la suplementación con vitamina D no previene la recurrencia de la enfermedad de Graves
no se demostró ningún efecto beneficioso de la suplementación diaria de vitamina D en la recurrencia de la enfermedad de Graves dentro de un año después de la interrupción de la ATD. Sin embargo, el tiempo hasta la recurrencia se retrasó en pacientes que alcanzaron niveles suficientes de vitamina D después de la suplementación con vitamina D., Un total de 210 individuos incluidos en nuestro estudio tenían deficiencia de vitamina D en el momento de la inclusión en el estudio; entre ellos, a 60 sujetos se les prescribió vitamina D. consideramos un nivel de 25(OH)D ≥ 20 ng/mL como un nivel suficiente de vitamina D después de la suplementación.
La vitamina D juega un papel importante en la modulación del sistema inmunológico y la patogénesis de enfermedades autoinmunes. 25 (OH)D(calcidiol) es la forma inactiva pero principal circulante de la vitamina D y se convierte en 1,25 (OH)D2 (calcitriol), la forma activa de la vitamina D, por 1α-hidroxilasa en los riñones., 1,25 (OH)D2 se une al VDR nuclear, que actúa sobre el elemento de respuesta de la vitamina D (VDRE) de los genes diana 3. Estudios recientes han investigado las susceptibilidades genéticas para el desarrollo de la enfermedad de Graves asociadas con variantes específicas de polimorfismos nucleares únicos (SNPs) en genes13,14 VDR. Aparte de la diversidad en el fondo genético de cada individuo en términos de la función de la vitamina D, la mayoría de las células inmunitarias están involucradas en la acción de la vitamina D al expresar VDRs, 1α-hidroxilasa y una enzima degradante15, 16., 1,25 (OH)D2 mejora directamente la producción de citocinas Th2, mientras que suprime la producción de citocinas Th1 e indirectamente cambia la polarización de las células T de un fenotipo Th1 a un fenotipo Th2. A nivel de las células presentadoras de antígenos (APCs), 1,25(OH)D2 inhibe la expresión de antígenos clase II del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) y moléculas co-estimuladoras e impide la diferenciación y maduración de las células dendríticas, lo que conduce a una disminución de la presentación del antígeno y la activación de las células T., Como uno de los factores patógenos de la enfermedad de Graves, las células B se acumulan dentro de las glándulas tiroideas y producen autoanticuerpos tiroideos, especialmente antidiabéticos estimulantes de la tiroides 17. 1,25 (OH)D2 inhibe la proliferación y diferenciación de las células B en células plasmáticas e induce la apoptosis18 de las células B. Estas acciones de 1,25 (OH) D2 pueden suprimir autoanticuerpos tiroideos y mejorar los resultados clínicos de la enfermedad de Graves, lo que respalda nuestros datos que demuestran una correlación negativa entre los niveles de vitamina D y los títulos TBII en la interrupción de la DTA, aunque el poder de correlación fue débil., En resumen, la vitamina D activa, 1,25 (OH)D2, mejora la tolerancia inmunitaria al suprimir la inmunidad adaptativa, lo que podría ser beneficioso en el contexto de la enfermedad de Graves. Muchos estudios han demostrado una mayor prevalencia de deficiencia de vitamina D en pacientes con enfermedad de Graves que en controles sanos, centrándose en el papel de la deficiencia de vitamina D en el desarrollo de la enfermedad de Graves; sin embargo, los estudios sobre los efectos de la vitamina D en el curso clínico de la enfermedad de Graves son escasos.,
la recurrencia de la enfermedad de Graves ocurrió antes y la tasa de recurrencia tendió a ser más alta en los sujetos que no suplementaron vitamina D que en los individuos con niveles suficientes de vitamina D; sin embargo, la diferencia en la tasa de recurrencia entre los dos grupos fue limítrofe significativa. Yasuda et al. se reportaron niveles más altos de vitamina D en 18 pacientes en remisión que en 36 pacientes con enfermedad activa (niveles de 25(OH)D3 de 18.2 ng/mL vs. 14.5 ng/mL, P < 0.005), pero todos los pacientes con enfermedad activa tuvieron títulos TBII positivos (16.7% vs., 100%, p < 0,0001), lo que sugiere que este puede ser un factor determinante para la recidiva de la enfermedad11. En el presente estudio, los sujetos que suplementaron vitamina D alcanzaron niveles de vitamina D dos veces más altos que los de los pacientes que no suplementaron vitamina D (25,7 ng/mL vs.11,6 ng/mL, P < 0,001); sin embargo, los títulos TBII en el momento de la interrupción de la ATD, así como los niveles de vitamina D, fueron factores de riesgo para la recurrencia de la enfermedad de Graves en el análisis multivariado. Planck et al., no se informó ninguna diferencia en los niveles de vitamina D al inicio entre los individuos que alcanzaron la remisión (78 sujetos) y aquellos que recayeron (22 sujetos) dentro de un año después de la cesación de la ATD (niveles de vitamina D de 22,8 ng/mL vs.25,3 ng/mL)13. Además, no informaron ninguna correlación entre los niveles de vitamina D y los niveles de hormona tiroidea, incluidos los títulos de TBII. Sin embargo, estudios previos, incluyendo el realizado por Planck et al., utilizó un diseño transversal, y ningún estudio previo ha evaluado el papel de la suplementación con vitamina D en los resultados clínicos de la enfermedad de Graves., Además, derivamos datos de remisión / recaída de un número relativamente grande de pacientes (210 pacientes frente a 100 en el estudio de Planck et al.13).
Podría haber varias explicaciones plausibles para la falta de un beneficio definitivo de la suplementación con vitamina D en los resultados clínicos de la enfermedad de Graves en nuestra población de estudio. Nos enfocamos en niveles de 25 (OH)D ≥20 ng/mL, lo que podría ser un nivel insuficiente para reducir la recurrencia de la enfermedad de Graves. La deficiencia de vitamina D es muy común en Corea., Las recientes encuestas nacionales de examen de Salud y Nutrición De Corea (KNHANES) VI-1 y 2 (2013 y 2014)informaron que la mediana del nivel de 25(OH) D fue de 16,0 ng/mL y que solo el 4% de los individuos tenía un nivel de vitamina D superior a 30 ng/mL entre 4.181 participantes19. En nuestro estudio retrospectivo anterior, un nivel más bajo de vitamina D (25(OH)d ≤ 14,23 ng/mL) se relacionó con una mayor probabilidad de recurrencia de la enfermedad de Graves 12, y las guías coreanas actuales para la osteoporosis recomiendan 800 UI de suplementación diaria de vitamina D para mantener niveles de vitamina D ≥ 20 ng/mL20., La concentración óptima de vitamina D para la salud esquelética sigue siendo controvertida, aunque la mayoría de los grupos de expertos adoptan 25(OH)D ≥ 20 ng/mL como nivel suficiente de vitamina D para la salud ósea, según los ensayos de suplementación con vitamina D y la revisión sistemática del Instituto de Medicina (iom) 21,22,23; por lo tanto, definimos 25(OH)D ≥ 20 ng/mL como suficiente., Aunque un nivel más alto de vitamina D fue un factor preventivo para la recurrencia de la enfermedad en el análisis multivariado, asumimos con cautela que los niveles de vitamina D ≥20 ng/mL no fueron suficientes para prevenir la recurrencia de la enfermedad de Graves debido a los resultados significativos limítrofes de la suplementación con vitamina D en el análisis multivariado (Tabla 2) y de las tasas de recurrencia entre los dos grupos según el estado de la suplementación con vitamina D (Tabla 1). Además, no se ha establecido el nivel óptimo de vitamina D para la salud extra-esquelética y puede variar según el sistema de órganos., Los niveles séricos adecuados de 25(OH)D para la prevención de la enfermedad fueron diferentes en los estudios observacionales, y el nivel ideal no se ha examinado para la enfermedad de Graves. Por ejemplo, el riesgo de cáncer colorrectal fue más bajo en individuos con niveles de vitamina D >30 ng/mL24, y para enfermedades cardiovasculares, el nivel óptimo de vitamina D varió de 20 a 25 ng/mL6. Por lo tanto, se necesitan más intervenciones para identificar el estado óptimo de vitamina D para mejorar los resultados clínicos de la enfermedad de Graves., Además, la deficiencia de vitamina D podría ser un factor menos potente en el curso clínico de la enfermedad de Graves que los factores de riesgo conocidos, incluidos los títulos TBII.
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, no fue un ensayo controlado aleatorio( ECA); prescribimos suplementos diarios de vitamina D a aquellos que estaban dispuestos a tomarla. El momento de inicio de la suplementación de vitamina D también varió; aproximadamente el 43% de los pacientes (26/60) comenzaron la suplementación de vitamina D dentro de un año después de la prescripción inicial de ATD, mientras que otros comenzaron después., Por lo tanto, sesgos como el sesgo de selección pueden haber afectado los resultados del estudio. Además, la monitorización regular del cumplimiento medicamentoso fue difícil de realizar, y la dosis diaria de vitamina D varió entre 1000 y 2000 UI. Por lo tanto, utilizamos las concentraciones de vitamina D como un indicador de cumplimiento del fármaco y el estado de la vitamina D. Debido a la baja prevalencia de la enfermedad de Graves (2,76 por 1.000 en Corea, 2006-2015)25, diseñar ensayos clínicos para estos pacientes es mucho más difícil que aquellos con otras enfermedades, como cánceres o enfermedades cardiovasculares 5., Inscribimos a un número considerable de sujetos, y nuestro estudio es el PRIMERO en evaluar el impacto clínico de la suplementación con vitamina D en la enfermedad de Graves. En segundo lugar, no comparamos los niveles de vitamina D de los pacientes con enfermedad de Graves con los de los controles sanos ni consideramos los aspectos genéticos de la función de la vitamina D, como la expresión génica del VDR; sin embargo, estos temas estaban fuera del alcance de nuestro estudio., En tercer lugar, excluimos a los pacientes con oftalmopatía de moderada a grave porque representaban un porcentaje relativamente bajo de la población de nuestro estudio, y las intervenciones para la oftalmopatía tiroidea pueden afectar los resultados del estudio. Por lo tanto, nuestros datos no son adecuados para evaluar la relación entre la oftalmopatía tiroidea y el estado de la vitamina D.
Este estudio es el PRIMERO en Examinar el efecto de la suplementación con vitamina D en los resultados clínicos de la enfermedad de Graves. Los niveles de vitamina D se duplicaron con creces (de 10,6 a 25.,7 ng / mL) después de la suplementación diaria de vitamina D, pero la suplementación con vitamina D no redujo notablemente la recurrencia de la enfermedad de Graves, aunque el tiempo hasta la recurrencia se retrasó un poco en aquellos con niveles suficientes de vitamina D. Se requieren más intervenciones para examinar el efecto de dosis más altas de suplementos de vitamina D en la enfermedad de Graves en varias poblaciones.