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el dolor persistente en la pared torácica y la parestesia son una complicación reconocida después de la cirugía torácica, especialmente después de la toracotomía abierta tradicional. El advenimiento de la VATS para muchos procedimientos quirúrgicos torácicos ha llevado a una reducción significativa del dolor postoperatorio, pero no en su eliminación (11). Estudios modernos han demostrado que la razón de esto puede radicar en la naturaleza multifactorial del dolor post-VATS (1,11). Aunque VATS reduce los componentes nociceptivos e inflamatorios del dolor postoperatorio, la neuropatía intercostal todavía puede permanecer llevando a parestesia., Esta naturaleza multifactorial del dolor post-VATS explica en parte los resultados inconsistentes del control del dolor con las modalidades actuales (por ejemplo, analgésicos orales, infusiones epidurales/paravertebrales de anestésicos locales, bloqueos nerviosos, crioterapia, etc.).). Como tratamiento específico de la neuropatía, se ha establecido que la gabapentina es una terapia segura, bien tolerada y efectiva para pacientes con dolor neuropático persistente después de operaciones torácicas (1). En nuestra paciente, el hospital anterior la había manejado de acuerdo con esta línea de pensamiento con pregabalina, que es similar a la gabapentina., Sin embargo, no se logró ningún éxito incluso 9 años después de la operación, que es mucho tiempo incluso para las secuelas neuropáticas. Nuestra experiencia con este paciente nos lleva a aconsejar que la falta de respuesta a la analgesia convencional e incluso a la neuropatía específica debe levantar sospechas de otras causas de dolor torácico crónico.

la otra complicación sospechada en nuestro paciente fue una hernia diafragmática, sugerida por la aparición de un «hemidiafragma elevado» en la RXC., El trauma físico, eléctrico o térmico intraoperatorio en el nervio frénico a veces puede causar parálisis, una complicación bien reconocida en cualquier operación torácica (12). No fue sorprendente que los cirujanos del hospital anterior creyeran que esto había ocurrido en base a la aparición de la RXC después de la operación original. Sin embargo, de todas las operaciones en el tórax humano, la cirugía de neumotórax rara vez (o nunca) se asocia con parálisis frénica., Las resecciones de Bleb o las bullectomías se realizan muy raramente en las cercanías del nervio frénico, e incluso la pleurodesis mecánica o la pleurectomía parietal tienden a evitar la pleura mediastínica por donde corre el nervio frénico. Nuestra experiencia con este paciente sugiere que la aparición de un «diafragma elevado» en la RXC no debe asumirse automáticamente como debida a una lesión frénica, especialmente con procedimientos como la cirugía de neumotórax que rara vez involucran el mediastino. En tales casos, se deben considerar cuidadosamente otras posibles causas del cambio de la RXC.,

en nuestra paciente, es posible que el fracaso en el tratamiento de la endometriosis subyacente después de la primera operación contribuyera tanto a la posterior recurrencia del neumotórax como al agrandamiento progresivo del defecto diafragmático en un grado tan masivo. Según la literatura, el tratamiento con cirugía sola o terapia hormonal (por ejemplo, análogos de la GnRH) sola para el neumotórax catamenial se relacionó con tasas altas de recidiva ., Por lo tanto, se ha sugerido que un enfoque «combinado» o «secuencial» utilizando ambas modalidades debe ser el mejor tratamiento (10), ya que la terapia hormonal podría inactivar cualquier tejido endometriótico residual que quede en la cavidad torácica después de la cirugía. Una serie de casos recientes de 12 pacientes no demostró recurrencia en el seguimiento si la pleurodesis quirúrgica fue seguida inmediatamente por análogos de la GnRH durante 6-12 Meses (13). Debido a la observación de lo que le había sucedido a este paciente con cirugía sola hace 9 años, optamos por agregar terapia hormonal después de la segunda operación.