Linfadenopatía
I. problema / condición.
Ver Figura 1.
Figura 1.
distribución Clínica.
la linfadenopatía puede ser localizada o generalizada, pero con cierta superposición. Cualquiera de las categorías puede ser benigna o maligna. La adenopatía maligna puede ser primaria o metastásica., Los factores clínicos que indican una patología benigna incluyen tamaño < 1 cm, ausencia de esteras, edad <40, consistencia blanda, sitios comprometidos que no sean áreas supraclaviculares o epitrocleares aisladas, evidencia de una etiología predisponente inflamatoria/infecciosa potencial y ausencia de síntomas B.
si la etiología no es clara a partir de la historia y física, es prudente observar la adenopatía localizada durante 4 semanas antes de iniciar un trabajo de diagnóstico, siempre que el riesgo de una adenopatía maligna sea bajo., Si la adenopatía es generalizada, se debe buscar una historia extensa para guiar la intervención y se debe iniciar una biopsia si no hay infección sistémica / inflamación o factores como medicamentos causales.
con adenopatía localizada inexplicable, los estudios indican que la incidencia de malignidad es del 0% en ganglios inferiores a 1×1 cm, aproximadamente del 8% con ganglios superiores a 1×1 cm y casi del 38% si los ganglios superiores a 1,5×1,5 cm. Con respecto a la edad y la adenopatía localizada inexplicable, la incidencia parece ser de aproximadamente 0,4% en individuos menores de 40 años y de aproximadamente 4% en los mayores de 40 años., Los ganglios supraclaviculares aislados tienen alto riesgo de ser malignos con un estimado de 90% en individuos mayores de 40 años y todavía alrededor de 25% en aquellos menores de 40 años.
se han utilizado reglas predictivas basadas en algunos de estos hallazgos epidemiológicos en la selección de pacientes para biopsia de ganglio linfático. Este artículo servirá de guía al clínico a decidir cuándo y cómo trabajar hasta localizada o linfadenopatía generalizada. Se ha demostrado que la derivación a una clínica dedicada a la linfadenopatía mejora la precisión diagnóstica y el tiempo hasta la intervención.
A., ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para este problema?
linfadenopatía localizada:
-
infecciones regionales como celulitis, enfermedad por arañazo de gato, paperas
-
infecciones de transmisión sexual incluyendo chancroide, LGV
-
enfermedad de Lyme, tularemia, tifus, peste bubónica
-
adenopatía maligna de órganos regionales (P.,infecciones como Toxoplasma Gondii, sífilis secundaria, hepatitis B, HTLV-1, CMV
-
trastornos de almacenamiento como enfermedad de Gaucher
-
otros: enfermedad de Castleman, enfermedad de Kikuchi, histoplasmosis, coccidiomicosis
linfadenopatía generalizada con esplenomegalia:
-
mononucleosis infecciosa
-
leucemia linfocítica crónica
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linfoma
-
tuberculosis miliar
-
síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
-
enfermedades vasculares del colágeno
B., Describir un enfoque/método diagnóstico para el paciente con este problema.
Una historia completa es importante. Esto debe incluir la duración de la enfermedad, la presencia de síntomas locales como dolor, antecedentes de trauma/erupción, fiebre, pérdida de peso, medicamentos, antecedentes de viajes, síntomas específicos de órganos como tos/sangrado gastrointestinal, exposición a toxinas ambientales, antecedentes laborales, contacto con animales y comportamiento sexual de alto riesgo.
información Histórica importante en el diagnóstico de este problema.
Ver Figura 2.
Figura 2.,
arquitectura de ganglios linfáticos a baja potencia (X20) mostrando folículos intactos y sinusoides medulares normales (H E E).,historia laboral-cazadores y tramperos (enfermedad de Lyme), tularemia
historia de viaje – peste bubónica, histoplasmosis
historia de exposición – enfermedad por arañazo de gato, Toxoplasma Gondii
transfusiones – CMV
comportamiento sexual de alto riesgo – ETS, VIH, VHS, virus de la hepatitis b
nuevos medicamentos – fenitoína, PCN, sulfonamidas, bloqueadores de los canales de calcio
maniobras de examen físico que probablemente sean útiles en el diagnóstico de las causas de este problema.,
See Figure 3.
Figure 3.
Cervical node drainage.
Confirm localized versus generalized lymphadenopathy:
-
With localized adenopathy, the anatomic site can indicate organ/system involved. Always examine for regional malignancies.
-
Left supraclavicular adenopathy – may indicate intrathoracic or abdominal malignancy (Virchow’s node).,
-
adenopatía Peri-umbilical-se puede observar en neoplasias abdominales (nódulo de La Hermana Mary Joseph).
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adenopatía Epitroclear-LLC, linfoma, mononucleosis infecciosa, sarcoidosis, sífilis secundaria, VIH, trauma local / infecciones.
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adenopatía axilar-enfermedad por arañazo de gato, cáncer de mama, melanoma o celulitis de la extremidad superior.
-
adenopatía Inguinal-enfermedades venéreas, malignidad cervical/vaginal, melanoma o celulitis de las extremidades inferiores.
Ver Figura 4.
Figura 4.,
algoritmo de linfadenopatía.
confirmar esplenomegalia:
con linfadenopatía generalizada la presencia de esplenomegalia indicará la posibilidad de trastornos leucémicos, linfomas, tuberculosis miliar, síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, trastornos vasculares de colágeno y síndromes de mononucleosis infecciosa.
pruebas de laboratorio, radiográficas y otras que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.,
el análisis inicial debe incluir lo siguiente: hemograma completo con diferencial, panel metabólico completo, frotis periférico y radiografía de tórax.
pruebas adicionales dirigidas por la historia / sintomatología pueden incluir: PPD, hisopo de garganta, prueba de VIH, Prueba de anticuerpos heterófilos, panel de hepatitis, RPR y pruebas serológicas, incluidas las de la enfermedad de Lyme, Toxoplasmosis, CMV, EBV.
la patología de los ganglios linfáticos se puede analizar con mayor precisión utilizando perfiles de expresión génica (GEP)., Con su capacidad para definir la función celular global, puede caracterizar y diferenciar tejidos a nivel celular. Tradicionalmente, los linfomas han sido difíciles de clasificar utilizando marcadores de superficie morfológicos o de diferenciación de conglomerados (EC). La GEP permite la precisión diagnóstica en situaciones en las que la morfología y la inmunohistoquímica no son concluyentes.
la próxima generación de pruebas que permiten una mayor precisión en el diagnóstico del linfoma es el perfil de expresión de micro ARN., Los MiRNA son moléculas de ARN no codificantes que miden alrededor de 21-25 nucleótidos de longitud que funcionan para regular la expresión génica. Estas secuencias de nucleótidos tienen un mayor grado de especificidad tisular, lo que lleva a una mejor precisión diagnóstica y a una tipificación tisular más precisa.
C. criterios para el diagnóstico de las enfermedades enumeradas anteriormente.
para diagnósticos clínicos y pruebas confirmatorias ver tabla I.,y
D., Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas con la evaluación de este problema.
la FNA debe intentarse solo si las pruebas no invasivas no son concluyentes.
Las pruebas invasivas de los ganglios inguinales deben evitarse si es posible debido a su bajo rendimiento diagnóstico.
los niveles de ANA y ECA no son específicos y es mejor evitarlos en lugar de realizar más pruebas diagnósticas.
III. manejo durante el proceso de diagnóstico.,
el tratamiento debe basarse en los resultados del diagnóstico inicial y puede incluir el tratamiento de afecciones infecciosas o inflamatorias sistémicas o locales. Sin embargo, los tratamientos empíricos deben evitarse en la medida de lo posible.
el síndrome de vena cava superior de la linfadenopatía mediastínica es una emergencia médica. Sin embargo, los estudios no apoyan la terapia empírica emergente ya que los resultados son superiores después de una biopsia y el tratamiento definitivo.
Los esteroides sistémicos, A pesar de la posible confusión del trabajo de diagnóstico, deben usarse para la compresión aguda del cordón umbilical o un brote de les.,
B. trampas comunes y efectos secundarios del manejo de este problema clínico.
no se ha demostrado que el uso empírico de antibióticos para la adenopatía localizada de etiología poco clara cambie los resultados.
Evite el uso de corticosteroides ya que pueden confundir una interpretación posterior de la biopsia debido a su efecto linfolítico.
La Selección del nodo para el estudio diagnóstico es importante. Si es posible, evite los ganglios inguinales o axilares debido a la alta incidencia de cambios reactivos.
el abordaje quirúrgico de un ganglio agrandado seleccionado puede involucrar una AAF, biopsia central o biopsia por escisión., Muestra el nodo más grande posible.
siempre considere una biopsia por escisión si se sospecha linfoma. Esto permite preservar la arquitectura diagnósticamente importante.
la FNA permite que solo se estudie la morfología celular, siendo la muestra a menudo inadecuada para la citometría de flujo y la arquitectura está ausente.
la biopsia Central proporciona más muestras que permiten la inmunohistoquímica y la citometría de flujo, pero a menudo la arquitectura se pierde por artefactos de aplastamiento.
VII. ¿Cuál es la evidencia?
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