la manera adecuada de ir en contra del Consejo Médico (AMA): 8 elementos para abordar

ejemplo de caso: el hombre de 42 años presenta dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho y tiene sensibilidad significativa en el punto de McBurney en el examen. Mientras espera una tomografía computarizada para evaluar una posible apendicitis, el paciente se arranca la vía intravenosa y le dice a la enfermera: «me voy, no quiero quedarme aquí toda la noche, y no puedes hacer que me quede.,»La enfermera lo saca de otra habitación y le entrega el papeleo estándar contra el consejo médico (AMA).

dejar AMA

en 1992, aproximadamente el 0,1% de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias (de) abandonaron AMA. En los años posteriores, este número ha aumentado significativamente con estudios recientes que muestran que hasta el 2% de los pacientes con de abandonan AMA. Estos pacientes plantean un desafío particular para los proveedores de ED tanto desde el punto de vista del diagnóstico como del manejo de riesgos.,

riesgos para el paciente

desde un punto de vista médico, los pacientes que dejan AMA tienden a tener un mayor riesgo de tener un resultado adverso. Baptist et al. se encontró que los pacientes con asma que abandonaron AMA tenían un mayor riesgo de recaída y de ingresos posteriores en la UCI . Del mismo modo, los pacientes con dolor torácico que abandonaron la AMA tuvieron un mayor riesgo de infarto de miocardio que otros pacientes con características similares que permanecieron en el Departamento de emergencias para completar su estudio .,

riesgos para el proveedor

Los pacientes que se van en contra del consejo médico tienen hasta 10 veces más probabilidades de demandar al médico de emergencia en comparación con otros pacientes con disfunción eréctil. Algunos estiman que 1 de cada 300 casos de AMA resulta en una demanda en comparación con 1 de cada 30,000 visitas estándar a la sala de emergencias .

si bien representa un desafío particular para los proveedores, Hay varios pasos básicos que se pueden tomar cuando se trata de un paciente que deja AMA que puede ayudar a mejorar los resultados del paciente al tiempo que proporciona una protección medicolegal significativa a los proveedores.,

Cómo hacerlo correctamente

«El paciente se ve sobrio. Les dije que si se iban podían morir.»

mientras se ve en los gráficos de ED en todo el país, documentación como esta no ofrece esencialmente protección legal y no debe ser utilizada. Cuando los pacientes insisten en dejar AMA Hay ocho estándares comúnmente sostenidos que deben ser discutidos y documentados con todos los pacientes.,

básicamente el proveedor necesita establecer que el paciente es capaz de tomar decisiones razonables y en este caso particular se le dio toda la información que sería necesaria para tomar una decisión informada.

ocho partes del proceso AMA

1. Capacidad

Este término se refiere a la capacidad médica del paciente para tomar una decisión. Documentar que el paciente «entendido» ofrece poca protección, mientras que documentar la capacidad de un paciente para mantener una conversación y demostrar razón proporciona un ejemplo mucho más convincente de su capacidad para tomar decisiones., Además, se debe observar que los pacientes están clínicamente sobrios como una forma de apoyar su capacidad. Ejemplo: «el paciente está clínicamente sobrio, libre de lesiones que distraen, parece tener una visión intacta, un juicio y una razón y, en mi opinión, tiene la capacidad de tomar decisiones.»

2. Signos y síntomas

el paciente y el proveedor deben ponerse de acuerdo tanto sobre los síntomas del paciente como sobre las preocupaciones del proveedor. Ejemplo: «el paciente presenta dolor abdominal. He explicado que me preocupa que esto pueda representar apendicitis; han verbalizado una comprensión de mis preocupaciones.,»

3. Extensión y limitación del examen

documentan lo que se ha hecho así como las limitaciones que aún existen. Ejemplo :» le he dicho al paciente que mientras sus laboratorios eran normales, todavía podrían tener apendicitis.»

4. Plan de tratamiento actual

ejemplo: «he discutido la necesidad de una tomografía computarizada para obtener más información sobre las posibles causas del dolor del paciente.»

5. Riesgos de renunciar al tratamiento

simplemente documentar «usted podría morir si se va» es inadecuado., Se debe informar al paciente de las complicaciones razonablemente previsibles, incluidas la discapacidad y la muerte. Cuando sea apropiado, se deben incluir amenazas específicas como pérdida de fertilidad por patología testicular/ovárica o pérdida de visión por afecciones oculares. Ejemplo :» le he dicho al paciente que si se va y tiene apendicitis, podría empeorar mucho, podría enfermarse críticamente y posiblemente podría quedar discapacitado o morir.»

6. Alternativas al tratamiento sugerido

Los proveedores deben documentar claramente los esfuerzos que han hecho para evitar que el paciente abandone la AMA., Además de los diagnósticos y tratamientos alternativos, se pueden incluir conversaciones con familiares y amigos. Ejemplo: «he ofrecido darle al paciente más analgésicos. Les he pedido que permanezcan en el hospital para exámenes abdominales en serie. Me he ofrecido a hacerme una ecografía en lugar de una tomografía computarizada. He discutido estas preocupaciones con la esposa del paciente que está al lado de la cama y ella no puede convencerlos de quedarse para una evaluación adicional.»

7. Declaración explícita de AMA y sobre lo que el paciente rechazó

ejemplo: «el paciente no está dispuesto a someterse a una tomografía computarizada., He is unwilling to stay overnight for monitoring. Se niega a recibir más atención y se va en contra del consejo médico.»

8. Preguntas, seguimiento, medicamentos, instrucciones

cuando los pacientes dejan AMA, los proveedores deben hacer todo lo posible para limitar los malos resultados médicos. Un error común es que proporcionar a un paciente recetas o papeleo de alguna manera niega su estado AMA y pone al proveedor en riesgo., En realidad, negarse a proporcionar cualquier medicamento o instrucciones de alta solo aumenta la posibilidad de que el paciente tenga un mal resultado, lo que aumenta significativamente el riesgo del proveedor. Por ejemplo, si un paciente con neumonía está dejando AMA, se le deben dar antibióticos apropiados, y el proveedor debe ofrecer establecer un seguimiento ambulatorio. Todas las preguntas deben ser contestadas. Ejemplo: «no puedo convencer al paciente para que se quede, les he pedido que regresen lo antes posible para completar su evaluación., He hablado con la cobertura de su médico de atención primaria en lo que respecta a su dolor abdominal. He respondido a todas sus preguntas.»

línea de fondo

Los pacientes van a seguir dejando AMA. Los proveedores deben reconocer estas situaciones como de alto riesgo tanto para el paciente como para el proveedor. Cuando los pacientes insisten en dejar una discusión cuidadosa con el paciente y la documentación específica puede mejorar los resultados.

1. Baptist AP, Warrier I, Arora R, et al. Pacientes hospitalizados con asma que se van en contra del consejo médico: características, razones y resultados. J. Allergy Clin., Immunol. 2007;119 (4): 924-9. PMID 17239431
2. Lee TH, Short LW, Brand DA, et al. Pacientes con dolor torácico agudo que abandonan los servicios de urgencias en contra del consejo médico: prevalencia, características clínicas e Historia natural. J Gen Intern Med. 3 (1): 21-4. PMID 3339484
3. Bitterman RA. Contra el consejo médico: ¿cuándo debe tomar «no» como respuesta? Conferencia presentada en la Asamblea Científica del ACEP. Chicago, Oct. 30, 2008.
4. Monico EP, Schwartz I. salir en contra del consejo médico: frente al problema en el Departamento de emergencias. J Healthc Risk Manag. 2009;29 (2): 6-9, 13, 15., PMID 19908647
5. Miller S. obtención de una AMA válida (contra consejo médico). JEMS. 1996;21 (2): 54-5. PMID 10154651

Este post pertenece a la serie del Dr. Matthew Delaney sobre el riesgo diario en Medicina de emergencia (EREM).,iv>

Matthew Delaney, MD

@MDeLaneyMD

Associate Professor-Department de Medicina de emergencia – Universidad de Alabama en Birmingham

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