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(véase el Artículo principal de Gravitt et al, en las páginas 272-80.)
el virus del papiloma humano (VPH) se puede detectar en células cervicales exfoliadas o muestras de hisopos vaginales de aproximadamente 25% -50% de mujeres jóvenes sexualmente activas, según estudios transversales, y de un porcentaje mayor, según estudios longitudinales., En hasta el 90% de los casos, la infección «desaparece» dentro de 1 o 2 años, lo que significa que los tipos específicos de VPH no se pueden detectar mediante ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de muestras de hisopos cervicales o vaginales . La «eliminación» implica que el individuo ya no está infectado y no necesita preocuparse por posibles secuelas a largo plazo de la infección. Probar que el VPH ha desaparecido es, por supuesto, imposible. Una hipótesis alternativa es que el VPH puede existir en un estado persistente de bajo nivel y puede reactivarse más adelante en la vida y causar enfermedad.,
La determinación de que una infección por VPH ha desaparecido no debe basarse en 1 o 2 resultados negativos de las pruebas, como lo han hecho casi todos los estudios . Varios estudios con mujeres más jóvenes indican que el VPH de tipo específico se puede detectar de nuevo después de un largo período de aclaramiento aparente, pero no se ha establecido si la redetección del VPH de tipo específico se debe a la reactivación de una infección persistente de bajo nivel o el resultado de una nueva infección . Las preguntas de por qué y cómo ocurre la persistencia de bajo nivel no se entienden., Un pequeño foco de células infectadas puede simplemente ser muestreado inadecuadamente, o la carga de VPH puede caer a solo unas pocas copias por célula en el momento de la integración del VPH en el genoma del huésped, lo que hace que la detección sea improbable. El bajo número de copias virales resultante puede estar por debajo del límite inferior de detección de los ensayos estándar de PCR de VPH, lo que resulta en resultados falsos negativos en las pruebas de VPH. Este pequeño foco de células podría persistir bajo control inmunológico hasta que el control decreciente más adelante en la vida permita la expansión de la lesión y la posterior redetección del VPH.,
aunque nuestra comprensión del VPH es incompleta, se conoce relativamente más acerca de los eventos tempranos (en el momento de la infección inicial) y los eventos tardíos (las neoplasias malignas asociadas con el VPH oncogénico), en comparación con el largo período entre la infección inicial y el diagnóstico de cáncer de cuello uterino. La prevalencia de la infección por VPH alcanza su punto máximo a principios de los 20 años y, después de una disminución gradual, se produce un segundo pico en la prevalencia del VPH en la quinta o sexta década de vida en mujeres de América del Norte, Europa y América Central y del Sur ., El cáncer Cervical, esencialmente todo el cual es causado por la infección con los tipos oncogénicos del VPH, también alcanza su punto máximo alrededor de la quinta o sexta década de vida.
muchos estudios han demostrado que la detección oncogénica persistente del VPH se relaciona con el cáncer de cuello uterino. La «persistencia» en estos estudios se definió generalmente como 2-4 hisopos cervicales semestrales positivos para el mismo tipo de VPH, justo antes del diagnóstico de la lesión cervical de alto grado., La pregunta sigue siendo cuándo se produjo inicialmente esta infección: ¿es el mismo aislado de VPH adquirido en la adolescencia de la mujer o a principios de los 20 años, o implica una nueva infección adquirida más tarde en la vida (durante las edades de 45-60 años), en los años inmediatamente anteriores al diagnóstico de cáncer?
Se realizó un estudio de Gravitt et al en este número de la revista para abordar estas y otras preguntas sobre la detección del VPH y la posible reactivación de una infección preexistente o «prevalente» por VPH en mujeres mayores ., Este estudio incluyó el análisis de cohortes, un método utilizado para identificar cohortes de nacimiento con mayor riesgo de desenlaces específicos (como la detección de VPH oncogénico) y factores de riesgo para esos desenlaces. Los efectos de cohorte son variaciones en el riesgo de un resultado de salud según el año (o años) de nacimiento que se relacionan con diferencias en la exposición de la cohorte a factores de riesgo para ese resultado en particular ., Los autores reclutaron una cohorte de 843 mujeres de 35 a 60 años y estratificaron a estas mujeres en 2 grupos: aquellas con <5 parejas sexuales de por vida (y, por lo tanto, con un menor riesgo de adquisición oncogénica del VPH) y aquellas con ≥5 parejas sexuales de por vida (y, por lo tanto, con un mayor riesgo de infección oncogénica del VPH). La prevalencia de VPH específica para la edad se estimó en estos 2 grupos de mujeres.
la prevalencia específica por edad del VPH oncogénico disminuyó entre las mujeres con <5 parejas sexuales de por vida, pero no entre aquellas con ≥5 parejas sexuales de por vida., Además, el riesgo atribuible a la población de infección oncogénica por VPH debido a ≥5 parejas sexuales de por vida fue mayor entre las mujeres mayores (87,2%), en comparación con las mujeres más jóvenes (28,0%). En contraste, el riesgo atribuible de la población asociado a una nueva pareja sexual fue del 28% entre las mujeres más jóvenes, en comparación con el 7,7% entre las mujeres mayores. Los autores concluyeron que podría haber una interacción de la edad y el número de parejas sexuales de por vida en la infección oncogénica por VPH., Los autores también concluyeron que esta interacción de la edad y el número de parejas sexuales durante toda la vida en la infección oncogénica por VPH sugería que las mujeres mayores podrían estar en riesgo de «reactivación del VPH».»
Por lo tanto, las mujeres mayores en el estudio, que probablemente se infectaron con VPH oncogénico durante el intervalo que abarca la década de 1960 a través de la década de 1970—el período de la revolución sexual de los Estados Unidos—tenían un menor riesgo general de infección por VPH, porque informaron un menor número total de parejas sexuales de por vida., Sin embargo, la prevalencia de VPH oncogénico disminuyó con la edad solo entre las mujeres mayores con <5 parejas sexuales de por vida. De este estudio se puede concluir que el riesgo de reactivación oncogénica del VPH puede aumentar después de los 50 años y que la reactivación contribuye a una gran fracción de detección del VPH en edades más avanzadas, en comparación con la fracción resultante de nuevas infecciones por VPH.
¿Cuál es la importancia de la reactivación del VPH? ¿Cuál es la causa de la reactivación?, Entre los individuos inmunodeprimidos, el VPH oncogénico presente durante muchos años en niveles muy bajos puede ser responsable de la alta tasa de enfermedad relacionada con el VPH. La alta tasa de enfermedad entre estos individuos puede ser el resultado de la reactivación del VPH persistente de bajo nivel a medida que disminuye la inmunidad . ¿Qué pasa con el fenómeno conocido como inmunosenescencia, que implica una reducción en muchos aspectos de la función del sistema inmunológico y se produce naturalmente durante el proceso de envejecimiento? La inmunosenescencia que conduce a la reactivación del VPH se ha hipotetizado como una explicación para las proporciones de prevalencia más altas entre las mujeres mayores .,
En resumen, aunque ahora tenemos vacunas seguras y efectivas para prevenir la infección y la enfermedad con los 2 tipos oncogénicos más importantes del VPH (VPH 16 y VPH 18) en mujeres más jóvenes, pasarán décadas antes de que se observen reducciones en el cáncer de cuello uterino. Las mujeres > de 30 años de edad que no están vacunadas en la actualidad tienen un riesgo continuo de cáncer de cuello uterino durante los próximos 20 a 30 años. Las preguntas formuladas por Gravitt et al tienen gran importancia desde el punto de vista epidemiológico, conductual y clínico., A las mujeres mayores no se les debe decir que la detección del VPH siempre indica una nueva infección, sino que la detección del VPH podría ser el resultado de una infección adquirida hace muchos años. Se necesita más investigación para ayudar a comprender mejor la historia natural de la infección por VPH en mujeres mayores y para comprender la importancia de la persistencia y reactivación del VPH en todas las mujeres.