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discusión
el principal hallazgo del presente estudio fue que la amoxapina mostró una mayor eficacia en comparación con la vitamina B12 en el tratamiento de la RE, con un total de 80% (20/25) de todos los pacientes que respondieron al fármaco. Además, amoxapina fue bien tolerada, con solo eventos adversos leves notificados en una pequeña proporción de pacientes (12%, 3/25). Por lo tanto, la amoxapina en dosis bajas puede ser segura y efectiva para el manejo de la RE.,
la amoxapina es una dibenzoxazepina n-desmetilada y tiene propiedades antidepresivas que se asemejan a las de la imipramina. Con una semivida de eliminación de 8 a 30 horas, la amoxapina generalmente se administra a adultos en una dosis de 200 a 300 mg al día. Se informó que la amoxapina tenía una eficacia comparable y un inicio más rápido en la mejora de síntomas seleccionados de depresión, en comparación con la imipramina, y los eventos adversos fueron menos frecuentes (8)., En nuestro estudio, 20 pacientes tratados con amoxapina informaron Eyaculación seminal, una tasa de éxito significativamente mayor que la de los pacientes que recibieron vitamina B12 (tasa de éxito: 80% vs 16%, respectivamente; p < 0.0001). Elegimos una dosis diaria de amoxapina de 50 mg, después de referirnos a una guía para el tratamiento de la RE con imipramina. Esta dosis es de aproximadamente el 25% de la que normalmente se usa para tratar la depresión y, por lo tanto, se espera que resulte en una baja tasa de eventos adversos. No se observaron efectos adversos importantes., Solo 3 pacientes informaron eventos adversos (somnolencia leve y estreñimiento), lo que confirma que la amoxapina a esta dosis no solo muestra eficacia en el tratamiento de RE, sino que también es segura y bien tolerada.
otra ventaja de la administración de amoxapina es que muestra beneficio clínico en el tratamiento de la RE debido a diferentes causas. Como Kamischke y Nieschlag señalaron en su revisión (12), las causas neurogénicas, como la cirugía pélvica y la diabetes mellitus, son responsables de un gran número de casos de RE., Entre nuestros pacientes, el 60% tenía diabetes mellitus y el 24% había sido sometido a disección de ganglios linfáticos retroperitoneales como parte del tratamiento quirúrgico del carcinoma rectal. Estos pacientes estaban claramente en alto riesgo de RE por deterioro del nervio simpático y por lo tanto eran candidatos para el tratamiento con fármacos que aumentan el tono simpático. En nuestro estudio, la mayoría de los hombres, incluido 1 paciente con depresión leve, lograron con éxito la eyaculación anterógrada mientras recibían amoxapina. Estos resultados indican que la amoxapina se puede utilizar con éxito para tratar la RE debido a varias causas., Hubo un total de 5 pacientes (20%) que no respondieron al tratamiento con amoxapina. Una posible explicación de la falta de respuesta a la amoxapina fue que la patología subyacente era grave o anatómica, es decir, que el daño a las estructuras orgánicas no podía abordarse solo con tratamiento médico.
está claro que el cuello de la vejiga tiene un papel importante en la eyaculación normal (13). La disfunción del sistema nervioso autónomo y el deterioro del esfínter uretral interno pueden inhibir el cierre de la vejiga durante la expulsión del semen. La etiología puede ser farmacológico (por ejemplo,,, uso de un bloqueador α-adrenoceptor), anatómico (p. ej., anomalías congénitas), neurogénico (p. ej., cirugía retroperitoneal, neuropatía diabética autónoma o esclerosis múltiple) e incluso idiopático (14). Como resultado, el semen puede reflujo en la vejiga a través del cuello de la vejiga, lo que lleva a la ausencia total o parcial de la eyaculación anterógrada a pesar de la presencia del orgasmo (es decir, RE).
la farmacoterapia para RE intenta restaurar la función del cuello de la vejiga aumentando el tono simpático o disminuyendo la actividad parasimpática (3)., Los medicamentos utilizados pueden ser simpaticomiméticos, anticolinérgicos o antihistamínicos y se recomiendan para hombres sin lesiones de la médula espinal o anomalías anatómicas de la uretra que no están recibiendo medicamentos para otras enfermedades subyacentes (2). En una revisión sistemática reciente, la tasa general de eyaculación anterógrada fue del 28% (11/40) para los medicamentos simpaticomiméticos, del 22% (11/50) para los medicamentos anticolinérgicos y del 39% (5/13) para la combinación de simpaticomiméticos y anticolinérgicos (3)., Aunque la eficacia de la terapia combinada parecía ser mayor que la de la monoterapia, el número de pacientes en estos estudios era demasiado pequeño para extraer conclusiones firmes.
la farmacoterapia es más conveniente, menos invasiva y más fácilmente tolerada que otros métodos de tratamiento para la RE, como el manejo quirúrgico (15-17), la electroejaculación (18) y la recuperación urinaria de espermatozoides (19-21). Además, la mayoría de la no farmacoterapia solo aborda la infertilidad y no trata directamente la RE. La farmacoterapia ofrece a los pacientes la posibilidad de reanudar las relaciones sexuales normales y el embarazo natural., Los datos del presente estudio mostraron que el 56% (14/25) de los pacientes no estaban casados y que el 60% (15/25) no requería tratamiento de fertilidad. Para estos pacientes, la recuperación de la eyaculación normal puede ser más importante que la mejora inmediata de la fertilidad. La farmacoterapia debe considerarse como el tratamiento de primera línea más adecuado para estos pacientes.
Se encontró que la imipramina es efectiva y segura para el tratamiento de la RE por causas anatómicas y fisiológicas (4-7, 22, 23). Sin embargo, la tasa global de éxito no superó el 50% (4-7)., Aunque se informó que las tasas de éxito para el tratamiento de la RE debido a la disección de ganglios linfáticos post-retroperitoneales eran de casi 100% (22, 23), estos estudios carecían de controles y los tamaños de muestra eran pequeños. Los efectos adversos de la imipramina fueron leves e incluyeron mareos, debilidad, palpitaciones, náuseas y sudoración. Las tasas globales de efectos adversos en dos estudios fueron del 45,45% (22) y 36,36% (7), respectivamente.
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, no pudimos incluir un placebo adecuado para doble cegamiento., Aunque la vitamina B12 se usa comúnmente para la neuroprotección (24), Debe administrarse 3 veces al día. Por lo tanto, no se puede excluir que el diseño abierto del estudio haya introducido cierto sesgo en los resultados. En segundo lugar, los resultados del tratamiento fueron reportados por los pacientes, lo que no permite una evaluación objetiva de las características de los espermatozoides; esto puede haber aumentado la probabilidad de resultados falsos positivos., Sin embargo, una ventaja de este método de evaluación es que los pacientes pudieron tener relaciones sexuales y masturbarse libremente, sin un horario, y por lo tanto se pudo evitar el nerviosismo y la ansiedad innecesarios. En tercer lugar, el estudio no incluyó un grupo de control activo como la imipramina, por lo que no fue posible comparar la eficacia y la seguridad de la amoxapina con otros medicamentos utilizados actualmente para controlar la RE. En cuarto lugar, el tamaño de la muestra fue relativamente pequeño para un ensayo controlado aleatorizado. Dado que la RE es poco común, es muy difícil reclutar un gran número de pacientes., Inscribimos a tantos pacientes como fue posible durante un período de tres años y medio. Por otra parte, la amoxapina es un antidepresivo tetracíclico, y el tratamiento para la RE es fuera de etiqueta y sin apoyo de guía. Por lo tanto, nuestro estudio es solo un estudio exploratorio, pero no un estudio confirmatorio. Dado que la diferencia en las tasas de éxito entre los grupos de amoxapina y vitamina B12 fue grande, nuestros resultados pueden considerarse confiables a pesar del pequeño tamaño de la muestra. Las investigaciones futuras deben considerar los efectos de la amoxapina sobre las características de los espermatozoides y comparar la amoxapina con la imipramina u otros medicamentos utilizados para tratar la RE.,
nuestros hallazgos indican que la amoxapina tiene una eficacia significativamente mayor que la vitamina B12 en el tratamiento de la RE. Los eventos adversos durante el tratamiento con amoxapina fueron leves e infrecuentes, y el fármaco fue bien tolerado. En resumen, la amoxapina en dosis bajas puede ser un medicamento seguro y eficaz para tratar la RE causada por una variedad de razones.