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El reconocimiento de eventos respiratorios centrales en la diversa población de pacientes con apnea del sueño ha impulsado una evolución en las definiciones de apnea1 del sueño y las métricas utilizadas para definir eventos respiratorios.2,3 la diversidad de opciones terapéuticas en la apnea del sueño ha puesto mayor énfasis en la correcta identificación de los mecanismos causantes de los eventos respiratorios.,
en este número de SLEEP, Randerath y collagues4 presentan validación de un algoritmo para distinguir entre hipopneas obstructivas y centrales empleando manometría esofágica en una población seleccionada con un estudio inicial «poco claro». Se utiliza un enfoque secuencial lógico con obstrucción definida por (1) aplanamiento inspiratorio o movimiento paradójico o (2) excitación temprana, recuperación ventilatoria abrupta o ocurrencia en el estadio R.,
en el manejo de pacientes con estos trastornos, distinguir los eventos centrales de los obstructivos parecería el primer paso para determinar tanto el mecanismo del problema como el rango de opciones de tratamiento. En el caso de las apneas, los eventos centrales se pueden inferir por la ausencia de esfuerzo respiratorio. Las hipopneas no son tan intuitivas. Se han empleado diversos métodos para distinguir entre hipopneas obstructivas e centrales, aunque no han sido validados sistemáticamente por un patrón oro como la manometría esofágica., En la insuficiencia cardíaca, donde coexisten eventos obstructivos y centrales, las definiciones operativas han dependido de indicadores de obstrucción, incluidos el movimiento paradójico de la caja torácica y el abdomen, el aplanamiento de la envoltura de flujo inspiratorio y la baja amplitud del flujo inspiratorio en relación con el esfuerzo.,5-8
en la reciente revisión del AASM scoring manual de 20072,las definiciones consensuadas de hipopneas obstructivas y centrales incorporan definiciones operativas previas utilizadas en insuficiencia cardíaca con evento obstructivo, incluyendo cualquiera de los siguientes indicadores relativos al basal: movimiento paradójico, ronquidos y aplanamiento inspiratorio. Una hipopnea central requiere la ausencia de todos estos indicadores. Estos indicadores requieren una interpretación visual y tienen diferentes fundamentos de su validez. Quizás lo más espinoso es la suposición de que el sonido grabado indica obstrucción., Aunque la intensidad de los sonidos respiratorios se correlaciona con la intensidad de la apnea obstructiva del sueño9,estas medidas pueden ser confundidas por los sonidos no ronquidos registrados y su evaluación para eventos individuales carece de estandarización en relación con los umbrales de tiempo y amplitud., Es importante destacar que la evidencia sustancial que apoya la interacción entre eventos centrales y obstructivos10 debe proporcionar precaución, y alienta a que se ponga más énfasis en la identificación de causas promotoras como la insuficiencia cardíaca, la interrupción del sueño y la hipoxemia, además de distinguir entre eventos obstructivos y centrales.
aunque una definición consensuada de hipopnea central es útil para dirigir la consistencia en la práctica, necesitamos validar los enfoques basados en el consenso., Nuestras terapias también estarían mejor fundamentadas al conocer los resultados relacionados con el manejo de las «nuevas» hipopneas centrales que se identifican por consenso. Hay áreas adicionales sin resolver con algunos indicadores obstructivos, incluyendo (1) la amplitud indefinida y los criterios de tiempo para las mediciones de sonido que definen la obstrucción, y (2) el impacto confuso del estadio R: movimiento paradójico y caída de amplitud en el estadio R se producen durante la inhibición respiratoria central asociada con grupos de movimientos oculares.11,12
El rendimiento del algoritmo por Randerath et al.,4 tiene resultados mixtos en la población del estudio. Aunque su lógica era intuitiva, los hallazgos no eran sólidos. La herramienta de validación, la manometría esofágica, no fue interpretable en el 36% de los casos, y la precisión de una lógica combinada para la definición de hipopnea fue solo del 68%. Aunque el 77% de las hipopneas centrales se identificaron correctamente, casi el 40% de los eventos obstructivos se clasificaron erróneamente. Es evidente que hay margen para seguir mejorando tanto la sensibilidad como la especificidad de las clasificaciones.
aunque no está listo para el prime time, el esfuerzo de Randerath et al.,4 fue un primer paso loable y pide una mayor validación en poblaciones definidas que pueden ser más adecuadas en relación con el rendimiento de un enfoque algorítmico. Mejores definiciones para las hipopneas centrales utilizando indicadores propuestos por Randerath et al. y la puntuación respiratoria actual de AASM puede ayudar a orientar las estrategias de manejo, aunque como se señaló anteriormente, hay más trabajo por hacer para mejorar la precisión de la interpretación del sonido de los ronquidos y caracterizar los eventos centrales del estadio R., La caracterización de la historia natural de los eventos centrales y los resultados relacionados con su presencia puede seguir nuestra capacidad de definir con mayor precisión estos eventos. Finalmente, los clínicos deben utilizar las métricas obtenidas en el contexto de la interacción conocida entre eventos respiratorios centrales y obstructivos y la diversidad de causas para cada uno.