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discusión
evaluamos la mortalidad en pacientes ancianos con fracturas distales de fémur, determinamos la existencia de variables que influyen en la supervivencia, evaluamos la importancia del retraso quirúrgico en la mortalidad y comparamos la mortalidad de pacientes con fracturas distales de fémur con la de una cohorte emparejada de pacientes con fracturas de cadera.
Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. Nuestros datos de mortalidad se obtuvieron utilizando el SSDI, en lugar del Registro Nacional de defunciones (NDR) ., El NDR ha sido considerado el estándar de oro para los datos sobre la mortalidad, como lo respalda un estudio anterior que mostró que el SSDI es preciso en el 83% de los casos en comparación con el 87-98% para el NDR . Un estudio reciente de Fillenbaum et al. sin embargo, al combinar el número de la Seguridad Social con la fecha y el mes de nacimiento, se obtuvo una coincidencia entre NDR y SSDI en el 94,7% de los casos. Suponemos que, utilizando estos puntos de datos, además del nombre y apellido y la inicial del segundo para cada paciente incluido en nuestro estudio, se logró un nivel de precisión satisfactorio., El SSDI también tiene la ventaja de estar disponible públicamente y de forma gratuita. Además, nuestro estricto protocolo de emparejamiento nos permitió tener características similares para pacientes con fracturas distales de fémur y con fracturas de cadera. Como los pacientes con fracturas de cadera se ajustaron a las características de la cohorte consecutiva de fractura distal de fémur no prostética, se puede sugerir que se creó una composición artificial de pacientes que no es comparable a la del paciente promedio con una fractura de cadera., Sin embargo, creemos que era importante reducir el número de posibles factores de confusión (edad, sexo, comorbilidades) para poder comparar con precisión el efecto del tipo de fractura en la mortalidad. Además, al identificar las fracturas periprotésicas como factor de riesgo para el aumento de la mortalidad mediante el análisis de regresión múltiple, pudimos mejorar aún más la comparabilidad de los grupos.
desde un punto de vista estadístico, nuestra muestra fue poco capacitada para determinar la similitud en las tasas de mortalidad entre las fracturas distales de fémur y cadera., De acuerdo con el análisis post hoc, se habría requerido un tamaño muestral de 92 fracturas en cada grupo para lograr un poder del 80% para la comparación de la mortalidad utilizando el test log-rank (Mantel-Cox). Aunque comparar el grupo de fémur distal global con un grupo control con fracturas de cadera parecía estadísticamente adecuado, la gran proporción de fracturas periprotésicas en el grupo de fémur distal habría comprometido la comparabilidad clínica. Sin embargo, los resultados para la mortalidad a 30 días, 6 meses y 1 año fueron similares, lo que apoya firmemente la similitud en la supervivencia de estas dos poblaciones de pacientes.,
en cuanto a la validez externa de nuestros resultados, creemos que nuestros grupos de pacientes son representativos de la población observada en el entorno clínico. Todos los pacientes se sometieron a tratamiento quirúrgico, ya que el tratamiento no operatorio solo rara vez se requiere para los pacientes más enfermos, lo que representaría valores atípicos clínicos . Aunque se realizaron varias alternativas de tratamiento en el grupo de fractura de cadera, solo se incluyeron las fracturas del fémur distal manejadas con recubrimiento lateral bloqueado., A pesar de que se han reportado resultados similares para esta modalidad de tratamiento y clavado retrógrado, el enchapado bloqueado es el tratamiento estándar en nuestra institución, ya que permite la fijación en fracturas muy distales, permite el uso de la placa para la reducción de fracturas y, en nuestra experiencia, conduce a un alineamiento de fracturas más confiable .
durante los primeros 30 días después de la cirugía, cinco pacientes con fracturas distales de fémur fallecieron, representando el 14% de los 35 pacientes que fallecieron durante el seguimiento global. De ellos, un paciente murió de neumonía, insuficiencia respiratoria y sepsis., Aunque no se pudieron determinar las causas de muerte para los pacientes restantes, es probable que los eventos asociados con el procedimiento quirúrgico y el estrés fisiológico agudo fueran las causas más probables durante la fase postoperatoria temprana. Según Deakin et al. , la bronconeumonía es responsable del 39% de las muertes intrahospitalarias en pacientes con fracturas aisladas de extremidades y pelvis, seguida de malignidad en el 11%, cardiopatía isquémica en el 11% y sepsis en el 7%. Poco se sabe sobre las causas de muerte en momentos posteriores durante el curso postoperatorio de pacientes con fracturas., De los 35 pacientes que fallecieron durante el seguimiento global, el 29% (n = 10) murió durante el segundo al sexto mes y el 26% (n = 9) murió durante la segunda mitad del primer año postoperatorio. Suponemos que las causas de muerte más probables estaban relacionadas con las comorbilidades basales de los pacientes y las complicaciones postoperatorias, que pueden ser exacerbadas por la inmovilidad prolongada y la disminución de la capacidad ambulatoria. Roche et al. la infección torácica y la insuficiencia cardiaca reportadas fueron las complicaciones postoperatorias más frecuentes en pacientes ancianos con fracturas de cadera., Ambas afecciones se correlacionaron con un aumento de la mortalidad a 1 año después de la cirugía.
al ajustar por sexo, edad, comorbilidades y retraso quirúrgico, nuestros resultados muestran que los pacientes con fracturas distales periprotésicas de fémur tienen una supervivencia más corta en comparación con aquellos con fracturas no periprotésicas. Extrapolando estos resultados a los de la comparación entre fracturas distales de fémur no prostéticas y fracturas de cadera, se podría inferir que las fracturas distales de fémur periprotésicas probablemente conlleven un mayor riesgo de mortalidad que las fracturas de cadera. Bhattacharyya et al., se encontraron tasas de mortalidad similares entre los pacientes con fracturas de cadera y aquellos con fracturas periprotésicas del fémur alrededor de los tallos de THA. Aunque esto en contraste con nuestros resultados, de su cohorte de Fractura Periprotésica de 106 pacientes, solo 32 fueron clasificados como con fracturas de Vancouver Tipo C, que, en algunos casos, podrían haber sido fracturas distales de fémur. Por lo tanto, puede ser posible que las fracturas distales periprotésicas del fémur conlleven un mayor riesgo de mortalidad que las fracturas periprotésicas del eje femoral alrededor de los tallos de THA.,
aunque la edad y la comorbilidad no fueron identificadas como predictores aislados de mortalidad después de fracturas distales de fémur, la combinación de estas variables, en forma del ICC ajustado por edad, fue un predictor. Este hallazgo sugiere que la edad y la comorbilidad por sí solas no aumentan el riesgo de mortalidad, sino que actúan en combinación, lo que requiere que la edad y la comorbilidad elevadas actúen sinérgicamente. Se pudieron establecer tres grupos distintos de ICC ajustados por edad (Fig. 2). Se pudieron establecer diferencias clínicamente significativas en las tasas de mortalidad entre los grupos., Creemos que esto es relevante a la hora de discutir el pronóstico de un paciente con fractura de fémur distal basado en la edad del paciente y sus comorbilidades. De especial valor pronóstico son los pacientes con insuficiencia cardíaca, demencia, enfermedad renal avanzada y antecedentes de un tumor maligno. Aunque puede ser difícil alterar la historia natural de la demencia y la malignidad, puede ser necesario un enfoque especial en la optimización de la función cardíaca y renal.
nuestro análisis de regresión múltiple no mostró el tiempo hasta la cirugía como predictor independiente de mortalidad., Sin embargo, el análisis univariado mostró que los pacientes sometidos a cirugía más de 4 días después del ingreso tenían un riesgo de mortalidad siete veces mayor a los 6 meses y casi ocho veces mayor a 1 año en comparación con los pacientes sometidos a cirugía durante las primeras 48 horas después del ingreso. La edad media de los pacientes fue similar entre los grupos, y las fracturas tratadas más de 4 días después del ingreso fueron periprotésicas en el 36% de los casos frente al 52% de las fracturas tratadas dentro de las 48 horas. Esto último puede sugerir que el efecto del retraso quirúrgico puede compensar el de una menor proporción de fracturas periprotésicas., Sin embargo, el ICC ajustado por edad fue de 4,9 en los pacientes sometidos a cirugía durante las primeras 48 horas de ingreso, de 5,0 en los tratados 48 a 96 horas después del ingreso y de 5,6 en los tratados 4 días después del ingreso. Aunque no son significativas, estas diferencias pueden sugerir que el efecto del retraso de la cirugía sobre la mortalidad puede estar relacionado con el aumento del ICC ajustado por edad. Con el ICC ajustado por edad identificado como un factor de riesgo independiente para la mortalidad, el retraso quirúrgico puede ser considerado como una variable subrogada para el estado de salud del paciente, y una consecuencia de ello, en lugar de como una causa para la disminución de la supervivencia., El retraso quirúrgico después de las fracturas de cadera se ha estudiado ampliamente, pero sigue siendo una fuente de debate. Gdalevich et al. and Elliott et al. se encontró que el retraso quirúrgico redujo la probabilidad de supervivencia a 1 año. Sin embargo, también se encontró un efecto de la gravedad de la enfermedad preexistente en la mortalidad. Como se mencionó anteriormente, estos hallazgos sugieren que el retraso de la cirugía puede ser un factor de confusión relacionado con las variables dependientes (mortalidad) e independientes (comorbilidad), más que un factor causal de mortalidad., Esta idea está respaldada por estudios que muestran que, después de ajustar por edad, sexo y comorbilidades del paciente, el retraso quirúrgico superior a 1 día no conduce a un aumento de la mortalidad . Sin embargo, otros estudios han demostrado que, incluso después de ajustar por comorbilidades, el retraso quirúrgico mayor de 48 horas condujo a un aumento en las tasas de mortalidad a 30 días y 1 año ., A pesar de la evidencia contradictoria, apoyamos la intervención quirúrgica temprana en pacientes sanos y aquellos con anomalías fisiológicas menores e intentamos retrasar la cirugía solo en pacientes que requieren estabilización fisiológica o exámenes preoperatorios adicionales .
como las fracturas distales de fémur tienen su mayor incidencia en pacientes ancianos, El tratamiento a menudo se ve desafiado por la presencia de comorbilidades médicas. Según Nieves et al., , El 11% de las mujeres con una fractura distal del fémur tienen osteoporosis, el 21% de los pacientes tienen diabetes, más del 32% tienen enfermedad cardiovascular y una proporción sustancial de pacientes toma al menos un medicamento recetado. Como consecuencia, las complicaciones médicas no son infrecuentes, y se han notificado tasas de mortalidad similares a las de los pacientes con fracturas de cadera . Butt et al. reportó una tasa de mortalidad a 30 días del 7% en 42 pacientes ancianos tratados por fracturas distales de fémur (10% después del tratamiento operatorio y 5% Después del tratamiento no operatorio)., Dunlop y Brenkel reportaron tasas de mortalidad del 17% a los 6 meses y del 30% a 1 año después del clavar intramedular de 31 fracturas distales de fémur desplazadas. Aunque concluyeron que sus resultados eran paralelos a los publicados en la literatura sobre fracturas de cadera, hasta la fecha ningún estudio había comparado directamente las tasas de mortalidad de estas dos fracturas. Nuestros resultados mostraron tasas de mortalidad casi idénticas a los 30 días, 6 meses y 1 año después de la cirugía., La similitud en las tasas de mortalidad entre las fracturas distales y proximales del fémur reportada en la literatura y encontrada en nuestro estudio sugiere que las fracturas metafisarias del fémur tienen un impacto similar en la supervivencia del paciente. Si esto es cierto para otras fracturas metafisarias de la extremidad inferior debe evaluarse en estudios futuros., Aunque las fracturas de tibia proximal y distal pueden considerarse como una carga fisiológica más baja para el paciente que las fracturas de cadera o fémur distal, el efecto de las limitaciones funcionales que conducen a una disminución de la deambulación puede ser suficiente para afectar la mortalidad del paciente.
Un hallazgo interesante fue la presencia de un mayor IMC en pacientes con fracturas distales de fémur. Entre varios factores, se ha determinado que la disminución de la masa corporal aumenta el riesgo de fracturas de cadera., Esto se ha atribuido en parte al hecho de que la disminución del tejido adiposo que rodea el área trocantérica conduce a una mayor disipación de energía en los tejidos blandos durante una caída. En pacientes con aumento de tejido adiposo, como sugieren nuestros resultados, el fémur proximal puede estar protegido de lesiones, transponiendo la energía de fractura al fémur distal.
Las fracturas del fémur distal conllevan un riesgo de mortalidad comparable al de las fracturas de cadera., Los pacientes con fracturas periprotésicas y aquellos con demencia, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal avanzada y metástasis tienen una supervivencia más corta, que se puede predecir con el ICC ajustado por edad. Aunque los datos de retraso quirúrgico no son concluyentes, los resultados sugieren que un retraso mayor de 4 días después del ingreso aumenta el riesgo de mortalidad a los 6 meses y a 1 año. Un abordaje multidisciplinario para abordar las comorbilidades de los pacientes y permitir una cirugía oportuna, por lo tanto, puede estar indicado en esta población de pacientes, como se recomienda para los pacientes con fracturas de cadera., Se requieren estudios adicionales para evaluar si otras fracturas metafisarias e intraarticulares de la extremidad inferior tienen un efecto similar en la mortalidad.