Pruebas de campo Visual: de un estudiante de Medicina a otro
Joy N. Carroll y Chris A. Johnson, Ph.D.
22 de agosto de 2013
Introducción: componentes de la visión
La Visión es una combinación de distintas funciones medibles: agudeza visual, visión de color, agudeza vernier (alineación), la percepción del movimiento y el cambio en la intensidad luminosa (parpadeo) o diferencias en la intensidad luminosa (contraste). La agudeza Visual es la capacidad de determinar detalles finos y distinguir un objeto de otro. La agudeza se prueba con gráficos visuales de letras o imágenes.,
Los cambios en la intensidad luminosa se perciben como parpadeo, y la diferencia en la intensidad luminosa de un objeto a otro se percibe como contraste . El campo visual abarca toda la región del espacio visto mientras la mirada se dirige a cualquier objeto central. Este tutorial explica las pruebas de campo visual.
el campo Visual
en condiciones normales de luz diurna (fotópica), los objetos visibles más pequeños o menos intensos solo se ven en la región central del campo visual. En la periferia, los objetos deben ser más grandes o más intensos para ser identificados., Un campo visual normal se extiende aproximadamente 100 ° temporalmente (lateralmente), 60° nasalmente, 60° superiormente y 70° inferiormente . Un escotoma fisiológico (un punto ciego) existe a 15° temporalmente donde el nervio óptico sale del ojo. La ubicación definitiva varía ligeramente de forma individual. El punto ciego promedio es de 7,5° de diámetro, centrado verticalmente 1,5° por debajo del meridiano horizontal . Véase la figura 1. Para condiciones de iluminación nocturna tenue (escotópica), la periferia media es la región más sensible del campo visual.Figura 1: escotoma fisiológico., El escotoma es el área de aumento de la pixelación, lo que indica una disminución de la agudeza visual.
Anatomy & Physiology
el campo visual corresponde a la disposición topográfica de los fotorreceptores en el ojo. Cuando los fotones de luz son absorbidos por las células fotorreceptoras de la retina, una isomerización cis-trans del cromóforo 11-cis comienza la cascada de fototransducción, lo que resulta en la hiperpolarización de las células bipolares y horizontales, y en última instancia la activación de las células ganglionares, que forman la capa de fibra nerviosa ., Las fibras nerviosas viajan a la cabeza del nervio óptico, donde se origina el nervio óptico. En la cabeza del nervio óptico (también conocido como el disco óptico), no hay fotorreceptores, solo fibras nerviosas. Esta región corresponde al escotoma fisiológico.
la densidad más alta de los fotorreceptores de cono (fotópicos) se encuentra en la mácula. Los axones de las células ganglionares que finalmente se unen para formar el nervio óptico viajan horizontalmente como el haz papilomacular desde la mácula hasta el aspecto temporal del disco óptico. Las fibras nerviosas respetan el Rafe medio a lo largo del meridiano horizontal., Las células ganglionares que se originan temporal a la mácula también deben viajar al disco óptico sin cruzar el Rafe mediano. Para hacerlo, deben arar alrededor del haz papilomacular, formando las fibras arqueadas apropiadamente nombradas. Las células ganglionares que se originan en las áreas de la retina nasal al disco no tienen que arco alrededor de la mácula. Por lo tanto, están orientados radialmente, haciendo un camino bastante recto hacia el nervio óptico. Los defectos del campo Visual resultantes de la pérdida de células ganglionares, como los del glaucoma, corresponden a estos patrones anatómicos.,
es importante tener en cuenta que las coordenadas del campo visual son lo opuesto a las coordenadas retinianas. La luz que entra en el ojo desde el campo visual temporal es detectada por los fotorreceptores en el lado nasal de la retina y la luz que entra desde el campo visual nasal es detectada por los fotorreceptores temporales. Del mismo modo, la luz del campo visual superior se absorbe en la retina inferior y viceversa., Por lo tanto, un paciente con lesión en las células ganglionares en la retina temporal se predice que tiene un defecto del campo visual nasal.
historia
El reconocimiento del campo visual se remonta más de 2.000 años a la época de Hipócrates, que reconoció una hemianopsia ., Los campos visuales se evalúan con frecuencia simplemente cubriendo un ojo y pidiendo al paciente que mire hacia adelante mientras usa la visión periférica para identificar un objeto, o el número de dedos mostrado por el examinador. El campo a menudo se prueba en solo cuatro lugares, que es sensible solo para grandes defectos de campo. Este método de prueba se conoce como evaluación del campo visual de confrontación.
la cuantificación de los campos visuales se desarrolló durante el siglo XIX., Jannik Bjerrum comenzó a mapear los campos visuales pidiendo a los pacientes que identificaran si se había visto un objeto blanco en el extremo de un palo negro, frente a una pantalla negra. Se probaron varios objetivos de diferentes tamaños en la varita, mapeando efectivamente la variación en el tamaño requerido para la visión en diferentes áreas del campo. Este método de prueba, conocido como la pantalla tangente, solo mide el 30° central del campo visual .
la rejilla de Amsler es otra herramienta para medir el campo visual central ocupado por la mácula (aproximadamente 8 grados de diámetro)., La prueba consiste en una tarjeta con líneas negras horizontales y verticales que se cruzan sobre un fondo blanco, sostenida a una distancia de 25 cm o 40 cm. Al fijar la mirada en un punto en el Centro de la cuadrícula, el paciente identifica las áreas que están borrosas, ausentes o distorsionadas. La visión Central se corresponde con la mácula, de ahí el uso de rejillas de Amsler para seguir clínicamente la patología macular .,
perimetría cinética y estática
Hans Goldmann desarrolló un método para probar el campo visual completo. Su perímetro en forma de cuenco utiliza luz brillante como objetivos superpuestos sobre un fondo blanco. Los objetivos pueden variar en tamaño, luminancia y color. La perimetría Goldmann requiere perimetristas capacitados para medir y dibujar el campo visual. Los desafíos incluyen el costo y la variabilidad interperimetrista ., En la práctica, la perimetría DE Goldmann es una forma de perimetría cinética: un estímulo se mueve desde más allá del borde del campo visual hacia el campo. La ubicación en la que se ve por primera vez el estímulo marca el perímetro exterior del campo visual para el tamaño del estímulo probado.
la perimetría automatizada se desarrolló en la década de 1970. como su nombre indica, la perimetría automatizada mapea un campo visual con la ayuda de una computadora. El perímetro Octopus, el analizador de campo Humphrey y la matriz Humphrey son algunos de los perímetros automatizados disponibles., Aunque el pulpo puede realizar una perimetría cinética modificada, la mayoría de la perimetría automatizada es estática: los estímulos estacionarios, que varían en tamaño e intensidad, se presentan en lugares específicos dentro del campo visual .
prueba de campo visual de Humphrey
se deben cumplir varias condiciones básicas para que un mapa exitoso del campo visual sea producido por cualquier método. El individuo debe ser capaz de mantener una mirada constante hacia un lugar fijo durante varios minutos. Cada ojo se analiza por separado, mientras que el ojo opuesto se cubre con un parche. La corrección refractiva debe realizarse con una lente de ensayo., Las gafas no deben usarse porque pueden causar falsos defectos en el campo visual debido a su forma . Además, se debe hacer una corrección para la presbicia, para reducir la tensión acomodativa. Los ajustes estándar para la presbicia están disponibles solo en función de la edad. Para corregir un astigmatismo > 0.75 dioptrías, se debe usar una lente cilíndrica. Si el párpado o las pestañas obstruyen el eje visual, se puede pegar el párpado a la frente para levantarlo del camino.,
durante la prueba del campo Visual de Humphrey (HVF), el paciente coloca su cabeza en el mentón y fija su mirada hacia un punto de fijación central en un tazón grande y blanco. Como se indicó anteriormente, esta prueba es un ejemplo de perimetría estática. Evalúa la capacidad de ver un estímulo No móvil que permanece por un breve momento (200 ms) en el campo visual. Cuando el paciente ve un estímulo presentado, presiona el botón de un control remoto portátil., Diferentes ubicaciones dentro de una región determinada del campo visual se prueban hasta que el umbral, o la intensidad del estímulo vista el 50% del tiempo, se ve en cada lugar de prueba.
Los estímulos varían en tamaño e intensidad luminosa. El tamaño Goldmann III (aproximadamente ½ grado de diámetro) se utiliza generalmente, pero el tamaño Goldmann V (aproximadamente 2 grados de diámetro) está disponible para pacientes con disminución de la agudeza visual (< 20/200) u otra discapacidad visual. Los tamaños I, II y III DE Goldmann rara vez se usan clínicamente. La intensidad luminosa de los estímulos puede variar en un rango de 0.,08 a 10.000 apostillas (asb). Se informa en decibelios (dB) de atenuación, o atenuación, que se extiende desde 0 dB (el estímulo más brillante, no atenuado) a 51 dB (el estímulo más tenue, atenuada al máximo). Si el paciente no puede ver ni siquiera el stimlulus más brillante y no atenuado, se informa como < 0 dB.
el algoritmo de umbral interactivo Sueco (Sita) se utiliza con frecuencia. SITA es un procedimiento de pronóstico que utiliza propiedades estadísticas Bayesianas similares a los métodos utilizados para proporcionar información meteorológica y predicciones., SITA permite un análisis más rápido de lo que sería posible sin previsión. Al tener en cuenta los resultados de un usuario en lugares cercanos, los estímulos que es poco probable que se vean, o muy probable que se vean, no se prueban exhaustivamente. En su lugar, se prueban los estímulos que probablemente estén cerca del umbral.
leer la impresión del campo visual de Humphrey
toda la información proporcionada en la impresión del campo visual es importante., La información de identidad del paciente y el tamaño específico de la prueba y el estímulo se encuentran cerca de la parte superior del análisis. Es importante verificar que la fecha de nacimiento del paciente fue ingresada correctamente ya que un error resultará en comparaciones con normales en el grupo de edad equivocado.
debajo del nombre del paciente hay una declaración que proporciona información sobre los parámetros de la prueba, como «prueba de umbral Central 24-2″.»La primera afirmación,» Central 24 » indica que se analizaron los 24 grados centrales del campo visual. El siguiente número indica cómo se alinea la cuadrícula de puntos con el eje visual., El número » 1 » indica que los puntos centrales están sobre los meridianos horizontal y vertical. El número » 2 » indica que la cuadrícula de puntos se extiende a ambos meridianos. Este es el ajuste más utilizado, ya que es más fácil evaluar si los defectos del campo visual respetan la línea media horizontal o vertical.
a continuación en el informe están los índices de confiabilidad, incluyendo pérdidas de fijación, falsos positivos y falsos negativos. Las pérdidas de fijación ocurren cuando el paciente reporta ver un estímulo que se presenta en el área predicha del punto ciego fisiológico., Los falsos positivos ocurren cuando un paciente presiona el botón cuando no se presenta ningún estímulo. Los participantes ansiosos por complacer a veces luchan con altas tasas de falsos positivos (es decir, son «gatillo fácil»). Los falsos positivos a menudo se pueden corregir proporcionando una declaración simple de que muchos estímulos no se verán incluso con una visión normal. Los falsos negativos ocurren cuando un paciente no puede ver un estímulo significativamente más brillante en un lugar de lo que se vio anteriormente. Los falsos negativos suelen ser el resultado de lapsos de atención o fatiga y son difíciles de corregir.,
el umbral visual es la intensidad del estímulo visto el 50% del tiempo en cada localización. Los valores umbral de cada punto probado se enumeran en decibelios en el gráfico de sensibilidad. Números más altos significan que el paciente fue capaz de ver una luz más atenuada, y por lo tanto tiene una visión más sensible en ese lugar. A la derecha de la gráfica de sensibilidad numérica está el mapa en escala de grises. Este mapa presenta sensibilidad a través del campo visual del paciente con regiones más claras que indican una sensibilidad más alta y regiones más oscuras que reflejan una sensibilidad más baja., Las sensibilidades no se comparan con ninguna base de datos normativa. Por lo tanto, el mapa puede llamar la atención sobre una irregularidad dentro de un campo, pero puede minimizar la pérdida de campo si la pérdida es más homogénea en todo el campo. Se debe tener precaución, ya que puede ser engañoso en función de dónde la máquina elige hacer el corte entre los diferentes tonos de gris. Los datos de umbral sin procesar deben evaluarse siempre junto con la representación en escala de grises.
el mapa numérico de desviación total compara la sensibilidad visual del paciente con un individuo normal promedio de la misma edad., Es útil comparar con los umbrales normales compatibles con la edad, ya que la sensibilidad normalmente disminuye gradualmente con la edad. Los valores positivos representan áreas del campo donde el paciente puede ver estímulos más débiles que el individuo promedio de esa edad. Los valores negativos representan una disminución de la sensibilidad con respecto a lo normal.
el mapa de desviación del patrón numérico muestra discrepancias dentro del campo visual de un paciente mediante la corrección de disminuciones generalizadas en la sensibilidad visual. Es útil mostrar áreas localizadas de pérdida de sensibilidad ocultas dentro de un campo que está difusamente deprimido., Por ejemplo, una persona con cataratas densas puede tener un umbral disminuido en todo el campo visual y esto puede oscurecer más pérdidas focales debido a trastornos coexistentes como el glaucoma. En lugar de comparar los valores de umbral del paciente con una base de datos normativa, el análisis de desviación de patrón encuentra el 7º punto sin borde más sensible del paciente (percentil 85) y le da un valor de cero . Cada otra ubicación de la prueba se compara con este valor para corregir cualquier depresión generalizada., Se ha demostrado que este método es el mejor para separar la pérdida generalizada o difusa de la pérdida localizada.
Las gráficas de probabilidad más bajas son versiones en escala de grises de los mapas de desviación total y desviación de patrón. Estos mapas pueden ser útiles para representar visualmente la significación estadística de los cálculos de desviación total y patrón. Los mapas en escala de grises solo deben interpretarse junto con los mapas numéricos para evitar extrapolaciones.
en el lado derecho de la impresión Hay varios números útiles., El glaucoma hemifield test (GHT) compara grupos de puntos correspondientes por encima y por debajo del meridiano horizontal para evaluar la diferencia significativa que puede ser consistente con el glaucoma. La desviación media (DM) es la desviación media en los resultados del paciente en comparación con los esperados de la base de datos normativa emparejada por edad. Este cálculo pesa más los puntos centrales que los puntos periféricos. La desviación estándar del patrón (PSD) es una representación de defectos focales. Se determina comparando las diferencias entre puntos adyacentes., Los valores más altos representan más pérdidas focales, mientras que los valores más bajos pueden representar ninguna pérdida o pérdida difusa. Las fluctuaciones a corto plazo (FS) son un cálculo que representa la variabilidad entre mediciones repetidas del mismo lugar de ensayo. El alto SF disminuye la confiabilidad de la prueba. La desviación estándar del patrón corregido (CPSD) corrige el PSD para el SF. Si hay una alta variabilidad al probar el mismo punto (SF alto), el PSD recibe menos peso debido a la disminución del valor predictivo, y por lo tanto el CPSD aparecerá más bajo que el PSD.
a lo largo de la parte inferior de la impresión HVF hay un rastreador de miradas., La pupila del paciente es monitoreada durante la prueba, y cada vez que la pupila se mueve (lo que representa una pérdida de fijación o alineación de la cabeza), se registra un golpe ascendente. Las pérdidas de fijación disminuyen la precisión de las pruebas del campo visual porque las anomalías no se corresponden con la región anatómica esperada de la retina y algunas pueden pasarse por alto por completo. Cuando el rastreador de la mirada pierde la vista de la pupila (lo que representa un parpadeo o párpado superior caído), se registra un golpe descendente. La obstrucción pupilar también puede disminuir la precisión de los resultados.
Goldmann Pruebas de Campo Visual
Goldmann campo visual (GVF) perimetría no está tan disponible como HVF porque requiere experto perimetrists que asignar manualmente el campo visual sin la ayuda de un algoritmo de computadora. La luz se proyecta en un tazón blanco con una intensidad de luz de fondo estandarizada. La luz proyectada forma un estímulo bastante circular. Seis tamaños de estímulo están disponibles, que van desde 0.,0625 mm2 (aproximadamente 6 minutos de diámetro del arco) a 64 mm2 (aproximadamente 2 grados de diámetro) cuando se observa a 30 cm, que es la distancia estándar entre el ojo del paciente y el estímulo en el fondo. La técnica general de mapeo de campo utilizada es una forma de perimetría cinética, donde un estímulo se mueve hacia el campo de visión. Cuando el paciente ve el estímulo, lo indica con un método de baja tecnología. En la Universidad de Iowa se le da una lavadora al paciente, con instrucciones para tocar la mesa con la lavadora cada vez que se ve el estímulo., El perimetrista entonces hace una marca en el punto donde el estímulo fue visto. Para tener en cuenta el tiempo de reacción, un buen perimetrista ajusta constantemente la ubicación de la marca. Al final de las pruebas, las marcas están conectadas por líneas para formar límites suaves del campo visual, o isópteros. Las áreas de sensibilidad disminuida (scotomata) son mapeadas por un proceso opuesto, comenzando en el centro del área de pérdida y moviendo el objetivo hacia afuera en al menos 8 direcciones (diferentes horas del reloj). Los diferentes colores utilizados representan estímulos de diferentes tamaños e intensidades luminosas.,
Goldmann Visual Field Interpretation
El resultado final de un GVF es un diagrama similar a un mapa topográfico. Una analogía comúnmente utilizada para conceptualizar estos diagramas es la » isla de la visión.»En esta analogía, el campo visual es una isla con un pico central y la altitud se correlaciona con la sensibilidad visual en un lugar dado. En esta analogía, el punto ciego fisiológico está representado por un pozo o pozo en la isla., Los isópteros se nombran con tres caracteres: un número romano, un número árabe y una letra. El número romano indica el tamaño de Goldmann del estímulo. El número arábigo y la letra indican la atenuación de la luz. La combinación » 4e » se utiliza cuando no hay atenuación. Para cada número arábigo menor que «4», la luz se atenúa en 5 dB. Para cada letra anterior en el alfabeto que «e», la luz se atenúa en 1 dB. Dentro de los confines de un isóptero, el paciente es capaz de ver una luz de este tamaño e intensidad. Escotoma están representadas por las zonas de sombra con un color sólido., El color representa la profundidad del escotoma, o el estímulo más oscuro, más pequeño que el paciente no puede ver en esa área. Por ejemplo, en la imagen de abajo, el punto ciego fisiológico está sombreado de color naranja como el isóptero I2e. Esto sugiere que el paciente es incapaz de ver el estímulo I2e en el área, pero fue capaz de ver el estímulo i4e atenuador.
defectos Glaucomatosos del campo Visual
la pérdida de axones del nervio óptico en el glaucoma finalmente resulta en defectos del campo visual, pero los defectos pueden no ser evidentes hasta que se pierda un porcentaje considerable de axones. Después de ese punto en la progresión de la enfermedad, se puede seguir una progresión adicional con mediciones seriadas del campo visual. Los defectos del campo visual asociados con el glaucoma no son específicos para la enfermedad., Por ejemplo, una depresión generalizada de todo el campo es un cambio asociado no solo con glaucoma, sino que también podría ser el resultado de una catarata. Ejemplos adicionales de cambios glaucomatosos incluyen pero no se limitan a la depresión focal, la contracción focal o generalizada del campo visual, y el punto ciego (sensibilidad reducida directamente alrededor de la cabeza del nervio óptico) .
Los Scotomata son islas de sensibilidad reducida dentro del campo visual rodeadas de áreas de mejor visión. Islas en forma de comas se denomina Seidel escotoma., Las islas que tienen la forma de las fibras arqueadas son Bjerrum o scotomata arqueado. Los que afectan el Centro de la visión son los escotomas centrales y los que se encuentran alrededor de los diez grados centrales del campo visual son escotomas paracentrales. Si un defecto se encuentra en el campo nasal y se extiende diez grados a lo largo del meridiano horizontal en un solo isóptero, o 5 grados en múltiples isópteros, se conoce como un paso nasal.
el glaucoma en etapa terminal puede resultar en un defecto de hemifield superior o inferior, o incluso la pérdida de toda la visión que no sea una isla de visión central o temporal., La agudeza Visual (que es una medida de la visión central) puede permanecer 20/20, pero el campo de visión periférico puede estar severamente reducido.
Patrones de pérdida de campo Visual
El daño a los mecanismos visuales a lo largo de varias porciones de las vías visuales desde la óptica y los fotorreceptores hasta los centros visuales del cerebro producirá diferentes formas y patrones de pérdida de campo visual., Para ayudarle a ser capaz de interpretar correctamente los campos visuales, se presenta una tabla que indica los patrones clásicos de pérdida de campo visual asociados con el daño a diferentes estructuras visuales, junto con un simple «libro de cocina» para interpretar los campos visuales se presenta al final de este informe. Tenga en cuenta que los pasos del» libro de cocina » deben realizarse en el orden especificado sin atajos.,
Congruente bilateral defectos
Cerca del quiasma óptico
Incongruente bilateral defectos
Cerca de la parte posterior de la corteza visual
«Pastel en el cielo»
lóbulo Temporal
«Pie en el suelo»
el lóbulo Parietal
«Troquelados» defectos
lóbulo Occipital
El Campo Visual Interpretación libro de cocina
*Estas pautas deben seguirse en este orden para obtener resultados más exactos.,
- busque signos de campos no confiables: ¿hay muchos falsos positivos (> 15% usando SITA), o pérdidas de fijación (> 33%)? ¿Hay un artefacto de borde de lente o ptosis no corregida? Si los campos parecen confiables, continúe con el paso 2.
- mire el mapa de sensibilidad para determinar si el campo está dentro de los límites normales. Si los campos están dentro de los límites normales, no hay más análisis. Si uno o ambos ojos exhiben campos anormales, continúe con el paso 3.
- ¿El daño del campo visual está presente en uno o ambos ojos?, Si solo un ojo está afectado, el daño se encuentra en frente del quiasma óptico (es decir, la córnea, el vítreo, la retina o el nervio óptico de un solo ojo). El daño en los campos visuales de ambos ojos podría deberse a un daño a nivel del quiasma óptico y más allá, o debido a un daño separado en las vías visuales de cada ojo anterior al quiasma.
- localice la región del déficit del campo visual. Consulte la tabla de patrones de defectos del campo visual para determinar la región probable de daño a la vía visual.
- Identificar la forma del defecto del campo visual., Consulte la tabla para determinar la región probable de daño a la vía visual.
- Compare estos campos visuales con cada una de las pruebas de campo visual anteriores del paciente para identificar la progresión de la pérdida del campo visual. No tome un atajo comparando estos campos solo con el campo visual más reciente, ya que esto puede ser engañoso. Generalmente se necesitan seis o más pruebas de campo visual para evaluar la progresión de la enfermedad. Considere los hallazgos en el contexto de los hallazgos del examen físico y los resultados de otras pruebas e imágenes.
- Si hay incertidumbre, consulte con sus colegas.,
recursos en línea
- EyeWiki by the American Academy of Ophthalmology
- Imaging and Perimetry Society
Suggested citation format
Carroll JN, Johnson CA. Pruebas de campo Visual: de un estudiante de Medicina a otro. EyeRounds.org. 21 de agosto de 2013; disponible en http://EyeRounds.org/tutorials/VF-testing/