Lithium overdose (Español)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
es un tratamiento efectivo para el trastorno afectivo bipolar con un mecanismo de acción complejo e incompleto que implica agotamiento de inositol y posiblemente dopamina y serotonina.
La toxicidad aguda y la toxicidad crónica tienen diferentes características clínicas. La toxicidad aguda se presenta con sufrimiento gastrointestinal. La toxicidad crónica se presenta con síntomas neurológicos.
El litio es un metal catiónico monovalente manejado al igual que el sodio por los riñones. La hiponatremia hace que el riñón retenga litio.,
la terapia crónica con litio puede causar poliuria e DI nefrogénica, aumentando el riesgo de toxicidad.
El litio tiene fases de distribución y eliminación complejas y largas, que se espera que se prolonguen en caso de sobredosis.
con el uso terapéutico, la concentración sérica máxima se produce en 1-2 horas después de la ingestión de preparaciones normales, y 2 – 6 horas o más después de preparaciones de liberación sostenida.
los niveles séricos pueden no correlacionarse con los niveles del SNC («órgano diana») en toxicidad.,
el objetivo del tratamiento de la toxicidad es evitar los efectos en el SNC y en los riñones, que prolongan la recuperación y aumentan la morbilidad y la mortalidad.
Los efectos adversos del uso crónico incluyen: di nefrogénico, trastornos tiroideos, hiperparatiroidismo, disfunción renal de varios tipos, incluida la poliuria.
características clínicas
toxicidad aguda
síntomas: náuseas, vómitos, diarrea, anomalías del electrocardiograma (anomalías de las ondas ST y T, bradicardia, patrón de Brugada, QT largo).,
con el tiempo y el aumento de la penetración del SNC, los síntomas pueden progresar hasta incluir somnolencia, confusión, estupor, convulsiones, coma.
escenarios clínicos: sobredosis intencional o no intencional
Los pacientes sin tratamiento previo con litio no tienen reservas de todo el cuerpo y experimentan menos toxicidad que los pacientes que toman litio de forma crónica.
Los pacientes que toman litio crónicamente con una sobredosis aguda experimentan síntomas compatibles con la penetración y toxicidad del SNC antes a niveles séricos de litio más bajos en comparación con los pacientes sin tratamiento previo con litio.,
toxicidad crónica
escenarios clínicos: uso terapéutico de litio con nueva deshidratación, empeoramiento de la TFG, aumento de dosis, hiponatremia, nuevo fármaco introducido con interacción, restricción de sal.
medicamentos que se sabe que aumentan significativamente los niveles séricos de litio: diuréticos tiazídicos, diuréticos de asa, inhibidores de la ECA, AINE.
la neurotoxicidad puede ser irreversible.
efectos adversos
di Nefrogénico a menudo poco reconocido hasta el paciente sin acceso libre al agua.
enfermedad tiroidea: hipotiroidismo más común que hipertiroidismo.,
hiperparatiroidismo con calcio sérico elevado.
la anomalía de Ebstein ocurre con más frecuencia en bebés expuestos en el útero.
los puntos de administración clave
reconocen el problema.
descartar diagnóstico diferencial.
hidratación con solución salina normal.
corregir anomalías electrolíticas.
considere la descontaminación GI con irrigación intestinal completa (WBI) en casos seleccionados.
cuidados de apoyo sintomáticos.
considerar la hemodiálisis en pacientes que cumplen criterios.
considere si el paciente debe reiniciar el tratamiento con litio o interrumpir su uso una vez resuelta la toxicidad.,
manejo de Emergencias
ABC
IV hidratación de líquidos con solución salina normal, ya que los pacientes a menudo están agotados en volumen.
no hay antídoto específico, pero considere WBI y hemodiálisis en casos seleccionados.
benzodiazepinas para convulsiones, barbitúricos si son refractarios.
puntos de gestión que no se deben perder
considere WBI para ingestiones grandes de preparaciones de liberación sostenida.
indicaciones para hemodiálisis: toxicidad moderada a grave (p. ej., estado mental alterado y otras manifestaciones de toxicidad en el SNC), insuficiencia renal, paciente incapaz de tolerar la terapia salina normal (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad hepática).
diagnóstico
criterios y pruebas diagnósticos
signos y síntomas clínicos compatibles con toxicidad por litio.
concentración sérica de litio (recogida en tubo libre de litio).
estudios de electrolitos séricos y función renal.
mediciones de la producción urinaria para identificar DI nefrogénica potencial.
niveles séricos de salicilato y paracetamol (en caso de sobredosis intencional, para descartar la ingestión conjunta).
pruebas diagnósticas indicadas para descartar diagnóstico diferencial.,
valores normales de laboratorio
concentración terapéutica de litio en suero controvertida, pero aproximadamente 0,5 – 1,2 mmol / L (a la concentración en estado estacionario).
idealmente, el objetivo terapéutico debe ser la medición del nivel de litio cerebral, pero se necesita investigación adicional para definir el nivel terapéutico de litio cerebral y su utilidad clínica en el tratamiento y la sobredosis.
litio con complejo y largo tiempo de distribución a los órganos diana.,
La toxicidad ocurre a menudo cuando el nivel sérico está por encima del rango terapéutico, pero considerando una farmacocinética de distribución compleja, la presentación clínica es más importante que el nivel sérico al considerar el tratamiento.
el nivel puede continuar aumentando durante más de un día después de la ingestión de un producto de liberación sostenida.
Los niveles séricos de litio pueden no correlacionarse bien con los niveles del SNC o la toxicidad después de una sobredosis.
La semivida de eliminación de litio es más larga en los ancianos y en aquellos que toman litio crónicamente.
la leucocitosis se observa después de la exposición al litio, predominio de granulocitos.,
establecer el diagnóstico
concentración sérica elevada de litio, signos y síntomas de toxicidad por litio, otras causas potenciales descartadas y mejoría con el tratamiento.
si el paciente tiene una concentración sérica elevada de litio sin signos consistentes con toxicidad, considere (1) la muestra fue recolectada antes de la distribución del fármaco fuera del suero y en órganos grandes (SNC), y (2) el suero fue recolectado en un tubo de heparina litiiada, causando una elevación falsa en la concentración de litio reportada.,
diagnóstico diferencial
para toxicidad crónica o aguda sobre crónica
Nota: Debido a que el litio tiene un índice terapéutico estrecho, los niveles séricos y del SNC no siempre se correlacionan bien. Puede ser especialmente difícil distinguir a los pacientes que toman litio terapéuticamente y tienen meningitis con toxicidad crónica por litio.
infección del SNC (por ejemplo, meningitis) (estado mental alterado, temblor, rigidez, leucocitosis, convulsiones).
síndrome serotoninérgico (estado mental alterado, temblor, rigidez).
síndrome neuroléptico maligno (estado mental alterado, temblor, rigidez).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
Para toxicidad aguda
gastroenteritis Viral o bacteriana (náuseas, vómitos, diarrea, leucocitosis).
pruebas confirmatorias
niveles seriados de litio.
considere la TC cerebral, la punción lumbar, el EEG.
considerar enzimas cardíacas y ecocardiograma para descartar infarto de miocardio si el electrocardiograma es anormal y la toxicidad de litio
en cuestión, o en pacientes de alto riesgo.
si hay signos clínicos de hipotiroidismo o hipertiroidismo, obtener TSH sérica.,
tratamiento específico
terapia de primera línea
emesis forzada no recomendada (Los pacientes con toxicidad aguda a menudo experimentan emesis de todos modos, riesgo de aspiración con estado mental alterado, sin beneficio demostrado).
lavado gástrico de utilidad limitada y no recomendado en la mayoría de los casos.
El carbón activado no se une bien al litio y no se recomienda.
WBI disminuye los niveles séricos de litio después de la ingestión de preparaciones de liberación sostenida y se recomienda después de una sobredosis grande de esta formulación si no existe contraindicación (por ejemplo, obstrucción, IEO).,
hidratación IV con solución salina normal, ya que la hidratación aumenta la perfusión a los riñones y por lo tanto aumenta la secreción de litio, y el sodio aumenta la excreción renal de litio.
SPS (Kayexalate®) aumenta la eliminación fecal de litio y disminuye las concentraciones séricas de litio, pero también disminuye el potasio sérico. Se desconoce si este tratamiento cambia los resultados clínicos después de una sobredosis.
Desconocido si la administración concomitante de potasio IV disminuye la cantidad de litio eliminado antes de la absorción. No se recomienda para uso rutinario, a menos que la hiperpotasemia concomitante requiera tratamiento.,
fármacos y dosis
WBI: se ha demostrado que la solución de polietilenglicol PO (por ejemplo, GoLytely®, Colyte®), 2 L / H PO o a través de una sonda nasogástrica durante 5 horas disminuye el área del adulto bajo la curva de concentración de litio sérico después de la ingestión aguda de preparaciones de liberación sostenida. Contraindicaciones para WBI: obstrucción intestinal, IEO. Efectos adversos esperados de malestar abdominal y diarrea acuosa.
solución salina Normal IV: bolo inicial de 1-2 L en adultos con deshidratación; 1.5-2 veces La tasa de mantenimiento normal razonable., La hidratación salina normal excesivamente agresiva puede causar hipernatremia en aquellos con DI nefrogénica subclínica. Siga los niveles séricos de sodio para guiar el tratamiento (si es bajo = factor de riesgo de toxicidad por litio; si es alto = busque otros signos de DI nefrogénico). Seguir la creatinina sérica (debe mejorar si el aumento relacionado con la deshidratación en la presentación).
SPS (Kayexalate®) dosis óptima desconocida. En un pequeño estudio prospectivo en humanos, se administraron de forma segura 857 mg/kg de SPS PO dentro de una hora después de la ingestión de litio y disminuyó la absorción de litio. Datos humanos insuficientes para recomendar el uso rutinario.,
casos refractarios
El litio tiene propiedades susceptibles de hemodiálisis (Vd = 0,4-1,4 L/kg, Unión insignificante a proteínas, MW = 6,94 daltons), y la hemodiálisis es eficaz para eliminar el litio.
recomendar hemodiálisis: toxicidad moderada a grave (por ejemplo, estado mental alterado), insuficiencia renal, paciente incapaz de tolerar la terapia salina normal (por ejemplo, ICC, enfermedad hepática). Pero no se establecen indicaciones rígidas basadas en estudios.,
Se espera que el nivel sérico de litio rebote dentro de las 6-8 horas después de la hemodiálisis a medida que el litio se extrae de los tejidos diana por su gradiente de concentración (objetivo de la terapia). Por lo tanto, a menudo se requiere repetir la hemodiálisis.
aunque se ha propuesto una pauta aproximada de concentración sérica de litio > 4,0 mmol/L en Toxicidad aguda o > 2,5 mmol/L en toxicidad crónica, el estado clínico, no la concentración sérica de litio, debe guiar el tratamiento.,
La hemodiálisis de bicarbonato puede evitar que el litio sea impulsado a las células por el antiporter de sodio e hidrógeno, como es probable que ocurra durante la hemodiálisis de acetato.
en pacientes incapaces de tolerar la hemodiálisis debido a la hipotensión, la hemodiálisis veno-venosa continua también elimina eficazmente el litio, pero a una velocidad continua más lenta.
control, Seguimiento y eliminación de la enfermedad
respuesta esperada al tratamiento
Se espera que los pacientes con toxicidad aguda sin almacenamiento corporal completo mejoren clínicamente rápidamente (horas a días) con el tratamiento.,
Los pacientes con reservas de todo el cuerpo y una ingestión aguda (Toxicidad aguda sobre crónica) o toxicidad crónica a menudo tardan días o semanas en recuperarse clínicamente por completo.
la neurotoxicidad puede ser irreversible después de toxicidad aguda o crónica.
La semivida de eliminación en toxicidad varía ampliamente (promedio 12,9 – 50,1 horas).
diagnóstico incorrecto
litio sérico indetectable en pacientes sin tratamiento previo con litio o nivel sérico terapéutico en pacientes que toman litio.
sin mejoría clínica o empeoramiento de la condición.,
signos y síntomas clínicos no consistentes con toxicidad aguda o crónica por litio.
seguimiento
Psiquiatría para la selección alternativa de medicamentos si el paciente ya no es candidato a usar litio, ya que la disminución del aclaramiento de creatinina es una contraindicación relativa a la terapia con litio.
control Regular de los niveles del medicamento y de los signos/síntomas de toxicidad y efectos adversos si se continúa con el litio.
considere la evaluación neurológica para complicaciones neurológicas persistentes.
Terapia Física y / o Ocupacional según sea necesario para la rehabilitación o complicaciones neurológicas persistentes.,
Fisiopatología
El litio se excreta principalmente por los riñones como un ion libre.
en circunstancias normales, es reabsorbido en el túbulo proximal, y manejado por el riñón como el sodio.
Se sabe que el litio causa una serie de efectos adversos en los riñones con uso terapéutico (por ejemplo, oliguria, poliuria, acidosis tubular renal, nefropatía, DI nefrogénica, disminución del aclaramiento de creatinina, enfermedad renal terminal).
muchos de los estados de enfermedad renal inducidos por el litio hacen que los riñones sean más susceptibles a retener el litio y a contribuir a la toxicidad.,
el mecanismo por el cual el litio causa neurotoxicidad no se conoce, pero puede estar relacionado con su transporte a través de canales iónicos de sodio o efectos terapéuticos exagerados, que tampoco se han descubierto completamente.
El litio se concentra en la tiroides e interfiere con su metabolismo, causando comúnmente hipotiroidismo, que puede ser subclínico.
Epidemiología
Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de toxicidad por litio debido a la disminución de la TFG.
aumento del riesgo de hipotiroidismo si el litio se combina con valproato o carbamazepina.,
No hay diferencia de sexo o raza y predisposición a la toxicidad por litio.
el pronóstico
SILENT se define por una nueva neurotoxicidad irreversible después de suspender el litio durante 2 meses o más.
La toxicidad cerebelosa es la neurotoxicidad permanente más común, posiblemente debido a la desmielinización.
una vez resuelta la toxicidad por litio, la insuficiencia renal puede persistir.
consideraciones especiales para profesionales de enfermería y afines.
NA
¿Cuál es la evidencia?,
(describe cómo el efecto terapéutico del litio en el trastorno afectivo bipolar se relaciona con el inositol.)
(describe cómo el receptor de dopamina D1 puede desempeñar un papel en el efecto terapéutico del litio en el trastorno afectivo bipolar.)
(investigó cómo el polimorfismo genético en los genes receptores de serotonina puede desempeñar un papel en el tratamiento con litio para el trastorno afectivo bipolar.)
(revisa y resume la vasta y variada literatura relacionada con la farmacología y farmacodinámica del litio, incluidas las interacciones farmacológicas.,)
(revisa la literatura relacionada con la espectroscopia de resonancia magnética nuclear de litio cerebral y los hallazgos cuando estas concentraciones cerebrales se comparan con las concentraciones séricas de litio en el uso terapéutico de litio.)
(describe la eliminación del litio en un grupo de pacientes con toxicidad por litio en los que se recomendó la hemodiálisis pero no se realizó.)
(describe la farmacocinética de dos preparados de litio de liberación sostenida.,)
(describe un caso de toxicidad por litio asociada con anomalías transitorias del electrocardiograma consistentes con isquemia cardíaca, pero troponina y ecocardiograma normales.)
(Estudio de caso y revisión de la literatura de efectos adversos neonatales después de la exposición intrauterina al litio, incluida la anomalía de Ebstein.)
diagnóstico
(examina la relación entre las concentraciones séricas de litio y los niveles de litio del órgano diana (cerebro) mediante espectroscopia de resonancia magnética.,)
(estudia la farmacocinética del litio en dos pacientes tras ingestiones masivas intencionales de preparados de liberación sostenida.)
(revisa 68 casos de sobredosis de litio y contrasta los niveles séricos de litio y el grado de toxicidad en pacientes con toxicidad aguda y aguda sobre crónica.)
(Un estudio diseñado para determinar una relación dosis-respuesta entre el litio y la producción de granulocitos descubrió que las dosis adecuadas para producir un nivel sérico de litio de 0,55 mmol/L son suficientes para inducir granulocitosis.,)
(describe un caso de toxicidad por litio asociada con anomalías transitorias del electrocardiograma consistentes con isquemia cardíaca, pero troponina y ecocardiograma normales.)
tratamiento específico
(Este estudio in vitro demuestra que el carbón activado se une al litio en el agua, pero no se une significativamente en el líquido gástrico simulado.)
(en este estudio, el carbón activado no redujo los niveles séricos de litio en ratones con toxicidad aguda, pero el sulfonato de poliestireno sódico sí redujo significativamente los niveles séricos de litio.,)
(en este pequeño estudio en humanos, se demostró que la irrigación intestinal completa disminuye el área bajo la curva de concentración sérica de litio y la concentración sérica media de litio cuando se administra 1 hora después de una preparación de litio de liberación sostenida.)
(a report of cases of lithium toxicity with a focus on toxicity in patients chronically on lithium and their renal function and unique requirements regarding treatment.,)
(en este pequeño estudio en humanos, los voluntarios sanos experimentaron una disminución de la absorción de litio después de una dosis única de litio seguida de sulfonato de poliestireno sódico, y no se observó hipopotasemia.)
(revisa 14 casos de intoxicación por litio en pacientes que recibieron hemodiálisis, y comenta las indicaciones de hemodiálisis con base en la información obtenida.,)
(revisiones los casos de toxicidad por litio con y sin hemodiálisis después de la hemodiálisis fueron recomendados por un centro de Toxicología, y mientras que el resultado de la suspensión de la hemodiálisis resultó en una muerte, otros pacientes se recuperaron sin la terapia.,)
(un caso de toxicidad por litio tratada con hemodiálisis e ilustra cómo la concentración sérica de litio no se correlaciona bien con los signos clínicos de toxicidad)
(revisa un caso de toxicidad por litio en el que se utilizaron hemodiálisis de bicarbonato y acetato y compara las diferencias entre los dos tipos de dializado en la toxicidad por litio.)
(describe un caso de toxicidad por litio en el que se utilizó con éxito la hemodiálisis venovenosa continua, incluidos los cálculos del aclaramiento de litio y las concentraciones seriadas de litio en suero.,)
monitoreo, seguimiento y disposición de la enfermedad
(revisa 90 casos de neurotoxicidad irreversible asociados al litio y discute las manifestaciones clínicas.)
(revisiones casos de toxicidad por litio con y sin hemodiálisis después de la hemodiálisis recomendada por un centro de Toxicología, y la farmacocinética se caracteriza en pacientes tóxicos por litio sin hemodiálisis.)
(una revisión que hace recomendaciones para monitorear la función renal de los pacientes que toman litio.,)
(revisa un gran número de casos de pacientes con trastorno afectivo bipolar con y sin hipotiroidismo e informa odds ratios de hipotiroidismo asociado con el uso de litio, carbamazepina y valproato.)
(revisa la literatura y hace recomendaciones sobre el tratamiento del hipotiroidismo en pacientes que usan litio terapéuticamente.)
(Un estudio que revisa la función renal de 61 pacientes que toman litio terapéuticamente durante una media de 11,5 años.,)
(a report of cases of lithium toxicity with a focus on toxicity in patients chronically on lithium and their renal function and unique requirements regarding treatment.)