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discusión
el SMM se describió por primera vez en 1957, cuando se observó que el 22% de los 430 cadáveres en la autopsia poseía una variante anatómica en la que una arteria ilíaca común derecha superior causaba compresión de la vena ilíaca común izquierda contra la columna lumbar (1). Más recientemente, se reportó una prevalencia similar (22-24%) de MTS en un análisis retrospectivo de exploraciones de tomografía computarizada (2)., Esta compresión se asocia con hiperplasia íntima, lo que crea el potencial de estasis venosa y trombosis posterior (1). A pesar de la incidencia relativamente alta de esta variación anatómica, la prevalencia clínica de la TVP relacionada con el STM es sorprendentemente baja, y se reporta que ocurre solo en el 2-3% de todas las TVP de las extremidades inferiores (3). Se cree que esta baja tasa de ocurrencia puede ser una subestimación de la prevalencia real debido a diagnósticos perdidos; el hecho de que haya un predominio del 55,9% para la TVP del lado izquierdo parece apoyar esta noción (4).,
una de las razones del aparente infradiagnóstico del SMM puede ser la prevalencia de otros factores de riesgo de TVP más fácilmente reconocidos. La TVP es más común en las mujeres, y el 72% de las mujeres diagnosticadas con MTS son relativamente jóvenes (de 25 a 50 años) (3, 5). Además, estos pacientes a menudo tienen antecedentes de uso de anticonceptivos orales, embarazo reciente o viajes prolongados recientes. En consecuencia, en un paciente con factores de riesgo identificables, el examen diagnóstico a menudo se detiene una vez que se confirma el diagnóstico de TVP., La falta de corrección del sustrato anatómico del SMP podría provocar recurrencia de la TVP y complicaciones adicionales, como embolia pulmonar, estasis venosa crónica y ruptura de la vena ilíaca (28% de los pacientes con ruptura de la vena ilíaca tienen SMP) (6, 7).
el defecto anatómico asociado a la MTS se presenta alto en la pelvis, área que no es fácilmente visualizada por ultrasonido (8). En consecuencia, si se sospecha de MTS, se debe realizar venografía de contraste, resonancia magnética o ultrasonido intravascular (9)., Tras la retirada del trombo, se debe realizar una angiografía por tomografía computarizada o una venografía por resonancia magnética para evaluar el grado de estenosis y los efectos hemodinámicos de la compresión de la vena ilíaca (9).
es generalmente aceptado que la anticoagulación a largo plazo, aunque está indicada, no es adecuada para prevenir secuelas a largo plazo en pacientes con SMM y que se indica un abordaje terapéutico más invasivo (5). Varias técnicas innovadoras históricas han incluido la creación de eslingas de tejido, la retroposición del vaso superior y el bypass venovenoso (10-12)., El pilar de la terapia ha implicado tradicionalmente la reparación abierta de la vena afectada; sin embargo, el estándar de atención se ha convertido desde entonces en un enfoque híbrido, que implica la combinación de trombolíticos e intervención endovascular. Tanto Moudgill et al COMO Suwanabol et al recomiendan la trombólisis dirigida por catéter combinada con trombectomía mecánica percutánea (5, 9). También se ha sugerido que se coloque un filtro de vena cava inferior antes de la intervención de las extremidades inferiores para evitar una mayor embolización durante la terapia lítica, especialmente en individuos con cargas de coágulos grandes (5).,
normalmente se recomienda que, tras la lisis inicial del coágulo, se continúe la perfusión trombolítica durante 24 a 48 horas adicionales (9). Después de completar el trombolítico, se debe desplegar un stent intravascular en el área de compresión de la vena ilíaca. Se deben obtener imágenes repetidas para verificar que el stent está colocado en toda el área de la vena comprimida. Suwanabol et al recomiendan el uso de stents autoexpandibles grandes (12-14 mm), colocados en toda la extensión de la estenosis y extendiéndose hacia la vena cava inferior, si es posible, para evitar la migración (9)., La colocación del Stent ha demostrado ser muy exitosa en el SM, con tasas de permeabilidad de la vena ilíaca a 2 años reportadas entre el 95% y el 100% (13). Tras la colocación del stent, se recomienda la anticoagulación sistémica a largo plazo durante al menos 6 meses (5). En nuestro paciente, decidimos suspender el tratamiento con warfarina después de 6 meses por dos razones. En primer lugar, creemos que los riesgos de la anticoagulación crónica superan los beneficios, ya que el defecto anatómico subyacente había sido corregido por un stent., En segundo lugar, la interrupción de la warfarina nos permitió probar la hipercoagulabilidad, lo que puede haber aumentado el riesgo de TVP futura.