Los administradores de beneficios farmacéuticos y su papel en el gasto de medicamentos
¿qué son los administradores de beneficios farmacéuticos?
Los administradores de beneficios farmacéuticos, o PBM, son compañías que administran beneficios de medicamentos recetados en nombre de aseguradoras de salud, planes de medicamentos de Medicare Parte D, empleadores grandes y otros pagadores. Al negociar con los fabricantes de medicamentos y las farmacias para controlar el gasto en medicamentos, los PBM tienen un impacto significativo entre bastidores en la determinación de los costos totales de los medicamentos para las aseguradoras, la configuración del acceso de los pacientes a los medicamentos y la determinación de cuánto se paga a las farmacias.,1 los PBM se han enfrentado a un creciente escrutinio sobre su papel en el aumento de los costos y gastos de los medicamentos recetados.
¿qué papel juegan los PBM en cuánto gastamos en medicamentos recetados?
los PBM operan en medio de la cadena de distribución de medicamentos recetados., Esto se debe a que:
- desarrollan y mantienen listas, o formularios, de medicamentos cubiertos en nombre de las aseguradoras de salud, que influyen en qué medicamentos usan los individuos y determinan los costos de bolsillo
- utilizan su poder adquisitivo para negociar reembolsos y descuentos de los fabricantes de medicamentos
- contratan directamente con farmacias individuales para reembolsar los medicamentos dispensados a los beneficiarios.,2
los centros federales de servicios de Medicare y Medicaid encontraron que la capacidad de PBMs para negociar reembolsos más grandes de los fabricantes ha ayudado a bajar los precios de los medicamentos y frenar el crecimiento del gasto en medicamentos en los últimos tres años. Pero los PBM también pueden tener un incentivo para favorecer los medicamentos de alto precio en lugar de los medicamentos que son más rentables. Debido a que a menudo reciben reembolsos que se calculan como un porcentaje del precio de Lista del Fabricante, los PBM reciben un reembolso más grande para medicamentos caros que para los que pueden proporcionar un mejor valor a un costo más bajo., Como resultado, las personas que tienen un plan de deducible alto o tienen copagos basados en el precio de Lista de un medicamento pueden incurrir En costos de bolsillo más altos.3
¿Cuál es la controversia sobre los reembolsos que reciben los PBM de las compañías farmacéuticas?
los fabricantes de medicamentos argumentan que los crecientes reembolsos que pagan a los PBM los están obligando a aumentar los precios de Lista de sus productos. Según un análisis reciente, los reembolsos de los fabricantes a PBM aumentaron de $39.7 mil millones en 2012 a 8 89.5 mil millones en 2016, compensando parcialmente los aumentos de los precios de Lista.,4 los PBM afirman que han estado pasando una mayor parte de los reembolsos a las aseguradoras.
hay mucho debate sobre si los PBM deberían poder mantener los reembolsos que reciben de los fabricantes de medicamentos, que generalmente no se divulgan públicamente. Algunos creen que los PBM deben ser obligados a» pasar » todos o una mayor parte de estos ahorros a las aseguradoras de salud y otros pagadores. Si los PBM estuvieran obligados a hacer esto, las aseguradoras podrían usar los ahorros para reducir aún más las primas de las personas y los pagos de costos compartidos., Un estudio reciente encontró que la proporción de reembolsos PBM pasó a través de las aseguradoras y pagadores aumentó de 78 por ciento en 2012 a 91 por ciento en 2016.5 pero muchas pequeñas aseguradoras y empleadores dicen que no reciben esta proporción de ahorros.6
una controversia separada involucra una práctica de PBM conocida como «precios diferenciales», por la cual los planes de salud y los empleadores reembolsan a los PBM un precio más alto por los medicamentos genéricos que lo que los PBM realmente pagan a las farmacias por estos medicamentos. Los PBM entonces mantienen la diferencia., Una vez más, la falta de transparencia permite que esto suceda: los calendarios de pago que generan los PBM para las farmacias se mantienen confidenciales de los planes de salud.