Pemphigus Erythematosus (Español)
Table I.
Medical Treatment
Topical corticosteroids or macrolides
Oral corticosteroids
Mycophenolate mofetil
Azathioprine
Dapsone
Tetracyclines plus niacinamide
Anti-Staphylococcal antibiotics
Optimal Therapeutic Approach for this Disease
Class IV-VI steroids, such as triamcinolone acetonide 0.1%, triamcinolone acetonide 0.,025%, o ungüento de aclometasona, se puede aplicar dos veces al día a nuevas ampollas y erosiones en la cara, aunque se debe evitar el uso crónico. El tacrolimus tópico puede ser preferible para el uso crónico en erosiones Faciales. Para la enfermedad leve (lesiones transitorias que sanan en 1 semana), la monoterapia con agentes tópicos puede ser suficiente. La enfermedad leve también puede responder a tetraciclinas más niacinamida (doxiciclina 100 mg dos veces al día más niacinamida 500 mg tres veces al día).
Desmoglein 1 es escindido por toxinas exfoliativas elaboradas por ciertas cepas de Staphylococcus aureus. Porque S.,aureus es una parte normal de la flora cutánea residente, antibióticos anti-estafilocócicos (incluyendo tetraciclinas) pueden ayudar a mejorar brotes leves de la enfermedad en pacientes de otra manera estables.
con enfermedad persistente o generalizada, pueden ser necesarios corticosteroides orales como prednisona. Para la enfermedad moderada, 0,5 mg/kg/día de prednisona o equivalente puede ser suficiente. Dosis generalmente no necesitan exceder 1 mg/kg/día de prednisona., Si los pacientes se exacerban con 1 mg/kg/día de prednisona, la dosis se puede dividir en dos o tres veces al día, lo que aumenta la eficacia terapéutica sin aumentar la dosis diaria total.
antes de iniciar el tratamiento con dosis altas de esteroides, se debe realizar un cribado de la tuberculosis (mediante pruebas cutáneas de tuberculina o Análisis de sangre de Quantiferon-gold). Si los pacientes van a tomar corticosteroides crónicos (al menos 5 mg diarios de prednisona equivalente durante al menos 3 meses), está indicado el asesoramiento y la prevención de la osteoporosis., Además, se debe considerar la profilaxis de Pneumocystis en pacientes con prednisona crónica, en particular con dosis diarias de prednisona de 15 mg o más. Los pacientes deben permanecer en dosis altas de esteroides hasta que dejen de formarse nuevas lesiones, y luego la dosis puede reducirse gradualmente hasta el mínimo requerido para controlar la enfermedad. Si los pacientes pueden ser tratados con 10 mg (o idealmente 5 mg) de prednisona al día o menos, la monoterapia con corticosteroides es factible.
la dapsona (100-200mg diarios) puede ser eficaz a veces para bajar la dosis diaria del corticosteroide en pacientes con enfermedad estable., Dapsona se puede utilizar además de micofenolato mofetilo o azatioprina. Como ventaja, dapsone 100mg daily proporciona profilaxis de Pneumocystis. La actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) debe medirse idealmente antes de comenzar el tratamiento, particularmente en hombres de ascendencia afroamericana y de Oriente Medio. La mayoría de los pacientes experimentarán una caída de 1-2 g/dL en la hemoglobina debido a la hemólisis, aunque algunos pacientes pueden experimentar una pancitopenia grave con o sin reacción de hipersensibilidad sistémica. La monitorización de laboratorio debe realizarse al menos en semanas alternas durante las primeras 8 semanas.,
en pacientes que requieren más de 10 mg diarios de prednisona para el control de la actividad de la enfermedad, o en pacientes con contraindicaciones para el tratamiento sistémico con corticosteroides, otros inmunosupresores son necesarios para reducir o reemplazar los corticosteroides sistémicos. El micofenolato mofetilo y La azatioprina han mostrado una eficacia y seguridad aproximadamente iguales en los ensayos clínicos para el pénfigo, aunque hay una tendencia hacia una mayor eficacia y seguridad con el micofenolato mofetilo., El micofenolato mofetilo (30-40 mg/kg/día dividido dos veces al día) es generalmente bien tolerado, aunque los efectos secundarios de fatiga, malestar gastrointestinal y temblor no son infrecuentes, especialmente a dosis más altas. La reducción de la dosis de corticosteroides puede iniciarse tan pronto como un mes después de iniciar el tratamiento con micofenolato mofetilo, aunque los efectos máximos de micofenolato mofetilo no se alcanzan hasta 2-3 meses.
La azatioprina se puede iniciar a 50 mg al día y se titula hacia arriba por 50 mg cada 1-2 semanas hasta que se produzca el efecto secundario, el efecto terapéutico o la dosis objetivo de 2.5 mg/kg/día., Se puede medir el nivel sérico de tiopurina metiltransferasa (TPMT) antes del inicio del tratamiento con azatioprina, aunque algunos estudios sugieren que los niveles de TPMT no se correlacionan con la incidencia de efectos adversos o la eficacia del tratamiento con azatioprina. Sin embargo, si los niveles séricos de TPMT son muy bajos o muy altos, La azatioprina puede no ser una buena opción para el tratamiento, debido a una mayor probabilidad de efectos adversos o falta de efecto terapéutico, respectivamente., Los metabolitos activos de La azatioprina no se acumulan significativamente hasta 6-8 semanas después del inicio del tratamiento, lo que produce un efecto terapéutico retardado.
los casos más graves con erosiones generalizadas en la cara y el cuerpo pueden requerir una terapia más agresiva. Estos casos se diagnostican mejor como pénfigo foliáceo.
El Manejo del paciente
el pénfigo eritematoso es típicamente localizado y tiene un buen pronóstico; idealmente, las terapias tópicas serán suficientes para controlar la enfermedad. Sin embargo, las erosiones faciales a menudo desfiguran y pueden no responder a las terapias tópicas., Al iniciar a los pacientes en terapia sistémica, se deben discutir los riesgos de los medicamentos. No hay ningún medicamento sistémico para el pénfigo que sea 100% seguro. Se debe informar a los pacientes sobre los signos y síntomas del lupus sistémico para que cualquier posible afectación sistémica pueda ser identificada y tratada a tiempo. Los protectores solares de amplio espectro deben usarse regularmente.
las erosiones abiertas pueden sobreinfectarse con S. aureus o herpesvirus; se debe considerar el cultivo de lesiones refractarias o empeoramiento de las mismas., Recuerde a los pacientes que su piel durante la enfermedad activa es frágil, por lo que las ampollas con costra no deben lavarse.
Los Centros para el Control de Enfermedades recomiendan que todos los pacientes en terapia inmunosupresora reciban influenza y otras vacunas regularmente programadas. Durante el tratamiento inmunosupresor, se debe recordar a los pacientes que no deben recibir vacunas vivas (por ejemplo, gripe nasal o zoster.)
escenarios clínicos inusuales a considerar en el manejo del paciente
Las pacientes embarazadas con pénfigo eritematoso deben ser remitidas para atención obstétrica de alto riesgo., Las pacientes embarazadas que no se pueden tratar con terapia tópica generalmente se tratan con prednisona en monoterapia, ya que la mayoría de los otros agentes inmunosupresores son de Categoría D durante el embarazo, incluyendo micofenolato mofetilo, azatioprina, tetraciclinas y ciclofosfamida. La dapsona es la categoría de embarazo C.
Existen escasos datos sobre la seguridad de los inmunosupresores en hombres cuyas esposas embarazadas pueden estar expuestas a medicamentos en el líquido seminal. Se han reportado casos raros de defectos de nacimiento con el uso de azatioprina por parte de los padres., Un registro en curso de pacientes varones trasplantados que recibieron micofenolato mofetilo no ha mostrado un aumento significativo de defectos congénitos.
¿Cuál es la Evidencia?
Lever, WF, Springfield, IL, Charles, C. «Pénfigo y penfigoide». 1965. (Lever identifica muchos casos diagnosticados previamente como pénfigo eritematoso como diagnósticos erróneos de lupus eritematoso sistémico, pénfigo foliáceo o pénfigo vulgar. Propone que el pénfigo eritematoso se use para describir una forma localizada de pénfigo foliáceo con buen pronóstico.,)
Jablonska, s, Chorzelski, T, Blaszczyk, M, Maciejewski, W. «Pathogenesis of pénfigo eritematoso». arch Dermatol res.vol. 258. 1977. p 135-40. (Define las características inmunológicas de los sueros de Pénfigo eritematoso mediante inmunofluorescencia y pruebas de anticuerpos antinucleares.)
Murrell, DF, Dick, s, Ahmed, AR, Amagai, M, Barnadas, MA, Borradori, L. «Consensus statement on definitions of disease endpoints and therapeutic response for pénfigo». J Amer Acad Dermatol. vol. 58. 2008. PP. 1043-6., (Un consenso internacional de definiciones para los criterios de valoración de la enfermedad (como remisión, recaída y fracaso del tratamiento).
Amagai, M, Komai, a, Hashimoto, T, Shirakata, y, Hashimoto, K, Yamada, T. «utilidad del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas utilizando desmogleínas recombinantes 1 y 3 para el serodiagnóstico de Pénfigo». Br J Dermatol. vol. 130. 1999. p 351-7. (Describe el desarrollo del ELISA desmoglein, incluyendo sensibilidad y especificidad.)
Beissert, s, Werfel, T, Frieling, u, Bohm, M, Sticherling, M, Stadler, R., «Una comparación de metilprednisolona oral más azatioprina o micofenolato mofetilo para el tratamiento del pénfigo». Arco. Dermatol. vol. 142. 2006. PP. 1447-54. (Este ensayo aleatorizado prospectivo de 40 pacientes con pénfigo demostró la misma eficacia y seguridad entre el micofenolato mofetilo (2 g diarios) y La azatioprina (2 mg/kg/día) como agentes Ahorradores de esteroides en el pénfigo, con una tendencia hacia una mayor eficacia y seguridad para el micofenolato mofetilo.)