la Nocicepción
Somáticas Dolor Referido
la Nocicepción derivadas de cualquiera de las estructuras somáticas enumerados anteriormente pueden ser percibidas por D. S. o similar paciente como ser una distancia considerable desde el generador del dolor, incluso en un área inervada por nervios diferentes de aquellos que inervan el generador del dolor. Esto se conoce como derivación para el dolor. El término dolor somático referido se ha utilizado para describir este tipo de dolor de espalda (Bogduk, 1992, 1997).
Existen varios mecanismos posibles de derivación del dolor., Quizás uno de los mecanismos más importantes es el resultado de la organización interna de la médula espinal. La información nociceptiva transmitida por un generador de dolor es dispersada por fibras ascendentes o descendentes que comprenden el tracto dorsolateral (zona) de Lissauer (ver capítulo 9). Estas fibras pueden ascender o descender varios segmentos del cordón antes de la sinapsis., Por lo tanto, la información nociceptiva, que entra desde varios segmentos diferentes de la médula espinal, converge en el mismo grupo interneuronal; por lo tanto, este grupo interneuronal recibe información sensorial primaria de diferentes regiones somáticas (Fig. 11-3). Más específicamente, se ha encontrado que las neuronas del cuerno dorsal en el extremo lateral del cuerno dorsal reciben información de una amplia variedad de tejidos superficiales y profundos., De hecho, se ha encontrado que los tejidos espinales producen más convergencia en la médula espinal que otros tejidos, un fenómeno denominado hiperconvergencia (Gillette, Kramis, & Roberts, 1993). Gillette y sus colegas (1993) encontraron que las neuronas dentro de la piel, la articulación Z, los ligamentos espinales y los músculos paraespinales causaron el disparo de las mismas neuronas del cuerno dorsal., Esta dispersión de aferentes entrantes en neuronas de diferentes vías, en combinación con la convergencia de varios aferentes diferentes en neuronas de un solo tracto, muy probablemente disminuye la capacidad del SNC para localizar la nocicepción (Song & Ruppert, 2005; Darby & Cramer, 1994)., Además, las interneuronas excitatorias e inhibitorias que se encuentran en las láminas I y II en la médula espinal pueden ser activadas por aferentes no nociceptivos, así como por vías descendentes, y también pueden modular la salida de neuronas de segundo orden, alterando así aún más la capacidad del SNC para localizar la nocicepción. Este tipo de dispersión y convergencia también se puede encontrar en la segunda sinapsis a lo largo de la vía nociceptiva. Esa sinapsis ocurre en el núcleo lateral posterior ventral del tálamo (ver discusión posterior sobre la vía del dolor).,
el núcleo talámico lateral posterior ventral se proyecta hacia el giro postcentral de la corteza cerebral. La región de la espalda está representada en una pequeña área del giro postcentral (homúnculo sensorial) de la corteza cerebral (ver Fig. 9-15). El pequeño tamaño de la corteza sensorial dedicada a la espalda también puede contribuir a la mala localización de la nocicepción de origen espinal (Song & Ruppert, 2005). Además, las neuronas del tracto para las vías de dolor ascendentes con mayor frecuencia llevan información nociceptiva de áreas cutáneas., Por lo tanto, cuando las neuronas del tracto se estimulan para disparar, la corteza cerebral (donde se produce la conciencia consciente de nocicepción) puede interpretar el impulso como originario de una región cutánea u otra recientemente lesionada. Cualquiera de estas regiones puede estar distante de la estructura que actualmente está dañada o inflamada. Este fenómeno se denomina memoria del dolor (Carpenter & Sutin, 1983; Wyke, 1987; Nolte, 1988).,
la existencia de derivación de dolor entre estructuras somáticas ha sido documentada desde hace algún tiempo (Kellgren, 1938; Inman & Saunders, 1944; Hockaday & Whitty, 1967; McCall, Park, & o’Brien, 1979). El término dolor referido somático es utilizado actualmente cuando se habla de dolor de origen somático que se siente distante de la estructura que genera la nocicepción (recuadro 11-5). Este tipo de dolor se caracteriza por ser sordo y doloroso, difícil de localizar y de naturaleza bastante constante (Bogduk, 2005)., Para referencia futura, estas características del dolor somático referido se destacan en el recuadro 11-6.
El aumento de la sensibilidad a la palpación profunda de los músculos de la espalda y la hiperalgesia de los tejidos inervados pueden ocurrir en las áreas de dolor referido (Weinstein, 1988). Un ejemplo de dolor somático referido es el dolor que surge de una articulación Z lumbar inflamada, que puede referirse a la ingle, glúteo, trocánter mayor del fémur y aspecto posterior del muslo, extendiéndose hasta la rodilla y ocasionalmente extendiéndose inferiormente a la pantorrilla posterior y lateral de la pierna (Weinstein, 1988; Yukawa et al., 1997).,
Takebayashi y sus colegas (2001) identificaron una explicación adicional para el dolor que se refiere a regiones inervadas por nervios que se originan en niveles espinales más altos que los nervios que normalmente suministran un generador de dolor en particular. Estos investigadores encontraron que, en ratas, algunas de las fibras nerviosas que inervan los tejidos espinales se originan en los ganglios de la raíz dorsal varios segmentos por encima de los que están en los mismos niveles segmentarios que los tejidos dañados. En otras palabras, algunos de los nervios que inervan al Sr. S.,s L4-5 IVD puede originarse de su L1 o L2 DRG y referir dolor en su región inguinal (inervado por L1 y L2). En ratas, las fibras que eventualmente alcanzan el curso superior de los ganglios de la raíz dorsal desde el generador de dolor de origen a Rami comunicantes grises a nivel del generador de dolor, ascienden en la cadena simpática, y luego pasan a través de otra rama comunicante gris que se conecta a una división primaria anterior a nivel segmentario superior., Desde aquí, las fibras pasan a través de la DPA, el nervio espinal, la DRG y la raíz dorsal en el nivel más alto antes de la sinapsis en el segmento de la médula espinal más superior. Este trabajo ha sido apoyado por la investigación en animales (también ratas) de otros (Ohtori et al., 1999, 2001). Por lo tanto, el anulus fibrosus de la IVD es suministrado por nervios originarios de varios segmentos y de ambos lados izquierdo y derecho (Nakamura et al., 1996). Aunque se necesita más trabajo para corroborar estos estudios en animales en humanos, los resultados son consistentes con los hallazgos de la investigación clínica que muestran que aproximadamente 4.,El 1% de los pacientes con protrusión de la IVD en L4-5 o L5-S1 experimentan dolor en la ingle (Yukawa et al., 1997).
el umbral de los nociceptores es típicamente más bajo que el de la percepción del dolor. Esto puede resultar de la naturaleza polisináptica de las conexiones asociadas con la mayoría de los nociceptores. Muchas fibras A-delta y la mayoría de las c sinapsis en una o más interneuronas antes de llegar a las neuronas del tracto de la vía ascendente que transmitirán su información a la corteza, y cada una de estas conexiones interneuronales es un sitio para la posible modulación (inhibición)., Otra posible explicación de la diferencia en los umbrales puede resultar de la modulación central de la nocicepción a través de la estimulación de los aferentes no nociceptivos (Greenspan, 1997). En consecuencia, la entrada aferente de la actividad de los músculos y las articulaciones Z, así como la manipulación espinal de las articulaciones Z, tiende a disminuir el dolor a través de un tipo de mecanismo de «control de puerta» (Melzack & Wall, 1965; Kirkaldy-Willis, 1988b) o a través de cambios neuroplásicos que alteran los circuitos nociceptivos (Ianuzzi & Khalsa, 2005)., El trabajo de Indahl y sus colegas (1997) ilustra este punto. En un elegante experimento con 29 cerdos adolescentes, estos investigadores estimularon la IVD L3-4 mientras registraban la actividad muscular (mediante electromiografía con aguja) de los músculos multifidus y longissimus. La estimulación de la IVD creó un mayor número de potenciales de acción registrados de los músculos espinales. Los investigadores luego inyectaron solución salina fisiológica en la articulación Z inervada por el mismo nivel segmentario. La solución salina fisiológica estiró la cápsula de la articulación Z. Esto resultó en una disminución significativa de la actividad muscular., Los autores concluyeron que el estiramiento de la cápsula de la articulación Z disminuyó la opresión muscular multifidus (espasmo) que fue causada por el dolor que surge de los IVDs (Indahl et al., 1997). Por lo tanto, si el dolor era de origen somático, el Sr. S. podría beneficiarse más del tratamiento diseñado para promover la actividad y el movimiento (Kirkaldy-Willis, 1988b). (Vea la sección modulación en la médula espinal Para una explicación más detallada de la teoría del control de puertas.,) De interés relacionado es que se ha encontrado que los pacientes con lumbalgia tienen una disminución de la propiocepción, medida por la dificultad para ponerse de pie y luego arrodillarse en cuatro puntos 10 veces en 30 segundos (Gill & Callaghan, 1998). En consecuencia, el aumento de la actividad, el movimiento de las articulaciones y los ejercicios de entrenamiento rehabilitador y propioceptivo también pueden ayudar a mejorar el sentido de la posición conjunta del Sr. S., Sin embargo, recordemos que bajo ciertas circunstancias los mecanorreceptores pueden ser sensibilizados para causar dolor Una vez que el daño tisular está bien establecido, probablemente por medio de sensibilización central en el cuerno dorsal de la médula espinal (hiperalgesia mecánica) (Greenspan, 1997). Por lo tanto, también se deben tomar precauciones para evitar comprometer aún más cualquier tejido dañado.
toda la información discutida se recordó rápidamente incluso antes de que el médico entrara en la sala de examen para ver al Sr. S. Al igual que el médico entra en la sala, él o ella recuerda rápidamente las vías para la transmisión del dolor.,