Parálisis del sexto nervio craneal en un paciente adulto inmunocompetente con varicela | Neurología (edición en inglés)
El virus varicela-zóster (VZV) es un virus de ADN ubicuo perteneciente a la familia Herpesviridae y causa 2 trastornos clínicos diferentes: varicela y herpes zóster (HZ).1 la varicela es la infección primaria causada por VVZ y se manifiesta como un exantema vesicular pruriginoso altamente contagioso acompañado de fiebre. La varicela es más frecuente en la infancia, y los síntomas son normalmente benignos y autolimitados.,1,2 las complicaciones viscerales, especialmente la neumonitis, son más frecuentes en adultos.1,2 HZ es causada por la reactivación de VVZ latente en los ganglios sensoriales espinal y craneal después de la infección primaria, y es más frecuente en adultos mayores o inmunocomprometidos.2,3 se manifiesta como una erupción vesicular dolorosa con una distribución dermatomal.2,3 manifestaciones oculares (principalmente conjuntivitis y queratitis) se observan cuando la primera rama del nervio trigémino está involucrada; esta condición se conoce como herpes zóster oftálmico (HZO) (hasta el 50% de los casos).,2,3
nuestro paciente era un varón de 59 años que acudió a nuestro servicio debido a un antecedente de diplopía de 2 días. Había sido diagnosticado de varicela 3 días antes debido a la aparición de una erupción vesiculopapular localizada principalmente en la cara y el tronco, con extensión centrífuga, acompañada de fiebre (Fig. 1). Su historia personal solo incluía hipertensión tratada con ramipril. Tres semanas antes, su hija de 21 años había presentado varicela, que se resolvió completamente sin complicaciones., El examen oftalmológico reveló un marcado deterioro de la aducción del ojo izquierdo (no cruzar la línea media) con diplopía homónima debido al estrabismo incomitante al mirar hacia la izquierda (Fig. 2). Los hallazgos restantes fueron normales. No se observaron otros signos focales neurológicos asociados. No se encontraron resultados relevantes en las siguientes pruebas: velocidad de sedimentación eritrocitaria; prueba de Mantoux; pruebas serológicas para sífilis, hepatitis B y C y VIH; y radiografía de tórax., Los hallazgos de RM cerebral y orbital fueron normales; una punción lumbar reveló pleocitosis mononuclear con niveles normales de proteína y glucosa. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fue positiva para VVZ. El paciente fue diagnosticado con parálisis del sexto nervio craneal izquierdo y meningoencefalitis secundaria a infección por VVZ e inició tratamiento con aciclovir intravenoso dosificado a 10 mg / kg / 8 h durante 10 días. Todas las lesiones cutáneas se resolvieron en el plazo de un mes, pero la diplopía persistió sin reducción del ángulo de desviación a los 3 meses de su aparición., Se inyectó toxina botulínica A (5 UI) en el recto medial izquierdo, induciendo exotropía con hipertrofia del ojo izquierdo. No se observó torsión ocular significativa ni nistagmo en ninguno de los dos ojos, ni tortícolis. Cuatro meses después de la inyección, el paciente presentaba ojos ortotrópicos sin diplopía en posiciones diagnósticas lejanas o cercanas.
exantema generalizado debido a varicela.
examen de la mirada horizontal: alteración grave de la aducción del ojo izquierdo al mirar hacia la izquierda.
Varias manifestaciones oculares se han descrito en asociación con la varicela: blefaritis, escleritis, conjuntivitis, queratitis, uveítis anterior, glaucoma agudo de la retina, la necrosis retiniana vasculitis, coriorretinitis, neuritis óptica, neuroretinitis, internos y externos y oftalmoplejía.1,4 sin embargo,la mayoría de estas manifestaciones están asociadas a la varicela en la niña1, ya que esta es una condición muy infrecuente en adultos.,4 la más frecuente de estas complicaciones son las lesiones cutáneas palpebrales asociadas a conjuntivitis, seguidas de uveítis anterior y queratitis.1 El intervalo de tiempo entre el exantema y el inicio de estas complicaciones varía de unos pocos días a varias semanas.4 la paresia aislada de los nervios craneales se ha descrito como una causa de oftalmoplejía externa secundaria a la infección por VVZ, normalmente en el contexto de HZ.3 otros trastornos como la oftalmoplejía internuclear, 5 el síndrome del ápice orbital y la miositis orbital6 se observan con menos frecuencia., En general, las características clínicas conocidas de la paresia del nervio craneal secundaria a la infección por VVZ son causadas por HZ.4 se han notificado muy pocos casos de parálisis del nervio craneal como complicación de la varicela (con casos de afectación del séptimo, sexto y tercer nervio craneal, por orden de frecuencia)7; también se han notificado casos anecdóticos de miositis orbitaria. En este caso, la paresia del músculo extraocular apareció varios días después de la erupción, lo que puede deberse a un efecto citopático directo del virus.,3,8 la presencia de linfocitos en el espacio intratecal y los hallazgos positivos de PCR sugieren infección por VVZ del sistema nervioso central. En otros casos notificados, la aparición más tardía (semanas después del exantema) y / o la producción intratecal de inmunoglobulinas IgG e IgM sugieren patogénesis inmunitaria o vasculitis oclusiva inducida por VVZ.
El tratamiento consiste en la administración de agentes antivirales capaces de cruzar la barrera hematoencefálica (aciclovir, valaciclovir o famciclovir).2,3 el tratamiento concomitante con corticosteroides también puede ser beneficioso en la oftalmoparesia., El pronóstico de la oftalmoparesia en HZ es favorable (recuperación a un año en el 87,5% de los casos).3 en los pocos casos notificados asociados con varicela (en niños), la evolución clínica no parece ser peor.8
en este caso, la paresia persistió y el tratamiento con toxina botulínica fue curativo a pesar de las complicaciones iniciales. En conclusión, la varicela en la edad adulta puede ser complicada por la parálisis del sexto nervio craneal. El pronóstico fue favorable tras el tratamiento antiviral y la inyección de toxina botulínica.