la eficacia y seguridad de la extracción del Stent Ureterico con cuerdas versus sin cuerdas: ¿Cuál es mejor?

Abstract

Objetivo. Evaluar la evidencia actual sobre la eficacia y seguridad de la extracción del stent ureterico mediante cuerdas en comparación con los métodos convencionales. Materiales y métodos. Las bases de datos electrónicas PubMed, Embase, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) y la Biblioteca Cochrane fueron objeto de búsquedas sistemáticas hasta marzo de 2020., Dos revisores buscaron en la literatura, extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los estudios de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. El análisis de los datos se realizó con el software program Review Manager 5.3. Resultado. Once estudios con un total de 1.809 pacientes fueron incluidos en el análisis con base en los criterios de inclusión. Nuestro metaanálisis mostró que los puntajes de la escala analógica visual (Eva) fueron significativamente más bajos en el grupo de cuerdas que en el grupo convencional (diferencia de medias ponderada (DMM) -2,63; intervalo de confianza (IC) del 95% -3,68; -1,58;)., En cuanto al tiempo de permanencia del stent, el grupo string presentó una ventaja (ADM -9,53; IC 95% -14,20; -4,86;). Además, no se observaron diferencias significativas en la ocurrencia de infección del tracto urinario (ti) (odds ratio (OR) 1,03; IC del 95%: 0,62; 1,72;), visitas a urgencias (OR 0,99; IC del 95%: 0,59; 1,67;) u otras complicaciones () entre los dos grupos. Conclusion. Nuestros hallazgos sugieren que una cuerda de extracción es un método eficaz y seguro para la extracción de stents uretericos., Este método ofrece a los pacientes los beneficios de reducir el dolor y acortar el tiempo de permanencia del stent sin aumentar el riesgo deti. Sin embargo, estos hallazgos deben confirmarse a través de ensayos controlados aleatorizados prospectivos (ECA) de gran volumen y bien diseñados.

1. Introducción

con el avance de la ciencia y la tecnología, el manejo de las enfermedades urológicas se ha vuelto gradualmente menos invasivo; los stents uretericos han jugado un papel importante en esta mejora., Los stents ureterales se utilizan principalmente para el alivio de la obstrucción ureteral, el tratamiento de la fístula ureteral y el postratamiento de la intervención ureteral, entre otros fines . Actualmente, con el amplio uso de la ureteroscopia para extraer cálculos del tracto urinario superior y detectar enfermedades, la colocación del stent ureterico se ha convertido en una rutina. Según los informes, el 80% de los urólogos colocarán stents ureterales después de una litotricia transuretral sin complicaciones . La colocación de stents ureterales puede facilitar el flujo de orina para promover la descarga residual de cálculos y disminuir el riesgo de estenosis ureteral ., Sin embargo , los stents ureterales siguen siendo una recomendación opcional después de la litotricia ureteroscópica (URS) de acuerdo con las guías de la Asociación Americana de Urología (AUA), y algunos problemas aún deben considerarse al colocar stents ureterales. Mientras se colocan los stents ureterales, los pacientes sienten urgencia e incomodidad, y hay algunas complicaciones relacionadas, como infecciones e incrustaciones, que impactan negativamente en la calidad de vida ., Además, la extracción de un stent ureteral suele realizarse mediante cistoscopia, y los pacientes no solo soportan el alto costo de la cirugía sino que también sufren dolor durante el proceso .

para resolver este problema, se aplican en la clínica algunos stents con cuerdas de extracción adheridas al extremo distal. Este diseño permite a los pacientes extraer el stent ureteral ellos mismos, lo que lleva a una disminución en el tiempo de retención, así como en la morbilidad y los costos relativos de atención médica ., Sin embargo, algunos inconvenientes potenciales, como los síntomas urinarios relacionados con la extracción, así como el aumento de los riesgos de infección del tracto urinario (U) y desplazamiento, han atraído la atención de los urólogos . Recientemente, se ha realizado un estudio para comparar las dos formas de extirpar los stents ureterales . Los resultados siguen siendo controvertidos. Sin embargo, los estudios fueron pocos en número y tuvieron tamaños de muestra pequeños, lo que puede haber causado cierto sesgo en los resultados., Por lo tanto, se llevó a cabo esta revisión sistemática y metanálisis de la literatura disponible para evaluar la eficacia y la seguridad de la extracción del stent ureteriano mediante cuerdas. Esperamos que este trabajo proporcione una referencia para urólogos y pacientes para seleccionar el método de manejo óptimo.

2. Materiales y Métodos

2.1. Estrategia de búsqueda

se llevó a cabo una búsqueda sistemática y exhaustiva de Literatura de PubMed, Embase, la Infraestructura Nacional del conocimiento de China (CNKI) y la Biblioteca Cochrane hasta marzo de 2020., Para la búsqueda de artículos se utilizaron las palabras clave «stents», «ureteric stent», «string», «renal stone» y «cystoscopy». Estos Términos de búsqueda se utilizaron individualmente y en combinación. No hubo restricciones de idioma en el proceso de búsqueda. Además, buscamos manualmente las referencias y las listas de Citas de todas las revisiones relevantes. Para seleccionar los estudios, se aplicó una estrategia de búsqueda que se ajustó a las guías Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA).

2.2.,criterios usion

se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: (1) el tipo de estudio fue un ensayo controlado aleatorizado (ECA) o un ensayo de caso y control (CCT); (2) el estudio evaluó la eficacia y seguridad de la extracción del stent ureteriano mediante cuerdas en comparación con la cistoscopia; (3) los participantes eran adultos con stent ureteriano residente; (4) no se encontró diferencia estadísticamente significativa en las características básicas de los participantes; y (5) se notificó al menos uno de los siguientes resultados: infección del tracto urinario (u) y complicaciones postoperatorias.,

se excluyeron los estudios si cumplían alguno de los siguientes criterios: (1) no cumplían los criterios de inclusión; (2) la publicación era de tipo incompleto, como resumen de conferencia, carta, comentario o revisión; (3) los stents uretericos se retiraban por medios distintos de cuerdas de extracción o cistoscopia; (4) los pacientes tenían anomalías renales (riñón de herradura o riñón solitario) Otis existentes.

2.3. Extracción de datos y Evaluación de la calidad

la selección de la literatura se realizó con base en los criterios de inclusión y exclusión. Dos revisores (Z. L. y B. J.,) extrajo los datos de forma independiente y evaluó tanto la calidad como el contenido. Los datos extraídos para el análisis incluyeron primer autor, Año de publicación, país, diseño del estudio, intervención, tamaño de la muestra, EVA, ocurrencia deti, tiempo de permanencia del stent, visitas a urgencias y complicaciones generales. Cualquier desacuerdo se resolvió a través de discusiones entre todos los autores.

evaluamos el nivel de evidencia (LE) para cada estudio incluido De acuerdo con los criterios del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine ., Para la evaluación metodológica de la calidad, se utilizó la escala de Jadad para evaluar la calidad de los ECA y la escala de Newcastle-Ottawa (NOS) para evaluar la calidad de los ECA.

2.4. Análisis estadístico

para realizar todos los análisis estadísticos se utilizó el programa Software Review Manager 5.3. Para comparar las variables continuas y dicotómicas se utilizaron la diferencia de medias ponderada (ADM) y la odds ratio (OR). Todos los resultados se notificaron con intervalos de confianza (IC) del 95%. Las pruebas and (se consideraron como heterogeneidad sustancial) se utilizaron para evaluar la heterogeneidad de los datos del estudio., Los modelos de efectos fijos fueron seleccionados para los metanálisis si la heterogeneidad se consideraba baja. De lo contrario, se utilizó un modelo de efectos aleatorios para reducir el efecto de la heterogeneidad estadística. Los efectos agrupados fueron determinados por la prueba, y un valor < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Las parcelas forestales se utilizan para expresar los resultados del metanálisis.

3. Resultados

3.1. Características de los estudios seleccionados

se incluyeron 172 estudios de acuerdo con la estrategia de búsqueda., Después de examinar el resumen y el texto completo, finalmente incluimos once estudios . El proceso de selección de literatura se presenta en un diagrama de flujo (Figura 1). Los estudios seleccionados incluyeron 7 ECA y 4 ECC, con un total de 717 casos de cuerdas y 1092 casos de cistoscopia en este metanálisis. Las características basales y la evaluación de la calidad de los estudios incluidos se resumen en una tabla (Tabla 1).

Figura 1.

PRISMA de diagrama de flujo.,

3.2. Escala analógica visual del dolor

3.3. Tiempo de permanencia del Stent

refiriéndose al tiempo de permanencia del stent, un total de seis estudios que incluyeron a 989 participantes cumplieron los criterios de inclusión. El resultado agrupado por el modelo de efectos aleatorios () demostró que el grupo de cuerdas incurrió en un tiempo de permanencia más corto que el grupo de cistoscopia (ADM -9,53; IC 95% -14,20, -4,86; ) (Figura 3(a)).

3.4., Ti

el resultado de LATI fue reportado en nueve estudios, con un total de 68 eventos en 1535 participantes. Sin heterogeneidad (), se seleccionó un modelo de efectos fijos. Los resultados mostraron que las diferencias entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas (OR 1,03; IC 95% 0,62; 1,72;) (Figura 3 (b)).

3.5. Visita a la sala de emergencias

3.6. Complicación

se analizó la aparición de complicaciones, incluyendo el desplazamiento del stent, el tirón precoz, la hematuria y los síntomas del tracto urinario inferior (LUT)., Los resultados globales no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la incidencia de estas complicaciones (). Los resultados se muestran en la Figura 4.

3.7. Análisis de sensibilidad y sesgo de publicación

para disminuir el efecto de la alta heterogeneidad, se realizó un análisis de sensibilidad por subgrupos de ECA; los resultados se presentan en la Tabla 2. Excepto que el tiempo de permanencia del stent fue significativamente diferente, otros resultados no mostraron cambios en la significación en comparación con el análisis original, lo que indica que los resultados de nuestro metaanálisis fueron estables., También realizamos gráficas de embudo para detectar el sesgo de publicación en este meta-análisis. Sin asimetría aparente, los resultados no indicaron un sesgo de publicación evidente (Figura 5).

Figura 5

gráfico de Embudo de la infección urinaria en el sesgo de publicación.

4. Discusión

para cada urólogo, los stents uretericos son un dispositivo de drenaje interno comúnmente utilizado; sin embargo, el stent ureterico no tiene una larga historia. Zimskind et al., primero realizó cateterismo ureteral bajo cistoscopia en 1967 para aliviar la obstrucción del tracto urinario . Debido a las limitaciones de las condiciones en ese momento, los catéteres fueron fácilmente desplazados y prolapsos, lo que no fue generalmente aceptado. Desde la introducción del tubo doble J en la clínica por Finney en 1978, la investigación y aplicación del stent ureterico ha hecho grandes progresos en el campo de la urología. Con la función de drenaje interno y soporte uréter, su aplicación se ha afirmado clínicamente., En la actualidad, el material clínico más utilizado de los stents uretericos es el material de poliuretano, que se puede dejar en el cuerpo durante 6 meses . Sin embargo, como cuerpos extraños, las complicaciones de los catéteres permanentes aumentan gradualmente con el tiempo de permanencia. El impacto de la calidad de vida (CV) en los pacientes durante la colocación del tubo también es obvio. El extremo distal del stent ureterico estimula continuamente el triángulo de la vejiga, especialmente durante el período de micción y pretorage, mostrando sensación urinaria, urgencia y disuria., Se ha reportado que después de la inserción del tubo doble J, la CV del 80% de los pacientes se ve afectada, el 58% de los pacientes reducen la intensidad del trabajo debido a la incomodidad de la colocación del tubo, y casi la mitad de los pacientes requieren intervención médica para aliviar los síntomas relacionados con el tubo . Por lo tanto, sin afectar el efecto del stent ureterico, acortar el tiempo de retención tanto como sea posible es la mejor opción para los pacientes. Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, el urólogo decide la fecha de extracción, y los pacientes deben viajar al hospital para someterse al procedimiento de extracción por cistoscopia., El miedo al dolor durante el proceso de extracción o el complejo circuito de cita puede afectar la extracción del stent ureteriano a tiempo del paciente, lo que prolonga el tiempo de permanencia. En contraste con el método de extracción convencional, con cuerdas de extracción unidas al extremo vesical del stent ureterico colocado en la abertura uretral, los pacientes y los pacientes pueden extraer el stent por sí mismos. La eficacia y la seguridad de estos dos métodos han ganado gradualmente la atención clínica.

como se mencionó anteriormente, el dolor durante el proceso de extracción es un desafío para los pacientes., Nuestro metaanálisis muestra que, en comparación con el método convencional, la cuerda de extracción traerá menos dolor para los pacientes. El resultado es consistente con la literatura previamente publicada . En la mayoría de los casos, la cistoscopia se utiliza para extraer el stent ureterico como método convencional, pero para los pacientes con dificultad en la extubación, también se selecciona un ureteroscopio. Sin embargo, estos factores aumentan el dolor del paciente y el riesgo de lesión de la mucosa uretral ., En contraste, con las cuerdas de extracción, los pacientes pueden controlar la fuerza para extraer el stent lentamente, lo que alivia el dolor y reduce la estimulación del sistema, especialmente en pacientes ancianos. De nuestro estudio incluido, solo Barnes et al. (2013) no reportaron diferencias en el dolor entre los dos métodos de extracción . Encontramos que utilizaron jalea de lidocaína intrauretral para la extracción del stent, lo que puede disminuir el dolor asociado con la extracción del stent., Aparte de esto, el dolor en los métodos convencionales puede estar asociado con la experiencia clínica del cirujano, el tipo de cistoscopia y el uso de cualquier medicamento adjunto o anestesia local . Sin embargo, a diferencia de las mujeres, los hombres tienen una uretra más larga. Incluso cuando se usan anestésicos locales, la mayoría de los pacientes todavía pueden sentir dolor severo causado por la inserción de cistoscopia . Nuestros resultados también demostraron que la diferencia en la sensación de dolor entre hombres y mujeres y la puntuación de dolor entre los hombres era aún mayor que la de las mujeres que usan cuerdas., Por lo tanto, para los pacientes varones, algunos fármacos anestésicos locales pueden ser utilizados al extraer cuerdas para aliviar el dolor. Solo tres estudios informaron que la EVA dependía del sexo del subgrupo, con diferentes detalles del proceso, lo que puede causar sesgo en el desenlace. Esperamos que más estudios con puntajes de dolor detallados dependan de diferentes criterios, como el sexo, la ubicación y el tiempo, para obtener resultados más confiables.

el tiempo de permanencia del stent es también un impacto clave en la CV del paciente. Un mayor tiempo de permanencia del stent fue reportado como un factor de riesgo para más síntomas relacionados con el stent ., Para los pacientes después de la cirugía intrarrenal retrógrada, un tiempo de permanencia más largo del tiempo ureterico no contribuirá a una mayor tasa de ausencia de cálculos, pero aumentará la incidencia de complicaciones relativas. En la actualidad, todavía existe controversia sobre el tiempo de retención de los stents. En consecuencia, se debe dejar un stent ureterico con poco tiempo. Sin embargo, el tiempo restante del stent depende de la experiencia del cirujano, y otros factores no médicos determinados incluyen el horario clínico. Por lo tanto, el tiempo de permanencia del stent puede ser más largo que los planes individuales ., Los pacientes en el grupo de cuerdas pueden retirar el stent en casa para garantizar un tiempo adecuado, sin perder tiempo en la cita y el viaje al hospital. Los resultados de este metaanálisis también lo confirman, y encontramos que el tiempo de permanencia global del stent fue menor en los pacientes a los que se les quitó el stent por medio de cuerdas de extracción. En nuestro estudio, los datos relativos al detalle no se mostraron en algunos estudios incluidos, como la falta de desviación estándar o representados en gráficos, por lo que no se pudieron agregar al metanálisis., Además, establecieron restricciones lingüísticas y redujeron la inclusión de la literatura disponible, lo que también contribuyó a la diferencia en las conclusiones. Debido a los ECC incluidos, la determinación del tiempo de permanencia del stent requerirá más ECA de alta calidad.

con respecto a la mayor preocupación de los urólogos, nuestros datos agrupados indicaron que no hay diferencia en la tasa de incidencia deti entre el grupo de cuerdas y el grupo convencional. No hay evidencia definitiva de que la colocación de cadenas aumente la tasa de UTI., Algunos médicos pueden sentir que la cuerda conducirá bacterias en el cuerpo y aumentará la tasa deti postoperatoria y bacteriuria, especialmente para las pacientes femeninas debido a su uretra relativamente corta . En nuestro estudio incluido, no se reportó ninguna diferencia significativa en lati. Además, en comparación con el método convencional invasivo, la cadena de extracción fuera de la uretra es una operación no invasiva que trae menos riesgo de interferir con el entorno interno del cuerpo y causar infección de microorganismos patógenos exógenos ., Debido al uso de antibióticos y el énfasis en la infección, la tasa de U no es obvia en los dos métodos de extubación, excepto en aquellos pacientes con tiempos de permanencia muy largos. Por lo tanto, recomendamos que los urólogos consideren colocar el stent ureterico con cuerdas de extracción sin preocuparse por el riesgo deti.

durante la colocación del stent, algunos pacientes pueden ir a la sala de emergencias En busca de ayuda debido a posibles eventos inesperados, como dolor intenso y rotura del stent. Lo resumimos como una visita a la sala de emergencias y no encontramos diferencias en los dos métodos con respecto a la incidencia de visitas a la sala de emergencias., De acuerdo con todos los estudios, concluimos que el desplazamiento del stent, el tirón temprano, la hematuria y las LUTS son complicaciones para el análisis. Los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas entre los grupos. Vale la pena mencionar que para el desplazamiento del stent, se reportó una alta tasa de incidencia (15,1%) en el grupo string . Además, Althaus et al. mostró que las mujeres con un stent de la cadena experimentado stent desplazamiento en comparación con los hombres (24,4% vs 5.3%; )., La mayor tasa de desalojo en las mujeres puede estar asociada con una uretra relativamente corta o tirones involuntarios de la cuerda de extracción al bañarse o después de la micción. Sin embargo, en un estudio de Inoue et al., relataron que no apareció desplazamiento de stent en ninguno de los grupos . Mencionaron que explicaron los detalles y la necesidad de la cuerda del stent a los pacientes y ataron un nuevo nudo para evitar el contacto accidental. Por lo tanto, asumimos que el desplazamiento del stent está relacionado con la información detallada y el autocontrol del paciente., Para disminuir mejor la tasa de desplazamiento del stent, un urólogo debe colocar una cuerda de extracción más corta fuera de la uretra y fijarla firmemente en consecuencia. Al mismo tiempo, informar la importancia y precaución de las cuerdas de extracción a los pacientes también es indispensable. Debido al número limitado de estudios y al tamaño relativamente pequeño de la muestra para observar las complicaciones relativas, se requieren más estudios para verificar la seguridad de las cuerdas en la extracción del stent ureteriano.,

de acuerdo con una revisión de la literatura, los stents ureterales causan una variedad de síntomas del tracto urinario, dolor relacionado con el stent y problemas adicionales . Durante la colocación del stent, la salud física y psicosocial de los pacientes se verá afectada y tendrá un impacto negativo en la capacidad funcional y el rendimiento laboral. Para evaluar mejor la influencia de ureteral stents, Joshi et al. se describió el cuestionario de síntomas del stent ureteral (USSQ). Debido a la complejidad del USSQ, solo dos de los estudios incluidos informaron el resultado relativo., Los resultados muestran que las puntuaciones generales de dominio en el USSQ no fueron diferentes entre los dos grupos. Esperamos que el USSQ se pueda simplificar para que se aplique de manera más conveniente, y se recomienda el USSQ en estudios relacionados para que los resultados sean más comparables en el futuro.

debido a que se evita el uso de equipos médicos y medicamentos relacionados, el costo de la cadena de extracción del stent es muy bajo. Como se utilizan diferentes monedas a partir de estudios en diferentes países, no pudimos realizar un meta-análisis para evaluar el costo., Sin embargo, de acuerdo con la descripción en algunos estudios, es fácil ver la diferencia obvia en el costo. Liu et al. reportaron que el costo de la extracción del stent ureteral para pacientes con cuerdas de extracción fue menor (vs. CNY;). En un estudio de Lynch et al., su departamento ahorró €23.790 durante el período de estudio de 7 meses debido a la eliminación exitosa de 61 stents con cuerdas de extracción . Para esta ventaja, varios estudios han identificado el uso de una cuerda para la auto-eliminación de stents después de la URS como una medida de ahorro de costos ., A pesar de esto, debido a las diferencias culturales en las diferentes regiones, las actitudes del cirujano y del paciente hacia el uso de cuerdas de extracción del stent son diferentes según los países. Según Loh-Doyle et al.en el estudio , el uso más común de cadenas de extracción se encuentra en Canadá (25,6%), seguido de Estados Unidos (12,6%). Para los pacientes, a menudo les importa el método de extracción del stent. Barnes et al.en el estudio se mencionaron 202 posibles candidatos que se negaron a participar, ya que no querían retirar sus stents ellos mismos ., De hecho, en China, la mayoría de los urólogos eligen el cistoscopio para eliminar los stents, y los pacientes están satisfechos con esto. Por lo tanto, no es fácil decir qué métodos son los mejores, y la elección más adecuada debe depender de la propia condición del paciente y los factores humanos.

Hay varias limitaciones en nuestro meta-análisis. En primer lugar, algunos ECA incluidos no describieron los métodos de cegamiento y ocultación de aleatorización detallada, lo que puede causar sesgo de conclusión. Aunque el análisis de sensibilidad mostró que los resultados eran relativamente estables, el sesgo potencial de las ECC incluidas era inevitable., Además, la heterogeneidad de algunos resultados entre los estudios fue alta, incluyendo EVA, tiempo de permanencia del stent y algunas complicaciones. La alta heterogeneidad puede explicarse por la diferencia en la experiencia quirúrgica, el manejo postoperatorio y las definiciones y mediciones de los resultados. Por último, la diferencia en el modelo de stent y el objetivo de colocación del stent (urolitiasis o hidronefrosis) puede dar lugar a sesgos. Las limitaciones identificadas deben tenerse en cuenta al interpretar estos resultados., Esperamos que se diseñen más ECA de gran volumen y alta calidad para validar nuestros hallazgos.

5. Conclusión

Este meta-análisis indica que una cuerda de extracción es un método eficaz y seguro para la remoción de stents uretericos. En comparación con el método convencional, la extracción con una cuerda se asocia con una reducción del dolor y un menor tiempo de permanencia del stent sin aumento del riesgo deti. No hubo diferencias significativas en otras complicaciones, como el desplazamiento del stent, la hematuria o las LUT., Aunque los pacientes pueden beneficiarse de estas ventajas, el uso de cuerdas de extracción todavía necesita basarse en las decisiones clínicas y la voluntad del paciente.

disponibilidad de los datos

los conjuntos de datos utilizados y / o analizados durante el presente estudio están disponibles en el autor correspondiente previa solicitud razonable.

divulgación

Zhenkai Luo y Binbin Jiao son considerados coautores.

conflictos de intereses

los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.,

contribuciones de los autores

Zhenkai Luo y Binbin Jiao hicieron contribuciones a la concepción y diseño de la adquisición de datos. Tao Huang Y Lin Geng han participado en su revisión crítica. Zhenkai Luo, Binbin Jiao, Guan Zhang y Hang Zhao analizaron e interpretaron los datos de los pacientes. Zhenkai Luo y Binbin Jiao realizaron los análisis de datos y escribieron el manuscrito. Guan Zhang ayudó a realizar el análisis con discusiones constructivas. Tao Huang Y Lin Geng contribuyeron con las herramientas de análisis. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final., Zhenkai Luo y Binbin Jiao contribuyeron a la obra por igual.