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El Dr. Chris Forsmark es Jefe de la División de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición de la Universidad de Florida (Gainesville, Florida, EE. Sus intereses de investigación clínica y clínica están en las enfermedades pancreáticas, particularmente la pancreatitis crónica y la medición de la función pancreática.,

PA: ¿Puede usted revisar brevemente la historia de la secreción pancreática estudios para evaluar la función pancreática?

FQ: se han desarrollado una amplia variedad de pruebas para medir la función pancreática. Estos a menudo comenzaron como herramientas de investigación clínica para estudiar la fisiología pancreática, pero posteriormente se han convertido en pruebas diagnósticas. La función pancreática se puede medir de muchas maneras diferentes., A menudo dividimos estas pruebas en las que miden directamente la secreción pancreática y las que miden la función indirectamente mediante la evaluación de los efectos secundarios resultantes de la falta de enzimas digestivas. Estas pruebas también se han agrupado en pruebas invasivas que requieren un tubo o un endoscopio y pruebas no invasivas. La principal prueba directa de la función pancreática es una prueba de estimulación hormonal. En esta prueba, se coloca un tubo oroduodenal y se usa para recolectar secreciones pancreáticas., Se administra un secretagogo hormonal (ya sea secretina o colecistoquinina), y las secreciones pancreáticas se recogen a través del tubo y se analizan. Cuando se administra CCK, se mide la producción pancreática de lipasa; cuando se administra secretina, se mide la producción pancreática de bicarbonato. Este tipo de pruebas no está estandarizado y cada uno de los pocos centros que realizan la prueba ha tenido que definir un protocolo y rangos normales.

otro enfoque para las pruebas de función pancreática es medir el efecto (o la falta de este) de la acción de las enzimas pancreáticas, una prueba de función pancreática indirecta., La medición de la grasa fecal es una de esas mediciones. También ha habido literalmente cientos de variaciones de estas pruebas indirectas con el mismo enfoque:

1. administrar un sustrato que requiere enzimas pancreáticas para la digestión;

2. medir los metabolitos del sustrato en heces, orina, sangre o aliento; Y

3. establecer rangos para pacientes con pancreatitis crónica y aquellos sin.,

todas estas pruebas comparten un inconveniente importante: por lo general, no serán positivas hasta que el páncreas haya desarrollado insuficiencia exocrina, un proceso que lleva años. Por lo tanto, es probable que sean bastante inexactos en las etapas tempranas o menos avanzadas de la enfermedad.

PA: ¿cuán útiles son los estudios de elastasa fecal?

CF: esta prueba mide la concentración de elastasa en las heces. En pacientes que tienen pancreatitis crónica avanzada, la entrega de elastasa al duodeno se reduce., La elastasa puede viajar a través del intestino delgado y el colon sin ser metabolizada o destruida, y se puede medir en el intestino delgado. Los niveles de elastasa Fecal de menos de 100 µg/g de materia fecal están presentes en pacientes con pancreatitis crónica avanzada. La prueba se puede realizar en pacientes que ya están en terapia de reemplazo enzimático porque generalmente se trata de productos porcinos y la prueba mide la elastasa humana. La prueba es generalmente positiva en sujetos con enfermedad avanzada (es decir, insuficiencia exocrina) pero inexacta en enfermedades menos avanzadas.,

PA: había habido cierto interés en medir metabolitos de compuestos de ácido para-aminobenzoico (PABA) degradados por enzimas pancreáticas.

CF: actualmente, esta prueba es generalmente solo de interés histórico. La bentiromida se administraba por vía oral y podía ser metabolizada por quimotripsina pancreática que, a su vez, liberaba PABA. El PABA podría ser absorbido y eventualmente excretado en la orina. Los bajos niveles de PABA detectados en la orina implicaron bajos niveles de quimotripsina pancreática y, por lo tanto, pancreatitis crónica., La prueba es inexacta en la enfermedad menos avanzada y el sustrato ya no está disponible para uso clínico.

PA: ¿qué tan útiles son los estudios de imagen para estimar la función pancreática?

FQ: hay muchas pruebas de imagen que pueden proporcionar información útil sobre el páncreas y la presencia de pancreatitis crónica. Estos incluyen tomografía computarizada( TC), imágenes por resonancia magnética (RMN)/colangiopancreatografía por RMN (CPRM), ultrasonido endoscópico (use) y otros., La única prueba de diagnóstico por imágenes que se está utilizando actualmente en los intentos de medir la función pancreática es la RMN con CPRM y la inyección de secretina. En esta prueba, se obtiene una resonancia magnética y una CPRM, luego se administra el secretagogo hormonal. En las imágenes secuenciales de CPRM, el líquido secretado por el conducto pancreático y el conducto biliar se puede obtener en la RMN, y la cantidad relativa de líquido producido se puede estimar. La administración de secretina hace que el conducto pancreático sea más visible en la CPRM, lo que mejora su sensibilidad diagnóstica., Hasta este punto, sin embargo, no hay datos que respalden la hipótesis de que la estimación o cuantificación de la salida de líquido en la CPRM sea exacta como prueba diagnóstica, aunque varios centros están estudiando la técnica.

PA: ¿puede describir una prueba endoscópica de la función pancreática?

FQ: los pacientes son sedados de la manera estándar. La secretina humana sintética se administra por vía intravenosa en forma de bolo a una dosis de 0,2 µg/kg de peso corporal. La endoscopia se realiza de la manera estándar, prestando atención a la succión de todo el líquido existente del estómago y el duodeno., El endoscopio se coloca en el duodeno, opuesto a la papila mayor. Las alícuotas de líquido duodenal se recogen a los 15 minutos, 30 minutos, 45 minutos y 60 minutos después de la inyección de secretina. Estas muestras se envían al laboratorio del hospital para medir la concentración de bicarbonato. El valor más alto de las cuatro muestras se considera la concentración máxima de bicarbonato. Un nivel máximo de bicarbonato de menos de 80 mEq / L Se considera anormal. Esta prueba tiene una sensibilidad muy alta pero una especificidad baja. Es más útil para descartar la enfermedad., En otras palabras, una prueba negativa esencialmente descarta la pancreatitis crónica, mientras que una prueba positiva requiere confirmación (generalmente con EE).

estas técnicas han sido desarrolladas y estandarizadas por Darwin Conwell, de Cleveland Clinic y Brigham and Women’s Hospital (USA). La ventaja de las pruebas de estimulación hormonal es que miden una disminución en la capacidad secretora máxima estimulada, que comienza a disminuir antes de que el páncreas se dañe ampliamente., En otras palabras, los resultados de estas pruebas se vuelven anormales antes de que otras pruebas que detectan características de daño más avanzado al páncreas se vuelvan anormales (como la TC o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).

PA: ¿cómo dosifica las enzimas pancreáticas?

CF: las enzimas pancreáticas se pueden usar para tratar el dolor pancreático o para tratar la insuficiencia exocrina con maldigestión., El uso de enzimas para tratar el dolor se basa en el hecho de que algunos pacientes con pancreatitis crónica parecen tener niveles muy altos de CCK en la sangre, lo que produce un impulso estimulante excesivo en el páncreas. La liberación de serinas proteasas (de enzimas) puede interferir con la liberación de CCK al destruir un factor de liberación producido en el duodeno y disminuir esta hiperestimulación. Esto requiere el uso de una formulación enzimática que pueda entregar estas proteasas a la porción sensible a la retroalimentación del intestino delgado (el duodeno y la mayoría del yeyuno proximal)., Solo las preparaciones con recubrimiento no entérico son capaces de lograr esto. Las preparaciones con recubrimiento entérico liberan sus productos más abajo. Los preparados recubiertos no entéricos pueden ser destruidos por el ácido gástrico; en consecuencia, los pacientes necesitan ser tratados conjuntamente con un antagonista del receptor H2 o un inhibidor de la bomba de protones. La dosis típica para tratar el dolor es el equivalente a cuatro tabletas de pancrelipase (Viokase-16, Axcan Pharma Inc, EE.UU.) con las comidas y por la noche, junto con la supresión ácida., Esta terapia es más efectiva en pacientes con pancreatitis crónica menos avanzada (es decir, sin insuficiencia exocrina o endocrina).

el manejo de la insuficiencia exocrina generalmente utiliza las preparaciones con recubrimiento entérico, pero los agentes con recubrimiento no entérico funcionan igual de bien. Se ha estimado que aproximadamente 30,000 UI de lipasa se administrarán con cada comida para reducir la esteatorrea a niveles insignificantes. Recuerde, la mayoría de las preparaciones en los Estados Unidos y Canadá se dosifican en unidades de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP), que son menos de UI (1 UI = 3 USP)., En adultos con pancreatitis crónica, normalmente no tratamos de eliminar completamente la esteatorrea; por lo tanto, las dosis de 30,000 USP a 60,000 USP suelen ser adecuadas, aunque algunos pacientes pueden necesitar más. Esto se traduce en el equivalente de tres cápsulas de pancrelipasa (Creon 20, Solvay Pharmaceuticals, EE.UU.) con las comidas y de una a dos con aperitivos, aunque algunos pacientes requieren dosis más altas. Estas preparaciones con recubrimiento entérico no requieren supresión ácida. Si la diarrea desaparece y los pacientes mantienen su peso, no compruebo rutinariamente los niveles de grasa fecal para evaluar la eficacia., Presto especial atención a la osteoporosis, que es común en estos pacientes, y les doy a todos suplementos de calcio y vitamina D. Si la terapia no es efectiva, es prudente buscar explicaciones alternativas. Entre las explicaciones alternativas, el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado es el más común.

PA: ¿por Qué es importante medir la función exocrina pancreática?

FQ: muchos pacientes con pancreatitis crónica son fácilmente diagnosticados con pruebas ampliamente disponibles como TC, EUS o RMN. Estos pacientes suelen tener una enfermedad bastante prolongada y avanzada., Otro grupo de pacientes se presenta a la atención médica para la evaluación de un síndrome de dolor abdominal crónico. En muchos de estos pacientes, las pruebas como la TC o la RMN son normales. A pesar de esto, el paciente es diagnosticado con pancreatitis crónica (a menudo llamada pancreatitis crónica de «conducto pequeño» o «cambio mínimo») basado en las características del dolor, o el hecho de que la amilasa o lipasa sérica puede haber sido elevada en algún momento durante la enfermedad. Estos pacientes pueden tener pancreatitis crónica, pero a menudo tienen otras afecciones, incluidos trastornos de la motilidad e hiperalgesia visceral., A menudo veo a muchos de estos pacientes en mi clínica ambulatoria y, desafortunadamente, a menudo han sido tratados con altas dosis de narcóticos y se han sometido a pruebas riesgosas e invasivas (como colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o bloqueo del plexo celíaco). La medición de la función pancreática a través de una prueba de función pancreática directa tradicional o endoscópica es la mejor manera de determinar si realmente tienen pancreatitis crónica de «cambio mínimo»., En muchos de estos pacientes, la prueba es normal, lo que me permite eliminar la etiqueta de «pancreatitis crónica» y ayudarlos a evitar pruebas invasivas y terapias de riesgo en el futuro.

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