cerebrales), (c)mayor énfasis en la investigación inter/multidisciplinaria y traslacional,(d)desarrollar enfoques más rápidos para evaluar y aplicar nuevas terapias para el dolor, (e)aplicar nuevos conocimientos científicos básicos y principios basados en la evidencia en la investigación clínica del dolor, y (f) desarrollar bases de datos clínicos más sustantivas y hacer mayor hincapié en los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos aleatorizados.
5. Conclusión
el dolor crónico tiene proporciones epidémicas en la mayoría de los países., Lleva consigo enormes cargas socioeconómicas y a menudo no se alivia. Las últimas 4 décadas han visto algunos avances notables en nuestra comprensión de los mecanismos del dolor y mejoras en el diagnóstico y manejo del dolor, y la prestación de atención médica en general. Sin embargo, todavía existen lagunas considerables en los conocimientos y los enfoques. Es necesario aumentar la conciencia y la educación sobre el dolor y garantizar el acceso oportuno a una atención adecuada del dolor, así como mejorar la actividad y los recursos de investigación sobre el dolor. Se han identificado varios enfoques para abordar esta crisis de dolor., Dado que existe una considerable variabilidad entre los países en sus políticas, programas, recursos y programas educativos en materia de salud, muchos de los enfoques y estrategias descritos anteriormente tendrán que adaptarse a las infraestructuras socioeconómicas, educativas, de atención de la salud y de investigación de cada país.
agradecimientos
Los estudios de investigación del propio autor están respaldados por la beca NIH DE04786 y las becas CIHR MT4918 y MOP82831. Es titular de una cátedra de Investigación en Canadá.