MEDSAFE (Español)
Publicado: septiembre 2012
PML: a Rare but Serious Disease
prescriptor Update 33(3): 21-23
septiembre 2012
preparado conjuntamente por Medsafe y la Australian Therapeutic Goods Administration
Los medicamentos inmunomoduladores han surgido como una clase de medicamentos asociados con el desarrollo de medicamentos multifocales progresivos leucoencefalopatía (LMP).
El conocimiento de los factores de riesgo y el reconocimiento temprano de los síntomas es importante, ya que es probable que el diagnóstico precoz mejore el pronóstico1.
¿qué es PML?,
La LMP es una enfermedad desmielinizante poco frecuente, pero a menudo mortal, del sistema nervioso central (SNC). La LMP es causada por la infección lítica de oligodendrocitos y astrocitos que resulta en múltiples áreas de desmielinización en el SNC.
Las lesiones de LMP son típicamente áreas de placa desmielinizada asimétrica con bordes irregulares, rodeadas de macrófagos y astrocitos irregulares con núcleos grandes y multiples2. En las imágenes por resonancia magnética (RM), las lesiones generalmente no muestran edema, efecto de masa o realce de gadolinio, que son comunes en esclerosis2 múltiple.,
Los pacientes con LMP pueden tener una variedad de síntomas que incluyen debilidad muscular, déficit sensorial, disfunción cognitiva, deterioro del lenguaje y/o dificultades de coordinación y camina3.
¿qué causa la LMP?
La LMP es causada por un poliomavirus humano, el virus JC. El virus lleva el nombre del paciente del que se cultivó inicialmente el virus, John Cunningham. Aproximadamente el 50% de la población mundial está infectada con el virus cuando llega a los 20 años, aunque la mayoría permanece asintomática4., Después de la infección inicial del virus, el virus permanece inactivo en los riñones, la médula ósea y el tejido linfático3.
en individuos inmunocomprometidos el virus quiescente puede reactivarse, entrar en el torrente sanguíneo y luego entrar en el SNC donde infecta oligodendrocitos y astrocitos. La infección de estas células conduce a la muerte celular, y la desmielinización resultante produce los signos y síntomas neurológicos de PML5.,
Los virus aislados del cerebro de individuos con LMP tienen un reordenamiento genómico en la región reguladora que no se encuentra en las cepas responsables de la infección inicial4, 5.
¿cuáles son los factores de riesgo?
Los pacientes inmunodeprimidos o que tienen un mal funcionamiento del sistema inmunitario tienen un mayor riesgo de desarrollar LMP. Los trastornos de la inmunidad mediada por células son los principales trastornos inmunológicos que predisponen a los individuos al desarrollo de PML4.,
se han notificado casos de LMP en pacientes con VIH, trastornos linfoproliferativos, neoplasias malignas, pacientes en tratamiento inmunosupresor después de trasplante de órganos sólidos y en enfermedades reumáticas como el lupus eritematoso sistémico6, 7.
Los medicamentos inmunosupresores que se han asociado con la LMP incluyen ciclofosfamida, corticosteroides, micofenolato mofetilo y anticuerpos monoclonales, incluidos natalizumab (Tysabri), rituximab (Mabthera) y alemtuzumab (MabCampath)8.
¿cómo se diagnostica la LMP?,
se debe considerar el diagnóstico en cualquier paciente con factores de riesgo que presente signos o síntomas neurológicos progresivos y tenga evidencia de RM de múltiples lesiones características. Los primeros signos de LMP a menudo están relacionados con la disfunción cognitiva, manifestándose como lentitud mental, desorientación y cambios de comportamiento2. También se pueden encontrar alteraciones motoras y sensoriales, caracterizadas por falta de coordinación, alteración de la marcha, ataxia, hemiparesia o déficits visuales en el momento de la presentación2. Pueden ocurrir convulsiones, dificultades del lenguaje y dolores de cabeza, pero son menos comunes., Estos signos y síntomas progresan en el transcurso de unas pocas semanas y la muerte puede ocurrir semanas o meses después del diagnóstico.
el diagnóstico puede confirmarse mediante la detección de ADN o proteínas del virus JC mediante hibridación in situ o inmunohistoquímica en una muestra de biopsia cerebral, o mediante la detección de ADN del virus JC en el LCR mediante pcr3 cuantitativo. Sin embargo, un resultado negativo de PCR no excluye el diagnóstico de LMP, particularmente temprano en la enfermedad.
¿cuántos casos se han notificado?
una búsqueda en las bases de datos de eventos adversos de Australia y Nueva Zelanda encontró 27 reportes de LMP (Tabla 1)., Muchos de estos informes tenían múltiples factores de riesgo, incluidos tratamientos inmunosupresión previos o concomitantes, enfermedad subyacente y quimioterapia. La mayoría de las notificaciones se asociaron con los anticuerpos monoclonales, rituximab y natalizumab. Sin embargo, esto puede deberse a una mayor conciencia de la LMP en asociación con estos medicamentos en particular.
Tabla 1: notificaciones de LMP asociadas a medicamentos inmunomoduladores en Australia y Nueva Zelanda hasta junio de 2012
| Medicine | No., of reports |
|---|---|
| Rituximab* | 13 |
| Natalizumab | 12 |
| Alemtuzumab | 1 |
| Cyclophosphamide* | 1 |
| Prednisolone* | 1 |
| Mycophenolate mofetil# | 1 |
| Tacrolimus# | 1 |
| Dexamethasone# | 1 |
*Co-suspect medicines in one report
#Co-suspect medicines in one report
How is PML treated?,
la mejora de la probabilidad de supervivencia se asocia con un diagnóstico precoz, una edad más temprana en el momento del diagnóstico y si la enfermedad se limita a un lóbulo del encefálo1.
El tratamiento actual de la LMP es limitado y, por lo general, es de naturaleza de apoyo. La estrategia de tratamiento actual para la LMP en pacientes VIH-negativos es restaurar la respuesta inmune adaptativa del huésped deteniendo o disminuyendo la inmunosupresión 3. Actualmente no hay medicamentos antivirales específicos para el virus JC.
La recuperación del sistema inmune puede desencadenar el síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)., En pacientes VIH negativos con LMP-IRIS, el tratamiento actual es corticosteroides para reducir la respuesta inflamatoria3.
mensajes clave
- La LMP es una enfermedad rara pero potencialmente mortal.
- Los pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos debido a medicamentos inmunomoduladores o enfermedades están en riesgo de desarrollar LMP.
- se debe considerar un diagnóstico de LMP para cualquier paciente con factores de riesgo que presente signos o síntomas neurológicos progresivos.
- El diagnóstico precoz se asocia con una mejor probabilidad de supervivencia.,
- Vermersch P, Kappos L, Gold R, et al. 2011. Resultados clínicos de la leucoencefalopatía multifocal progresiva asociada a natalizumab.Neurology 76: 1697-704.
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- Berger JR, Khalili K. 2011., La patogénesis de la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Discovery Medicine 12: 495-503.
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