PulmCrit (EMCrit) (Español)

introducción con dos casos

Caso #1

el primer caso de uso de esteroides para la hipoglucemia refractaria en Genius General ocurrió hace varios años. Un paciente desarrolló numerosos episodios de hipoglucemia que requirieron grandes volúmenes de dextrosa IV. En los esfuerzos por evitar la hipoglucemia recurrente, se administraron 125 mg de metilprednisolona IV. La hipoglucemia se resolvió inmediatamente, pero posteriormente el paciente desarrolló hiperglucemia moderada en el rango de 300-400 mg / dL (sin cetoacidosis diabética)., El paciente estuvo bien clínicamente. Sin embargo, este caso sugirió que el esteroide con una semivida más corta (por ejemplo, hidrocortisona IV) podría ser preferible para facilitar la titulación y evitar la hiperglucemia prolongada.

caso #2

una mujer de 60 años con diabetes tipo II fue llevada al hospital después de un intento de suicidio con insulina glargina. Antes de la llegada, el paciente estaba consciente y tratado con carbohidratos orales. Inicialmente recibió dextrosa IV agresiva (varias ampollas de D50W más una infusión de D10W a 200 ml / h). Sin embargo, su glucosa permaneció por debajo de 30 mg/dL., Afortunadamente, solo se mantuvo ligeramente sintomática con una glucosa en el rango de 20-30 mg / dL (tal vez debido a la glucosa intracelular adecuada).

basado en el fracaso de dextrosa IV, se inició 100 mg de hidrocortisona IV Q6hr. Inmediatamente después de comenzar con esteroides, su glucosa subió a un nivel seguro. La infusión de d10w se redujo de 200 ml/h a 100 ml/h. durante los dos días siguientes, las infusiones de esteroides y D10W se fueron retirando gradualmente. Su recuperación no fue notable, sin recurrencia de hipoglucemia.,

recibió una dosis de glucagón IV junto con la primera dosis de hidrocortisona. Esto podría enturbiar un poco las aguas. Sin embargo, dada la corta duración del glucagón (típicamente 15-20 minutos), es extremadamente dudoso que una sola dosis pueda explicar su mejoría sostenida.

El tratamiento de texto para la intoxicación por insulina

La sobredosis grave de insulina generalmente ocurre como un intento de suicidio, pero también puede ser el resultado de un error de medicación. La terapia convencional se centra en dar toneladas de glucosa intravenosa., Esto generalmente funciona, pero puede complicarse:

• En casos graves, la colocación de la línea central es necesaria para administrar la infusión D20W o D50W.
• Puede ocurrir hipoglucemia de ruptura, con riesgo de convulsiones y lesiones cerebrales.
• La infusión de gran volumen y los efectos de insulina pueden causar sobrecarga de volumen y Alteración electrolítica (por ejemplo, hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipofosfatemia).
• Se puede producir daño hepático, ya que los hepatocitos están sobrecargados con el influjo de glucosa (Warriner 2012).,

algunos informes de casos han descrito extirpar quirúrgicamente la piel alrededor del sitio de la inyección de glargina para reducir la duración de la hipoglucemia. Aunque potencialmente eficaz, esto requiere un procedimiento quirúrgico emergente para eliminar el tejido normal.

teoría detrás de la terapia con esteroides

fisiología básica

comencemos por considerar a un paciente con EPOC con control glucémico límite que está tratado con prednisona. La prednisona causa resistencia a la insulina e hiperglucemia, que a su vez requiere insulina., En general, la insulina debe equilibrarse con esteroides:

este equilibrio es de conocimiento común entre cualquiera que prescriba esteroides. Los endocrinólogos llevan esto un paso más allá, explorando cómo equilibrar los esteroides y la insulina con mayor precisión. Por ejemplo, la farmacocinética de la prednisona es similar a la farmacocinética de la insulina NPH, por lo que administrar ambas simultáneamente podría ser una estrategia sensata para mantener el equilibrio (Grommesh 2016).,

El uso de esteroides como antídoto para el envenenamiento por insulina implica el uso de la misma fisiología exacta a la inversa:

farmacocinética

aunque cualquier esteroide funcionaría para este escenario, un esteroide IV de acción corta tiene la mejor farmacocinética (por ejemplo, hidrocortisona IV). Esto actúa rápidamente, con un efecto biológico de aproximadamente 8-12 horas. Una dosis inicial razonable puede ser de ~100 mg IV, con la dosis y el intervalo posteriores titulados para el efecto en función de las tendencias de glucosa (por ejemplo, se debe retirar el esteroide a medida que se resuelva la sobredosis de insulina).,

Los pacientes ocasionales presentan hipoglucemia, mejoran y luego rechazan el ingreso al hospital. Los pacientes con tendencias suicidas pueden ser tomados en contra de su voluntad, pero los pacientes con sobredosis involuntaria de insulina pueden irse sin consejo médico. Para un paciente con hipoglucemia moderada que sale en contra del consejo médico, un esteroide de acción más prolongada podría ser útil (por ejemplo, una dosis única de dexametasona reduciría la sensibilidad a la insulina durante más de un día).

estimación riesgo-beneficio

Riesgos de esteroides de dosis baja

Los esteroides de dosis baja son generalmente una terapia bastante segura (P., 100 mg de hidrocortisona cada 6 horas, que equivale a 100 mg de prednisona al día). El efecto secundario más común de los esteroides es la hiperglucemia, que isn»t un problema aquí. El riesgo de aumento de la infección en este rango de dosis es inexistente o mínimo, especialmente para el tratamiento que dura solo un par de días. El efecto secundario más significativo podría ser el delirio, que sigue siendo raro.

particularmente entre los pacientes con diabetes tipo I, el uso excesivo de esteroides podría precipitar teóricamente la cetoacidosis diabética (inclinando la balanza demasiado lejos)., Esto podría evitarse mediante el uso de las siguientes medidas:

• se esperaría que ocurriera CAD si se usaba una dosis lo suficientemente alta de esteroides como para que la dextrosa intravenosa se pudiera detener por completo (lo que sugiere la ausencia de actividad biológica de la insulina). Con el fin de evitar la cad, no se recomienda la monoterapia con esteroides. El objetivo de isn esteroide » T para evitar la glucosa IV por completo, sino más bien para reducir la cantidad de glucosa IV que se requiere a una cantidad manejable., Por ejemplo, el esteroide podría permitir que la dosis de glucosa IV se reduzca a ~100 ml/h de D10W, una cantidad que se puede administrar fácilmente a través de IV periférico sin mucho riesgo de sobrecarga de volumen.
• en los pacientes con diabetes tipo I, el tratamiento con insulina debe reanudarse tan pronto como se resuelva la sobredosis de insulina (esto es cierto independientemente de si se utilizan esteroides).

beneficio del esteroide de baja dosis

dado que el esteroide causa resistencia a la insulina, tiene la capacidad de funcionar como un verdadero antídoto. El esteroide tiene el beneficio potencial más grande para los pacientes que responden mal a la glucosa IV (E. G., con hipoglucemia refractaria o la necesidad de cantidades masivas de glucosa). Para tales pacientes, los esteroides ofrecen:

• Evitar la necesidad de colocar una línea central para infundir D20W o D50W.
• Evitar la sobrecarga de líquidos debido a la infusión de dextrosa de gran volumen.
• Evitar episodios hipoglucémicos repetidos que pueden causar convulsiones y lesiones cerebrales.

Una cantidad significativa de literatura apoya el uso de octreotida para la hipoglucemia inducida por sulfonilurea., Aunque octreotide es claramente un agente de primera línea en esta situación, el esteroide se podría utilizar si octreotide isn»t disponible. Una ventaja de los esteroides es que es ampliamente disponible y rápidamente accesible en cualquier centro médico.

revisión de la literatura

solo hay un informe de uso de esteroides para la intoxicación por insulina (Tariq 2018). Estos autores describen a una mujer que presentó tras una sobredosis de casi 10.000 unidades de insulina glargina. A pesar del ingreso en UCI y dextrosa IV junto con glucagón y octreotida, continuó teniendo episodios de hipoglucemia (1)., El esteroide se inició en el día # 2 de la UCI y parecía correlacionarse con la mejoría:

al igual que muchos sujetos de Toxicología, el envenenamiento por insulina refractaria es extraordinariamente raro. La mayoría de las sobredosis de insulina responderán bien al tratamiento convencional con dextrosa intravenosa. Por lo tanto, es poco probable que una base fuerte de la evidencia para el esteroide en el envenenamiento refractario de la insulina surja en el futuro inmediato.

marco Conceptual

a continuación se muestra un concepto general de cómo abordar el envenenamiento por insulina., Casi no hay evidencia directa para respaldar esto, por lo que es simplemente una idea general de cómo se podría abordar esto. Obviamente, esto tendrá que ajustarse en función de cada paciente. Sin embargo, este marco puede ser útil si usted está ingresando varios pacientes simultáneamente y necesita un plan rápido (2).

• La intoxicación grave por insulina es una presentación toxológica rara después de un intento de suicidio o un error en la dosificación de insulina.,
• La mayoría de los casos de intoxicación por insulina responderán a la terapia convencional con dextrosa intravenosa, pero los casos graves pueden ser refractarios.
• El esteroide reduce la sensibilidad a la insulina. La necesidad de equilibrar la dosis de esteroides frente a la dosis de insulina se reconoce ampliamente al administrar altas dosis de esteroides.
• la hidrocortisona IV puede ser un antídoto útil para la intoxicación grave por insulina que es refractaria a la dextrosa IV o que requiere cantidades engorrosas de dextrosa IV.,
• El objetivo de esteroides en este contexto isn » t para evitar la dextrosa IV por completo, sino simplemente para reducir la cantidad de dextrosa que se requiere a una cantidad manejable.

notas

1. la octreotida se utiliza ocasionalmente en casos de sobredosis de glargina. El concepto es que la hiperglucemia causada por la administración de dextrosa IV puede estimular la liberación endógena de insulina, aumentando el riesgo de hipoglucemia de rebote. La octreotida está destinada a alterar la liberación endógena de insulina. Si esto funciona es discutible. En este caso, no.,
2. como diría Louis Pasteur, el azar favorece a la mente preparada. Me resulta útil crear algoritmos de tratamiento en una tranquila tarde de domingo con una taza de café. Unos años más tarde, cuando me encuentro con esta situación en medio de una UCI muy ocupada con múltiples pacientes que colapsan, tengo una plantilla para trabajar. Esto me descarga cognitivamente, permitiendo la estabilización de varios pacientes simultáneamente. Una vez que las cosas se han calmado, puedo reevaluar al paciente y hacer ajustes.,

Créditos de la Imagen: Balancín

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Josh es el creador de PulmCrit.org. Él es un profesor asociado de la Pulmonar y Cuidados Críticos de la Medicina en la Universidad de Vermont.,

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