Prueba de fuerza en la evaluación del dolor

Estudio de Caso # 2

El Sr. y, varón de 42 años, se sometió a una meniscectomía media izquierda parcial. Un año después de la cirugía se quejó de debilidad en la pierna izquierda. Fue enviado por un médico de IME que opinó que tenía «debilidad de regalar» de la pierna izquierda, y asignó un 1% de deterioro a la extremidad inferior basado en la tabla 64 de las guías de AMA, Cuarta Edición.2 fue enviado por otro IME. Al usar un dinamómetro de galga extensométrica para evaluar la fuerza de la pierna del Sr. Y, se encontró que la fuerza generada por su músculo cuádriceps izquierdo era de 30 libras., Estas mediciones fueron reproducibles y el coeficiente de variación fue inferior al 10%. El músculo cuádriceps derecho era de 50 libras. Se le asignó un 5% de discapacidad total de la persona con base en la tabla 39 (en la página 77) de la Cuarta Edición.

revisión de la literatura

El método de prueba muscular manual fue ideado inicialmente por Lovett3 en 1912. MMT asigna un número en una escala ordinal, con un descriptor verbal correspondiente como medida de fuerza. Los grados MMT son los siguientes: cinco (5) es el movimiento» normal » o completo de la articulación sobre la cual el músculo de interés actúa con plena resistencia., Cuatro (4) es «bueno», o movimiento conjunto completo contra la gravedad con resistencia parcial. Tres (3) es «justo», o movimiento completo contra la gravedad solamente. Dos (2) es «pobre», o movimiento completo posible, pero solo si la gravedad se elimina mediante pruebas en un movimiento totalmente horizontal. Uno (1) es «traza, o evidencia de contracción muscular, pero sin movimiento detectable. Cero (0) es una contracción muscular no detectable. Las calificaciones de cero a tres son totalmente objetivas, ya que la calificación solo requiere la observación del examinador sin participación activa., Sin embargo, hacer la distinción entre los grados cuarto y quinto es totalmente subjetivo. En la determinación rutinaria de la discapacidad, estamos tratando principalmente con los grados cuatro y cinco solo, y por lo tanto el grado de subjetividad es bastante influyente.

en 1939, Kendall y Kendall4 propusieron equivalentes numéricos más precisos de los cinco grados de fuerza con valores de 0, 25, 50, 75 y 100 por ciento de la fuerza normal para los grados cero a cinco, respectivamente. Este sistema de porcentajes se sigue utilizando en las Directrices AMA1 con algunas modificaciones., Las guías hablan en términos de «porcentaje de déficit motor», donde la fuerza varía de la clase 1 (normal), o 0% de déficit motor, a la clase 6 (el equivalente de Kendall grado cero), o 100% de déficit motor. Además, las guías permiten rangos de porcentajes dentro de cada clase, de modo que la clase 5 (el equivalente al grado 4) se puede calificar en cualquier lugar en el rango de 1% a 25%. Las guías señalan que el grado 4 cubre el amplio rango de debilidad mínima a lo que normalmente se considera debilidad severa, cuando solo se puede superar una resistencia mínima., La única guía con respecto al método de puntuación dentro de cada grado es «el examinador debe usar el juicio clínico para estimar el porcentaje apropiado 1″1

la prueba muscular Manual ha demostrado ser un método poco confiable para evaluar la fuerza en varios estudios clínicos. Beasley5 encontró que los examinadores calificados que realizan MMT a menudo calificaron la fuerza como normal en pacientes que tenían una pérdida de fuerza de hasta 50 por ciento, medida por pruebas cuantitativas., Krebs6 encontró que las pruebas musculares manuales no podían detectar la debilidad asociada con la neuropatía femoral cuando el déficit de fuerza era inferior al 50% en las pruebas cuantitativas. Frese et al.7 estudiaron la consistencia interrater (el grado en que dos o más examinadores están de acuerdo) en la TMM realizada en 110 pacientes, cada uno de los cuales fue examinado por dos de los once fisioterapeutas participantes. Encontraron que en cuatro músculos examinados, los dos examinadores estuvieron de acuerdo en la calificación asignada solo del 28% al 47% de las veces.

como una evaluación subjetiva dependiente del examinador, la TMM está plagada de problemas., Hay más de una forma de realizar MMT. Los terapeutas pueden usar las técnicas estándar de Daniels y Worthingham8 o las de Kendall y McCreary.9 Hay pruebas de «hacer» y pruebas de «romper». En una prueba de «marca», el examinador aplica resistencia al músculo probado que es igual o casi igual a la fuerza generada por el sujeto, comenzando temprano o en el medio del rango de movimiento de la articulación sobre la que actúa el músculo respectivo. El examinador instruye al sujeto a » empujar contra mí tan fuerte como puedas.,»El examinador entonces hace un juicio subjetivo de la cantidad de resistencia requerida, en relación con la» resistencia total», para detener o ralentizar la moción conjunta, basado en su experiencia clínica. El examinador utiliza una base interna para comparar los resultados de la prueba, ajustando para la edad, el sexo, y el músculo particular que está siendo examinado. Este juicio puede ser bastante variable. En una prueba de » break «el examinador coloca la articulación en una posición inicial, luego instruye al sujeto a» Hold, hold, don’t let me move you»mientras aplica una fuerza que supera («breaks») la fuerza generada por el sujeto., Entonces se hace un juicio subjetivo sobre si la cantidad de fuerza requerida para romper es normal o menos de lo normal. Esta prueba se realiza generalmente con la posición de la articulación ya sea en punto neutro o al final de su rango de movimiento. Esta reacción del sujeto ha sido denominada » regalar.»10 es irónico que este mismo término se use más comúnmente con una connotación bastante diferente. Cada vez que un examinador se enfrenta a un paciente con algún grado cuestionable de debilidad, hay una tendencia a afirmar que hay lo que se llama «regalar debilidad», lo que implica que el reclamante está fingiendo de alguna manera., Sin embargo, toda debilidad, ya sea fingida o no, puede definirse como «regalar debilidad» cuando la debilidad se evalúa con una prueba de rotura.

Nicholas et al.11 han demostrado que los examinadores, sin saberlo, interpretan la fuerza muscular basándose más en la cantidad total de esfuerzo que ejercen (que está influenciada por la longitud de tiempo que se ejerce la fuerza) en lugar de en la fuerza máxima real. Otra fuente de error es la variabilidad en la fuerza entre los diferentes examinadores., Los examinadores con extremidades superiores relativamente débiles a menudo serán incapaces de superar las contracciones de los grupos musculares en la extremidad inferior del sujeto, mientras que otros examinadores pueden romper esta fuerza. En esta situación, se considerará que un sujeto tiene un déficit motor del 0% cuando, de hecho, puede haber una verdadera debilidad. Otro error puede ocurrir si el examinador aplica la fuerza demasiado rápido. En esta situación, un sujeto puede «romper» pero la misma fuerza, aplicada más lentamente, no vencería al sujeto. Esto daría lugar a una subestimación de la fuerza. Wakim et al.,12 observaron que el grado de estabilización del paciente es un factor importante. Si un músculo no se estabiliza adecuadamente, entonces será incapaz de generar su fuerza máxima de contracción. Por lo tanto, la fuerza de los músculos inadecuadamente estabilizados se subestimará en esta situación. La estabilización puede verse afectada por la posición del sujeto, la capacidad del sujeto para contribuir a la estabilidad mediante el uso de músculos estabilizadores, la firmeza de la superficie en la que el paciente está sentado o acostado, y los esfuerzos del examinador., Por ejemplo, los extensores de rodilla no pueden generar tanta fuerza cuando el sujeto está sentado en un cojín suave. Alternativamente, la fijación inadecuada del tronco también puede causar sobreestimación de la fuerza, ya que los músculos proximales más fuertes pueden sustituir a los músculos distales más débiles durante una prueba. La posición de la articulación al comienzo de la prueba también puede tener un impacto significativo en la estimación de la fuerza, ya que la fuerza muscular cambia mucho a medida que cambia la posición de la articulación., La variación de las posiciones de las articulaciones provoca cambios en la ventaja mecánica del sistema de palanca esquelética, y también cambia la longitud del músculo, cambiando así su posición en la relación longitud-tensión. Los problemas del uso de MMT llevaron a Sapega a afirmar: «probablemente no es una exageración comparar la prueba muscular manual de la fuerza muscular con la auscultación del corazón sin un estetoscopio.,»13

en dinamometría de mano, la fuerza isométrica máxima generada por el sujeto se transmite a través de un transductor electrónico o mecánico y luego se cuantifica en una pantalla digital o analógica. Ejemplos de ello son el Nicholas manual Muscle Tester, que utiliza un transductor electrónico, y el Jamar dynamometer, que utiliza un transductor mecánico e hidráulico. En la dinamometría isocinética computarizada, la fuerza de rotación isométrica máxima generada por el sujeto se mide a lo largo del rango de movimiento de la articulación, en lugar de en un ángulo estándar. El ángulo de la articulación varía a una velocidad fija., Los resultados de la dinamometría isocinética computarizada son gráficos, en lugar de un solo número.

El coeficiente de variación (CV) de las pruebas repetidas en un sujeto se ha utilizado para evaluar la confiabilidad del esfuerzo del sujeto, es decir, si el esfuerzo es sincero o fingido. En general, el CVs para el esfuerzo máximo verdadero tiende a ser más bajo que el CVs si se finge debilidad. Sin embargo Dvir14 ha demostrado que CVs no puede ser utilizado para detectar malingering, porque no se puede identificar ningún punto de corte para CV que separa el esfuerzo máximo verdadero del esfuerzo fingido., Las dos distribuciones de valores CV para esfuerzo fingido y máximo tienen un grado demasiado grande de superposición. Además, Simonsen15 encontró que el CV promedio en esfuerzo sincero varió entre los diagnósticos. Sin embargo, valores muy bajos de CV pueden excluir el malingering.

La dinamometría ha demostrado ser confiable, tanto al comparar múltiples mediciones realizadas por un examinador, como al comparar múltiples mediciones entre diferentes examinadores. Se ha demostrado que es fiable tanto en sujetos sanos como en sujetos con discapacidades., También se ha demostrado que es fiable cuando se utilizan pruebas make o break. Scott et al.16 estudiaron la confiabilidad de los dinamómetros en la evaluación de la resistencia de la cadera al usar pruebas de rotura. Encontraron confiabilidad para flexión, abducción y extensión. Además, encontraron que un dinamómetro anclado para la estabilidad era más confiable que un dinamómetro de mano (HHD) en la evaluación de la extensión de la cadera. Agre, et al.17 se demostró la confiabilidad de la ehh en la evaluación de las extremidades superiores, Incluyendo la flexión y Extensión del codo y la flexión del hombro, utilizando pruebas make., Hsieh y Phillips18 demostraron la confiabilidad de la HHD para la rotación interna del hombro, la flexión de la cadera y la rotación externa de la cadera. Mientras que los tres estudios anteriores se realizaron en sujetos sanos, Bohannon y Andrews19 estudiaron pacientes con trastornos médicos que afectaban a la fuerza, principalmente accidentes cerebrovasculares. Encontraron que la prueba de HHD de tres grupos musculares en las extremidades superiores e inferiores era confiable. Wang, et al.20 encontraron que la HHD era confiable para las pruebas de las extremidades inferiores en falleros ancianos con una variedad de diagnósticos. Ottenbacher et al.,21 mostraron que la ehh era confiable para las pruebas de fuerza de las extremidades superiores e inferiores cuando se realizaban por examinadores legos no terapeutas capacitados. La dinamometría isocinética computarizada también ha demostrado ser confiable en pacientes con ictus.22

discusión

en el caso de la Sra. X, cinco médicos diferentes—a lo largo de varios años—determinaron que había un déficit de fuerza válido presente en el brazo izquierdo. Además, una evaluación de la capacidad funcional había determinado que sólo podía realizar trabajos sedentarios y ligeros., ¿Por qué entonces el neurólogo del IME encontró que no había déficit de fuerza en el brazo izquierdo? Si bien es obviamente en el interés financiero de la aerolínea encontrar que no hay deterioro—por lo tanto, no hay necesidad de compensación monetaria— se espera que muy pocos médicos deshonestos darían opiniones sesgadas a favor de los intereses de la fuente de referencia. Una causa más probable de reportar la fuerza de la Sra. X como normal es el deseo de un médico examinador, como este neurólogo, de ser preciso y no reportar una anormalidad donde no hay evidencia concluyente., Comúnmente observamos en la práctica médica que el examinador, consciente o inconscientemente, utiliza aproximadamente un umbral de probabilidad del 95% para reportar una anormalidad. En otras palabras, él / ella no reporta una anormalidad a menos que él/ella esté por lo menos 95% seguro de que está realmente presente. Mientras que, por otro lado, en un litigio civil es necesario que haya solo un mínimo de un 51% de probabilidad de que una proposición sea cierta para que se considere cierta.,

algunos médicos creen que si no hay tanto hallazgos positivos de la EMG como hallazgos anormales en una resonancia magnética que sean consistentes con estos hallazgos de la EMG, entonces no se debe diagnosticar la radiculopatía. Esto es una falacia. De hecho, la radiculopatía a menudo está presente en ausencia de EMG anormal, y puede ser diagnosticada clínicamente por la presencia de hallazgos característicos en una historia cuidadosa y un examen físico solo. Zambelis et al.23 encontraron que las ondas agudas positivas y / o fibrilaciones se encontraron en solo 21,2% de los pacientes con radiculopatía lumbosacra crónica conocida., Se asume que la base fisiológica para el posible déficit de fuerza de la Sra. X es una posible radiculopatía cervical. Se deduce que si el neurólogo siente que la radiculopatía no puede ser diagnosticada debido a estudios EMG negativos, entonces lleva a la conclusión de que no hay base para un déficit de fuerza. Si parece que no hay una explicación médica para un déficit de fuerza, entonces un examinador puede estar sesgado en contra de encontrar uno. Sin embargo, la causa putativa de la debilidad no debe ser un factor en la determinación del deterioro motor. La debilidad es debilidad., La única manera segura de asegurar la ausencia de sesgo es usar un medio totalmente objetivo de medir la fuerza, como un dinamómetro. Otra causa de la falta de información sobre los déficits de fuerza en los exámenes médicos independientes es el prejuicio general en la comunidad médica con respecto a los solicitantes de discapacidad. Sin resultados definitivos de las pruebas, hay una tendencia a creer que las quejas de debilidad son «funcionales», y a etiquetar al demandante como un malingerer., Si se hubieran utilizado mediciones objetivas de la fuerza, como un dinamómetro u otro instrumento similar, entonces es probable que la conclusión del neurólogo sobre la Sra. X hubiera sido diferente.

aspectos prácticos

¿Cómo se puede medir con más precisión la fuerza en las extremidades? La figura 1 presenta un diagrama de la medición de la fuerza en el músculo bíceps braquial que se describe comúnmente en los libros de texto de Neurología. Es posible tener una buena idea de los problemas de debilidad muscular mediante la prueba de los bíceps braquiales (C5,C6), tríceps (C7,C8), cuádriceps (L2,3,4) y gastrocnemio (L5, S1)., En términos generales, las fuerzas de estos músculos deben ser iguales.

como se indica en la Figura 1, Colocar la mano en el antebrazo es la forma en que la mayoría de los médicos evalúan la fuerza motora. Colocar un dinamómetro en esta posición daría una lectura numérica de la fuerza máxima. Esto mejoraría significativamente la precisión de las mediciones. La longitud del brazo de palanca entre el punto de unión del músculo y el transductor en el antebrazo debe ser la misma entre repeticiones., Es importante que el punto de partida para la acción de ruptura esté en el mismo rango de posición de movimiento para cada prueba y repetición. Esto es necesario debido a las amplias variaciones en la fuerza que los músculos pueden ejercer dependen del punto de partida de la acción de ruptura. La resistencia debe acumularse suavemente hasta alcanzar el punto de ruptura (durante 2-3 segundos).24

un método aún mejor sería utilizar aparatos computarizados que proporcionarían una curva de tiempo de fuerza en lugar de simplemente una lectura de la fuerza máxima. Un ejemplo de este rastreo se presenta en la Figura 2., Al hacer estas pruebas, es importante que se tomen al menos tres lecturas. Se pueden calcular coeficientes de variabilidad para ayudar a determinar la confiabilidad.

conclusión

Los pacientes con dolor a menudo se quejan de debilidad en las extremidades. La elección de la técnica de evaluación de la resistencia que se realiza en un reclamante puede tener un impacto significativo en la calificación de deterioro final. Si bien las guías de AMA recomiendan el uso de pruebas musculares manuales para determinar el déficit de fuerza, esto es bastante problemático, particularmente si el déficit es del 25% o menos., Los estudios de investigación han demostrado que esta prueba puede pasar por alto una pérdida de fuerza del 50%. Como tal, los pacientes pueden ser etiquetados como que tienen «regalar debilidad», lo que implica malingering. Los métodos objetivos, que utilizan diversos tipos de equipo, se han desarrollado más recientemente y deberían utilizarse en su lugar. Al igual que la inclinometría ha reemplazado la evaluación visual para una mejor determinación del rango de déficits de movimiento, las técnicas de medición cuantitativa, como un dinamómetro, están indicadas para una evaluación de fuerza más precisa (ver Figura 3)., Estos métodos más objetivos se deben utilizar en preferencia a las pruebas musculares manuales, especialmente porque la instrumentación diagnóstica para las pruebas de fuerza muscular no es necesariamente costosa.

Pruebe sus conocimientos

1. Los estudios de investigación han revelado que las pruebas musculares manuales pueden perder un _ _ _ _ % de pérdida de fuerza en las extremidades.
A. 10%
B. 20%
C. 30%
D. 40%
E. 50%

2. ¿Qué nervios se evalúan al evaluar el músculo tríceps?
A. C5, C6
B. C6, C7
C. C7, C8
D. C6–C8
E. Ninguna de las anteriores

3., Nervios involucrados en las pruebas musculares del cuádriceps:
A. L2, L3,L4
B. L3,L4
C. L5,S1
D. Ninguna de las anteriores

4. Los estudios de investigación han revelado que 2 examinadores están de acuerdo a lo sumo en el grado asignado para la prueba de fuerza muscular manual ¿qué porcentaje de las veces?
A. 91%
B. 74%
C. 60%
D. 54%
E. 47%

5. Declaración (es) verdadera (s) con respecto al coeficiente de variabilidad:
A. valores muy bajos pueden excluir malingering
B. solo hay una pequeña superposición en los valores CV para
esfuerzos fingidos y máximos
C., es igual a la suma de los valores divididos por la raíz cuadrada
de la suma de los valores
D. todas estas declaraciones son verdaderas

6. Declaración(es) verdadera (s) con respecto a la dinamometría manual:
A. se encontró que es confiable tanto en sujetos sanos como en aquellos con deterioro
B. confiable en ambas pruebas de rotura y realización
C. el dinamómetro anclado para la estabilidad es más confiable
que un dinamómetro portátil
D. todo lo anterior

7. Bajo litigio civil es necesario que haya solo un mínimo de un _____% de probabilidad de que una proposición es verdadera, para que se considere verdadera.A. 51% B., El 61%
C. 71%
D. 81%
E. 91%

Respuestas: 1-E, 2-C, 3-A, 4-E, 5-a, 6-D, 7-A

Recursos

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