la torsión ovárica en el tercer trimestre del embarazo que conduce a un parto prematuro iatrogénico
resumen
la torsión ovárica en el tercer trimestre del embarazo que conduce a una laparotomía de línea media y una cesárea para el parto de un bebé prematuro es un evento poco común. Como es probable que la mujer presente síntomas inespecíficos de dolor abdominal inferior, náuseas y vómitos, la torsión ovárica a menudo se puede diagnosticar erróneamente como apendicitis o trabajo de parto prematuro. En consecuencia, puede retrasarse el tratamiento y la oportunidad de conservar la sonda y el ovario., Presentamos el caso de una mujer multiparosa que había sido sometida a dos cesáreas previas a término, presentando a las 35 semanas de gestación un diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda. La ecografía describió una lesión Quística de 6 × 3 cm en el anexo derecho, potencialmente un fibroma degenerativo o un ovario derecho torturado. La resonancia magnética de la pelvis no pudo proporcionar mayor claridad. La paciente fue manejada por laparotomía de línea media y detorsión simultánea del pedículo ovárico y cistectomía ovárica junto con cesárea de un bebé prematuro., Este informe describe que el reconocimiento rápido y la garantía del acceso intraoperatorio pueden lograr un resultado materno y fetal exitoso en este escenario raro y difícil. Además, nos gustaría enfatizar que el riesgo para una mujer embarazada y su recién nacido podría reducirse mediante un diagnóstico y manejo más temprano de las masas ováricas (Krishnan et al., 2011).
1. Presentación del caso
una mujer de 33 años fue contratada para atención hospitalaria debido a dos partos cesáreos previos. La primera fue una cesárea de emergencia a las 42 semanas de gestación por sufrimiento fetal durante el trabajo de parto., El segundo se llevó a cabo por falta de progreso en el trabajo espontáneo. En este embarazo su última ecografía fue a las 20 semanas de gestación y no reveló anomalías fetales.
la paciente se presentó a las 35 + 2 semanas de gestación, con una historia de 4 horas de inicio repentino y dolor abdominal intenso y constante en la fosa ilíaca derecha. Encontró que el cambio de posición era increíblemente doloroso y el examen mostraba protección involuntaria y rigidez del lado derecho de su abdomen. El dolor se asoció con vómitos incontrolables., No había antecedentes de pérdida vaginal o sangrado y se habían sentido movimientos fetales normales.
2. Exploraciones
en el examen, el paciente estaba en evidente sufrimiento. Estaba normotensa y taquicárdica; la frecuencia del pulso era de 110 lpm; la frecuencia respiratoria era de 16/min; y las saturaciones de oxígeno en el aire eran del 100%. Estaba afebril. La palpación Abdominal reveló un abdomen exquisitamente tierno con rigidez y protección en la parte inferior derecha. Se sospechó apendicitis aguda y se llevó a cabo una revisión inmediata por parte del equipo quirúrgico.,
la evaluación ecográfica en la sala de parto demostró movimientos cardíacos fetales, presentación cefálica y placenta anterior elevada. La longitud Cervical fue de 32 mm. la monitorización Fetal con cardiotocografía fue tranquilizadora.
el paciente fue tratado de forma conservadora durante la noche, fue nulo por vía oral y requirió altas dosis de morfina oral y antieméticos. Una ecografía pélvica reveló una lesión Quística de 6 × 3 cm del lado derecho, consistente con un fibroma degenerativo o un ovario torcido. Un USS anterior del abdomen 3 años antes comentó sobre un quiste dermoide ovárico derecho de 3 cm., Posteriormente, el paciente tuvo una resonancia magnética rápida, aunque no pudo proporcionar más aclaraciones sobre la etiología del dolor. Con la presentación clínica de un abdomen agudo y vómitos severos que requirieron necesidad regular de analgesia, se tomó la decisión de una laparotomía de línea media. Dada la historia obstétrica de la paciente de dos cesáreas previas, la decisión de una cesárea de emergencia fue tomada por el obstetra y el pediatra. La paciente había recibido una dosis de inyección de dexametasona unas horas antes del parto.
3., Diagnóstico diferencial
los diagnósticos diferenciales incluyeron apendicitis, fibromas degenerativos y torsión ovárica.
4. Tratamiento
Se obtuvo el consentimiento para una cesárea urgente de categoría 2. Al abrir la cavidad abdominal a través de una incisión de laparotomía de la línea media, se observó una gran masa púrpura pero no necrótica del lado derecho. La cesárea se realizó inicialmente, dando a luz a una niña. Los Apgars fueron 9 y 10 a los 5 y 10 minutos y fue trasladada a la unidad neonatal para asistencia con respiración y observación., El parto placentario fue por tracción controlada del cordón. La infusión de Syntocinon se inició debido a la atonía uterina. El útero se cerró en dos capas y se requirieron varias suturas hemostáticas en la línea media. Luego se examinó el ovario derecho y se torció dos veces y apareció como una estructura púrpura agrandada de 7 × 4 cm (Figura 1 (a)). Se observaron algunas partes blancas bien perfundidas en el ovario al examinarlas detenidamente. Se realizó cistectomía del dermoide derecho y evacuación de coágulos sanguíneos y se conservó el tubo derecho y el ovario (Figura 1 (b))., Curiosamente había un quiste ovárico de 2 cm, dermoide en apariencia en el ovario izquierdo. Se tomó la decisión en contra de la resección. El cierre del abdomen se completó de forma rutinaria. La pérdida total de sangre intraoperatoria fue de 600 mL.
(a)
(b)
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5., Evolución y seguimiento
la paciente realizó una buena recuperación y el examen histológico del quiste ovárico confirmó un quiste dermoide (Figura 2). Se organizó un seguimiento adicional en la clínica ginecológica para la vigilancia del quiste contralateral. El bebé no sufrió complicaciones a corto o medio plazo por los efectos de la prematuridad.
6., Discusión y conclusión
con respecto a la historia natural de los quistes ováricos descubiertos durante el embarazo, se cree que el 10% se operará poco después del diagnóstico, mientras que otro 2% requerirá intervención más adelante en vista de complicaciones dolorosas. Otro 3% puede ser eliminado en la cesárea o en el período puerperal . Un promedio de la mitad de los quistes removidos se han observado previamente para mostrar cambios neoplásicos . La cirugía abierta o laparoscópica tiene riesgos crecientes con el avance del embarazo, ya que es un estado hipercoagulable., Además, aunque la cirugía laparoscópica se ha realizado en todos los trimestres del embarazo, el riesgo de lesión del útero grávido, la mala visualización de los campos quirúrgicos y el parto prematuro aumentan con el avance de la gestación . Cabe destacar que la ecografía en el primer y segundo trimestre no debe centrarse únicamente en los parámetros fetales, sino evaluar el cuello uterino y los anexos. Los quistes ováricos detectados tempranamente pueden ser manejados rápidamente evitando así procedimientos de emergencia y reduciendo el riesgo de parto prematuro.,
los quistes / teratomas dermoides benignos son los tumores ováricos más frecuentes, con una incidencia que varía de 5 a 25% de todas las neoplasias ováricas . Son de origen de células germinales y se componen de múltiples tipos de tejido. La torsión del contenido quístico y del ovario puede ocurrir en ellos, llevando así al infarto vascular y a la necrosis. La torsión del pedículo ha sido reportada como la complicación más frecuente, ocurriendo en el 16,1% de los casos . Los factores de riesgo tradicionales de torsión ovárica son el aumento del tamaño ovárico, los tumores ováricos, la hiperestimulación ovárica y el embarazo .,
la torsión del ovario en el tercer trimestre es rara ya que el efecto compresivo del útero grávido restringe la movilidad del pedículo ovárico. Sin embargo, este caso demuestra claramente que puede ocurrir y necesita ser considerado como un diagnóstico diferencial cuando los pacientes se presentan con un abdomen agudo. Aunque se ha propuesto un tratamiento conservador durante el embarazo, la intervención quirúrgica es el tratamiento de elección una vez que la torsión ovárica es altamente sospechosa .,
Además este caso destaca la dificultad para producir imágenes radiológicas de buena calidad de los órganos pélvicos en el embarazo avanzado. Los radiólogos a menudo tienen una experiencia limitada de imágenes pélvicas en el tercer trimestre, por lo que en todas las manos, excepto en las más experimentadas, es posible que no se obtenga un diagnóstico definitivo. Este caso sirve para recordarnos la importancia de la perspicacia clínica junto con la prueba diagnóstica, así como para garantizar que se realice la incisión correcta para garantizar un buen acceso quirúrgico., Además, los exámenes ecográficos en el embarazo temprano también deben abordar el cuello uterino y el anexo, lo que conduce al diagnóstico precoz y el manejo de las masas ováricas, evitando así situaciones de emergencia posteriores y la posibilidad de partos prematuros.
los Intereses contrapuestos
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.