Neumonía grave en ancianos: riesgos, tratamiento y prevención
tratamiento
la etiología de la neumonía no se puede predecir con base en datos clínicos, de laboratorio o radiográficos estándar. Las presentaciones clínicas » clásicas «como el signo de fisura abultada de Klebsiella pneumoniae, la hiponatremia asociada con la infección por Legionella y la presentación» atípica » de la neumonía inducida por micoplasma no son lo suficientemente sensibles ni específicas para permitir el diagnóstico de un patógeno microbiano incitante., Recientemente, la American Thoracic Society ha publicado pautas de práctica para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad y en el hospital. Estas pautas sugieren la evaluación, el tratamiento y el análisis de los pacientes con neumonía en función de los factores de riesgo específicos del paciente, la edad y el lugar de tratamiento.
para pacientes de edad avanzada (> 60 años), los organismos causantes probables son s pneumoniae, virus respiratorios y Haemophilus influenzae (especialmente en fumadores)., Los bacilos aerobios gramnegativos, incluida la p aeruginosa, son cada vez más comunes como causa de neumonía en la comunidad. S aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella species, Mycobacterium tuberculosis, y los hongos endémicos también deben ser considerados, especialmente en huéspedes comprometidos., Sobre la base de este espectro probable de patógenos incitantes, se recomiendan los siguientes regímenes antibióticos: una cefalosporina de segunda generación, o un inhibidor de beta-lactama/beta-lactamasa, o trimetoprim-sulfametoxazol, con o sin la adición de un antibiótico macrólido o quinolona para cubrir los llamados patógenos atípicos (Tabla I).
informes recientes sugieren que más del 50% de la neumonía adquirida en la comunidad ocurre en individuos con defensas del huésped deterioradas. Aproximadamente el 10% de todos los casos de SIDA se manifiestan en ancianos., Por lo tanto, la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) también debe incluirse en el diferencial clínico.
en los ancianos más gravemente enfermos, los pacientes que requieren hospitalización y tienen enfermedades comórbidas significativas, las infecciones son a menudo polimicrobiales, y los patógenos incitantes comunes incluyen s pneumoniae, h influenzae, bacilos aerobios gramnegativos, especies de Legionella y s aureus. La Chlamydia pneumoniae con M pneumoniae se ha identificado cada vez más como causante en pacientes ancianos hospitalizados con neumonía (Fig. 2)., El tratamiento recomendado en esta población de pacientes consiste en una cefalosporina de segunda o tercera generación o un inhibidor beta-lactámico/beta-lactamasa, de nuevo con o sin la adición de un antibiótico macrólido o quinolona (Tabla II).
diagnóstico microbiológico de neumonía adquirida en la comunidad en el 71% de los casos con etiología documentada por cultivo de esputo. Adaptado de Neill AM, Martin IR, Weir R, et al: neumonía adquirida en la Comunidad: etiología y utilidad de los criterios de gravedad al ingreso. Thorax 51: 1010-1016, 1996.,
si el paciente tiene neumonía adquirida en la comunidad grave (Tabla III), S pneumoniae, especies de Legionella, bacilos aerobios gramnegativos (especialmente P aeruginosa en el contexto de enfermedad pulmonar crónica) y m pneumoniae (Fig. 3) es probable que inciten a los patógenos. El tratamiento debe incluir un macrólido o quinolona y una cefalosporina de tercera generación con actividad anti-pseudomonal u otro agente anti-pseudomonal, como imipenem/cilastatina, meropenem o ciprofloxacino (tabla IV)., La incidencia de neumonía extrahospitalaria grave inducida por p aeruginosa ha llegado hasta el 10%, pero probablemente se presenta principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar estructural como las bronquiectasias.
Pathogens in patients with severe community-acquired pneumonia.