Mythbusting The Banana Bag (Español)

todos estamos bastante familiarizados con la bolsa de plátano: líquidos intravenosos (IV) con la adición de tiamina, ácido fólico, multivitaminas y, a veces, magnesio. Las bolsas de plátano se utilizan comúnmente en pacientes en riesgo de síntomas de abstinencia de alcohol o aquellos que se presentan al Departamento de emergencias (de) en estado de intoxicación aguda.,

Bolsa de plátano

la razón detrás de ordenar bolsas de plátano para estos pacientes es relativamente simple: es probable que los alcohólicos tengan deficiencias nutricionales relacionadas con sus preferencias dietéticas por el alcohol sobre los alimentos ricos en nutrientes, lo que los pone en riesgo de complicaciones. Además, convencionalmente se cree que la administración de líquidos ayuda a acelerar la sobriedad. Pero parece que la combinación de estos componentes puede ser innecesaria, vamos a desglosarla pieza por pieza:

IV fluids

Dr., Salim Rezaie hizo algunos mitos recientes sobre la EM rebelde con respecto a la utilidad de los fluidos intravenosos para pacientes intoxicados1. Discutió cuatro documentos que evaluaron el aclaramiento de etanol con la administración de fluidos IV. La mayor parte de su revisión se centró en un ensayo reciente que no encontró diferencias en la duración de la estadía en la sala de emergencias, los tiempos de tratamiento o los niveles de alcohol en el aliento a las 2 horas con la administración de líquidos intravenosos (en comparación con la ausencia de líquidos intravenosos).2 la conclusión de su revisión de la literatura: no hay evidencia de que los líquidos intravenosos aceleren la sobriedad en pacientes con intoxicación alcohólica aguda., Obviamente, si los pacientes muestran signos de deshidratación, los líquidos intravenosos son una intervención razonable.

ácido fólico

el etanol inhibe la absorción de folato y deteriora su ciclo enterohepático.3 el abuso del etanol causa disminuciones rápidas en las reservas de folato (dentro de 2-3 días) y eventualmente conduce al desarrollo de anemia megaloblástica. Los individuos no alcohólicos típicamente tardan de cuatro a cinco meses en desarrollar anemia megaloblástica con baja ingesta de folato en la dieta; este plazo se puede acortar a cinco a diez semanas en los alcohólicos.,3

en una evaluación reciente realizada por Li y sus colegas, los investigadores evaluaron los niveles séricos de folato, tiamina y vitamina B12 en pacientes con intoxicación aguda con un nivel detectable de alcohol en la sangre y evidencia clínica de intoxicación.4 un total de 77 pacientes, con una edad media de 46 años y un nivel medio de alcohol en sangre de 280 mg/dL, fueron incluidos en su análisis. Los autores encontraron que ningún paciente evaluado tenía un nivel bajo de folato sérico., Sin embargo, los niveles séricos de folato no son un marcador perfecto de las reservas totales de folato del cuerpo, ya que las concentraciones séricas pueden elevarse o deprimirse agudamente por una sola comida o la ingesta de etanol, respectivamente.5,6 una medida más precisa de las reservas de folato es el nivel de folato de los glóbulos rojos, aunque esta es una prueba más costosa.

tiamina

el etanol también inhibe la absorción de tiamina, disminuye su almacenamiento hepático y perjudica la utilización sistémica. Esto pone a los pacientes alcohólicos en riesgo de desarrollar encefalopatía de Wernicke (WE) o más tarde, psicosis de Korsakoff., Muchas visitas al ED relacionadas con el alcohol tienen un componente de estado mental alterado, por lo que podemos estar en el diagnóstico diferencial, especialmente si la ataxia de la marcha o la disfunción oculomotora está presente. En mi experiencia, he visto que los proveedores se sienten tentados a descartarnos porque el paciente tiene un nivel normal de amoníaco. Seamos claros aquí, somos diferentes de la encefalopatía hepática; el término «encefalopatía» simplemente significa un síndrome de disfunción cerebral.

la dificultad en el diagnóstico de WE está relacionada con la falta de pruebas objetivas rápidas y fáciles., Los criterios de Caine se han propuesto para ayudar en el diagnóstico, con la sugerencia de WE si dos de los siguientes están presentes7:

• deficiencia dietética
• anomalías oculomotoras
• disfunción cerebelosa
• estado mental alterado/deterioro de la memoria

serie temprana de casos estimó la incidencia de diagnóstico perdido de WE en una serie de necropsias post mortem al 67-80%.,8 en la evaluación realizada por Li y colegas, una pequeña porción de pacientes (6 de 39) con mediciones realizadas tenían niveles bajos de tiamina (Media 130 nmol/L, de 69 nmol/L, Rango de referencia 87-280 nmol/L).4

cuando no se trata, tenemos una tasa de mortalidad de hasta el 20% y la psicosis de Korsakoff se desarrolla en hasta el 85% de los sobrevivientes.8,9 como el diagnóstico se basa más en el juicio clínico y la piedra angular del tratamiento, la tiamina, es de muy bajo riesgo, es probable que la terapia empírica con tiamina se justifique si se sospecha.,

aquí es donde entra una trampa: el uso de bolsas de plátano para el tratamiento de la sospecha de Nosotros. La bolsa de plátano estándar viene con 100 mg de tiamina IV, y si esto se diluye en un litro de líquido IV, puede tomar varias horas para que se administre la dosis completa. La evidencia que apoya el tratamiento con» dosis altas » de tiamina es en gran medida conjetura, y se deriva de varias series de casos y una correspondencia en la que los pacientes fueron tratados con dosis de tiamina mayores que las encontradas en bolsas de plátano, sin embargo, todavía se desarrolló WE.,8,10 como resultado, Chataway y Hardman recomiendan 500 mg de tiamina IV cada 8 horas durante dos días, luego 500 mg de tiamina IV diariamente hasta que la terapia oral pueda tolerarse.Se recomienda continuar el tratamiento Oral con 100 mg dos veces al día hasta que el paciente pueda abstenerse de consumir alcohol. Una revisión Cochrane reciente que aborda este tema encontró evidencia insuficiente para guiar a los médicos sobre la dosificación óptima para la prevención o el tratamiento de la EE.,11

multivitaminas parenterales

las multivitaminas parenterales son las que dan a las bolsas de plátano su color amarillo brillante y también se pueden usar en formulaciones de nutrición parenteral. Además de la deficiencia de ácido fólico, los niveles bajos de vitamina B12 pueden llevar a la anemia megaloblástica. Comúnmente se cree que los alcohólicos son deficientes en vitamina B12 debido a sus opciones dietéticas; sin embargo, este podría no ser el caso. En el estudio de Li y colegas mencionado anteriormente, los autores encontraron que ningún paciente analizado tenía un nivel bajo de vitamina B12.,4

magnesio

además de las deficiencias dietéticas, el etanol inhibe la reabsorción tubular de magnesio y puede aumentar la excreción renal Debido al hipoaldosteronismo secundario.12,13 algunas guías recomiendan en contra de la suplementación rutinaria de magnesio en estos pacientes a menos que se confirme hipomagnesemia.14 Sin embargo, faltan pruebas sólidas para ofrecer orientación sobre este punto.

El resultado final

• Si está viendo a un paciente gravemente intoxicado en el Departamento de emergencias, los líquidos intravenosos no lo ayudarán a ponerse sobrio más rápido.,
• Si su paciente tiene síntomas sugestivos de encefalopatía de Wernicke, no tenga miedo de ser agresivo con la dosis de tiamina (500 mg IV infundidos durante al menos 25 minutos). Para la prevención, una sola dosis de tiamina 100 mg IV durante 5 minutos es una intervención razonable.
• Es probable que suficiente para dejar suplementos de multivitaminas y folato para pacientes ambulatorios, recetas de alta, ya que las consecuencias de estas deficiencias no se desarrollan de la noche a la mañana (y no es probable que se solucionen rápidamente con la suplementación IV).,
• espere hasta que se confirme la hipomagnesemia antes de pasar a la suplementación intravenosa de magnesio.,cal Center
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