puntuación CHA2DS2-VASc y predicción de ictus en fibrilación auricular en blancos, negros e hispanos

Introducción

la fibrilación auricular (FA) se asocia con un aumento del riesgo de ictus tromboembólico.1 Las guías de práctica actuales recomiendan la estratificación de riesgo con el score CHA2DS2-VASc para identificar candidatos apropiados para anticoagulación sistémica para prevenir el ictus tromboembólico.,2,3 aunque ampliamente utilizado y recomendado por las guías de práctica actuales, el score CHA2DS2-VASc tiene una modesta capacidad discriminatoria para el ictus isquémico (EI) en pacientes con FA. En un metaanálisis de 8 estudios clínicos, el estadístico C de la puntuación CHA2DS2-VASc fue de solo 0,675 .4 la identificación de factores novedosos que pueden mejorar el rendimiento de la puntuación CHA2DS2-VASc puede refinar nuestra capacidad para prevenir el ictus relacionado con la FA.

La Raza es uno de esos factores potenciales. Varios estudios han informado que los pacientes con FA de ascendencia africana tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en comparación con los blancos.,5-9 de hecho, un artículo reciente, basado en datos de Reclamaciones de Medicare, concluyó que la adición de raza negra a la puntuación CHA2DS2—VASc mejora la predicción de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA.10 sin embargo, este estudio se restringió solamente a pacientes con edad >65 años. Además, dada la escasez de datos sobre esta cuestión, se necesitan más pruebas de otras cohortes independientes.,

para abordar las brechas de conocimiento antes mencionadas, nuestro estudio tuvo 3 Objetivos: (1) comparar las tasas de incidencia de IS o ataque isquémico transitorio (AIT) por la puntuación CHA2DS2-VASc en negros e hispanos versus blancos, (2) comparar el modelo de discriminación de la puntuación CHA2DS2-VASc para IS o AIT en negros e hispanos versus blancos, y (3) determinar la mejora en la clasificación de riesgo de la puntuación CHA2DS2-VASc a partir de la adición de información de raza / etnia. Evaluamos nuestros objetivos en Optum Clinformatics, una gran base de datos de reclamaciones administrativas de afiliados comerciales y de Medicare Advantage health plan.,

métodos

Los datos que apoyan los hallazgos de este estudio están disponibles en Optum, Inc.

fuente de datos

realizamos un análisis retrospectivo de los datos de reclamaciones administrativas de Optum Clinformatics, que incluye asegurados privados y afiliados de Medicare Advantage en todo Estados Unidos.11 aproximadamente 17,5 millones de pacientes fueron reclutados por año durante el período de análisis entre 2009 y 2015., Esta base de datos incluye afiliados de regiones geográficamente diversas en los Estados Unidos; por lo tanto, es un representante de la población estadounidense con planes de salud comerciales y Medicare Advantage. La base de datos proporciona datos sobre reclamaciones de pacientes hospitalizados, ambulatorios, departamentos de emergencia, laboratorios y farmacias con información de inscripción vinculada., Las reclamaciones médicas incluyen Clasificación Internacional de enfermedades, Novena revisión (CIE-9), Códigos de diagnóstico de modificación Clínica; códigos de procedimiento CIE-9; terminología de procedimiento actual, Códigos de procedimiento de la versión 4; Códigos de Procedimiento del sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica; y códigos de sitio de servicio. La aprobación para el estudio se obtuvo de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Minnesota., No se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes porque este estudio incluyó el análisis de datos de reclamaciones administrativas desidentificadas

población del estudio

identificamos 727 935 pacientes reclutados en Optum Clinformatics entre 2009 y 2015 con 1 Solicitud de FA hospitalaria o 2 ambulatoria (CIE-9–modificación Clínica 427,3, 427,31 y 427,32, en cualquier posición). Los 2 diagnósticos de FA ambulatoria tuvieron que estar separados por lo menos 1 semana y <1 año., Después de excluir a los pacientes con información de raza faltante (n=60 538) o raza asiática debido a números pequeños (n=13 831), pacientes con <180 días de inscripción antes del diagnóstico de FA (n=280 976), y aquellos que estaban usando un anticoagulante oral en o antes del diagnóstico de FA (n=105 171), 267 419 pacientes permanecieron para el análisis. En la Figura 1 se presenta un diagrama de flujo de la población estudiada.

determinación de IS y TIA

nuestro resultado primario fue un compuesto de IS y TIA. El EI y el AIT se determinaron utilizando diagnósticos de alta (Solo primera posición) de hospitalizaciones agudas por EI y ait. Se identificó mediante los códigos ICD-9 433.x1. 434 (excluida 434.x0), y 436. TIA fue identificado por el código ICD-9 435.

determinación de raza y etnia

se consideraron 3 grupos de raza / etnia: blancos, negros e hispanos., Aproximadamente el 30% de los datos de raza/etnia en este estudio se recopilaron directamente de Registros Públicos (por ejemplo, registros de licencias de conducir), mientras que los datos restantes se imputaron utilizando software comercial (e-Tech de Ethnic Technologies) que utiliza algoritmos desarrollados con datos del Censo de los Estados Unidos códigos postales (zip+4) y nombres y apellidos. Este método de imputación ha sido validado y demuestra una especificidad del 97%, Una Sensibilidad del 48% y un valor predictivo positivo (VPP) del 71% para estimar la raza de los individuos de raza negra.,12

covariables

las variables en el score CHA2DS2-VASc—insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad, diabetes mellitus, ictus o AIT, enfermedad vascular complicada (infarto de miocardio o enfermedad arterial periférica)—se definieron en base a la presencia de códigos diagnósticos relevantes en cualquier posición sobre cualquier reclamación ambulatoria o hospitalaria antes del diagnóstico de FA., El CHA2DS2-VASc se calcula en base a la presencia de insuficiencia cardiaca (1 punto), hipertensión (1 punto), edad ≥75 años (2 puntos), edad de 65 a 74 años (1 punto), diabetes mellitus (1 punto), ictus previo o AIT (2 puntos), sexo femenino (1 punto) y enfermedad vascular (1 punto). La fecha del primer uso de anticoagulante oral después de la FA se obtuvo de las reclamaciones de farmacia ambulatoria. Por favor, consulte el cuadro I en el suplemento de datos solo en línea para obtener detalles sobre los códigos ICD-9 para covariables.,

análisis estadístico

reportamos medias con SDs o medianas y rangos intercuartílicos para variables continuas y conteos con porcentajes para variables categóricas.

agrupamos a los pacientes en las siguientes categorías de puntuación CHA2DS2-VASc: 0 a 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 a las 9. Se calcularon las tasas de incidencia de IS o AIT, estratificadas por raza/etnia y categorías de puntuación CHA2DS2-VASc., También se calculó el valor predictivo negativo, VPP y odds ratio (OR; IC del 95%) de CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 y ≥3 para EI o AIT, no censurando y censurando para el inicio de anticoagulación oral. Para evaluar la discriminación del modelo de la puntuación CHA2DS2-VASc para IS o TIA basada en raza / etnia, calculamos la estadística C de 1 año, estratificada por raza / etnia. También agregamos una variable de raza / etnia (Blancos no hispanos, negros y blancos Hispanos) a la puntuación CHA2DS2-VASc para determinar si agregar una variable de raza/etnia mejoraría la discriminación del modelo., Además, añadimos Términos de interacción (raza / etnia×variables CHA2DS2-VASc) y calculamos el estadístico C para determinar la mejora en la discriminación del modelo.

para evaluar la mejora en la clasificación de riesgo considerando raza/etnia, agregamos la variable raza/etnia (blancos, negros e hispanos) a la puntuación CHA2DS2-VASc y calculamos la mejora continua y categórica de reclasificación neta (NRI) y la mejora relativa de discriminación integrada (IDI)., El IDI evalúa la reclasificación como un resultado continuo en toda la gama de riesgos; ninguna mejora en el riesgo previsto se denota con un valor de cero. Específicamente, el IDI relativo es la relación de diferencia absoluta en las pendientes de discriminación de los 2 modelos sobre la pendiente de discriminación del modelo sin la variable adicional de interés. Por el contrario, el IRN evalúa los cambios entre las categorías de riesgo definidas; en este estudio, para el IRN categórico, evaluamos las categorías de riesgo clínicamente relevantes a 1 año: <1%, 1% a <2%, ≥2%., Las fórmulas detalladas para estas estadísticas se proporcionan en otra parte.13 es de destacar que en todos los análisis mencionados se censuró a los pacientes en el momento de la baja de la base de datos.

se realizaron 3 análisis de sensibilidad. En primer lugar, debido a que la validez del código ICD-9 435 (TIA) es menos robusta, repetimos nuestros análisis excluyendo a TIA de nuestra definición de resultados. En segundo lugar, repitimos nuestros análisis censurando a los pacientes que iniciaron anticoagulantes orales en el momento de la primera prescripción de anticoagulantes orales., En tercer lugar, para evaluar los factores de riesgo de accidente cerebrovascular no sexista, clasificamos a los pacientes en los siguientes grupos: Grupo 1: CHA2DS2-VASc de bajo riesgo=0 en hombres y 1 en mujeres; Grupo 2: 1 factor de riesgo no sexista, CHA2DS2-VASc=1 en hombres y 2 en mujeres; Grupo 3: 2 factores de riesgo no sexista, CHA2DS2-VASc=2 en hombres y 3 en mujeres, y así sucesivamente.

finalmente, debido a que la información de raza/etnia se imputó algorítmicamente para dos tercios de la muestra, se realizó un análisis de sensibilidad probabilistica14 para corregir la clasificación errónea de raza/etnia y el error aleatorio simultáneamente., Utilizando los datos de sensibilidad y especificidad del algoritmo imputado para predecir la raza negra o blanca de DeFrank et AL12,ejecutamos 1000 iteraciones de la simulación que reclasifica la raza/etnia y calculamos el OR convencional (or crudo de accidente cerebrovascular cuando la raza está mal clasificada), el Or sistemático (o corregido por clasificación errónea de raza) y el error total OR (o corregido por clasificación errónea de raza y error Aleatorio) para el riesgo de accidente cerebrovascular en negros versus blancos.

los análisis estadísticos se realizaron utilizando SAS Versión 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC)., Todos los P reportados fueron de 2 lados, y el umbral de significancia estadística fue elegido como 5%.

resultados

población del estudio

la muestra de análisis consistió en 267 419 pacientes (Edad Media, 73,1 años; 46,6% mujeres; 84,2% blancos, 8,5% negros, 7,3% hispanos). La distribución media por edad y sexo no fue significativamente diferente entre los 3 grupos raciales o étnicos. En comparación con los blancos, la puntuación media de CHA2DS2-VASc y la prevalencia de sus componentes individuales fueron mayores en negros e hispanos (Tabla 1).,

Incidencia de ES o TIA por Raza/Etnicidad

Después de un seguimiento medio de 22 meses, hubo 6202 ES o TIA eventos. En la tabla 2 se muestra la incidencia del EI o AIT, estratificada por raza. La tasa de incidencia global de EI o AIT fue de 1,27 (IC 95%, 1,24–1,30) Por 100 años-persona. En comparación con los blancos, la incidencia de IS o TIA fue mayor en negros e hispanos. En un análisis de sensibilidad que excluyó AIT del resultado, la tasa de incidencia de IS fue de 1,03 (IC 95%, 1,00–1,06) Por 100 años-persona., Del mismo modo, observamos una menor incidencia de IS entre los blancos en comparación con los negros y los Hispanos (Tabla 2). En particular, el hazard ratio de negros e hispanos para IS o TIA (blancos como categoría de referencia) permaneció esencialmente sin cambios después del ajuste para las variables CHA2DS2-VASc, el ingreso y el nivel educativo. Las figuras I y II del suplemento de datos solo en línea muestran las curvas de Kaplan-Meier estratificadas por raza/etnia para IS y TIA e IS, respectivamente., En otro análisis de sensibilidad cuando censuramos a los pacientes en el momento del inicio del anticoagulante oral, la tasa de incidencia global de EI o AIT fue mayor en 1,32 (IC del 95%, 1,28–1,35) por 100 personas-año (Tabla II en el suplemento de datos solo en línea). Una vez más, en comparación con los blancos, la incidencia de IS o TIA fue mayor en los negros y los Hispanos.

se realizó un análisis probabilístico de sensibilidad (o resultados de simulación, n = 1000) para corregir posibles errores de clasificación de razas y errores aleatorios. El análisis arrojó la siguiente mediana OR (2,5 th-97.,Percentil 5) para el riesgo de accidente cerebrovascular en negros versus blancos: OR convencional, 1.13 (1.03–1.22); OR sistemática, 1.30 (1.23–1.38); y OR total, 1.30 (1.17–1.44). Por lo tanto, la corrección para la clasificación errónea potencial de la raza y el error aleatorio aumentó la fuerza de la asociación entre la raza y el riesgo de accidente cerebrovascular.

incidencia de EI o AIT por raza / etnia y puntuación CHA2DS2-VASc

el valor predictivo negativo, VPP y OR (IC del 95%) de CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 y ≥3 para EI o AIT se muestran en las tablas III y IV del suplemento de datos solo en línea., La figura 2 muestra la incidencia de IS o AIT por la puntuación CHA2DS2-VASc estratificada por raza / etnia. En los 3 grupos de raza / etnia, la incidencia de IS o AIT aumentó monótonamente de ≈0,2 por 100 años-persona en la puntuación CHA2DS2-VASc de 0-1 a 2,5 – 3,3 por 100 años-persona en la categoría CHA2DS2-VASc de 7 a 9. La relación de la puntuación CHA2DS2-VASc con la incidencia de IS o AIT no difirió por raza/etnia (P Para interacción=0,17)., Un patrón similar se observó cuando realizamos un análisis de sensibilidad que censuró a los pacientes en el momento del inicio del anticoagulante oral (figura III en el suplemento de datos solo en línea) y cuando evaluamos los factores de riesgo de accidente cerebrovascular no genésico (figura IV en el suplemento de datos solo en línea).

modelo de discriminación y clasificación de riesgo del puntaje CHA2DS2-VASc para IS o TIA por raza/etnia

en toda la muestra, el estadístico C del puntaje CHA2DS2-VASc para el riesgo a 1 año de IS o TIA fue de 0.679 (IC 95%, 0.670-0,686; cuadro 3). La adición de una variable de raza/etnia no cambió la estadística C. Además, la adición de términos de interacción (raza/etnia×variables CHA2DS2-VASc) no mejoró la discriminación del modelo (tabla V en el suplemento de datos solo en línea)., El desempeño del modelo de la puntuación CHA2DS2-VASc para IS o TIA fue comparable en los 3 grupos de raza / etnia que oscilaron entre 0.649 (IC 95%, 0.620-0.679) en Hispanos Y 0.682 (IC 95%, 0.658–0.706) en negros.

de manera similar, el IRN categórico de -0,045 (IC del 95%, -0,067 a -0,025) indica que la adición de una variable de raza / etnia no mejoró la clasificación de riesgo de la puntuación CHA2DS2-VASc para EI o AIT (Tabla 4). La proporción de eventos de IS o TIA que se reclasificó correctamente fue de -0.,028, y la proporción de No eventos IS O TIA que se reclasificaron correctamente fue de -0.016. El IRN continuo de 0,045 (IC 95%, 0,025-0,068) y el IDI relativo de 0,016 (IC 95%, 0,014–0,018) indican que cualquier mejora en la clasificación de riesgo fue solo marginal.,

discusión

nuestro estudio, basado en una gran base de datos de reclamaciones administrativas, tiene 3 hallazgos principales: (1) como el CHA2DS2—VASc aumentó, hubo un aumento relativo similar en el riesgo de IS o TIA por raza/etnia, (2) la discriminación del modelo de la puntuación CHA2DS2—VASc para IS o TIA fue comparable en los 3 grupos de raza/etnia, y (3) la adición de información de raza/etnia no mejoró la predicción de la puntuación CHA2DS2-VASc para IS o tia., Nuestros resultados fueron robustos a 2 Análisis de sensibilidad que excluyeron AIT del resultado o censuraron a los pacientes que iniciaron anticoagulantes orales durante el seguimiento. Colectivamente, nuestros hallazgos sugieren que a pesar de sus limitaciones y hasta que tengamos un mejor instrumento, la puntuación CHA2DS2-VASc debe ser utilizada para estratificar el riesgo de Tai relacionada con FA en negros y blancos hispanos. Nuestros hallazgos también indican que, a pesar de las diferencias basadas en la raza en el riesgo de EI relacionada con la FA, considerar la información de raza/etnia no mejora la predicción del ictus de la puntuación CHA2DS2-VASc.,

desde la publicación original del score CHA2DS2-VASc en 201015, este esquema de predicción de riesgo ha sido adoptado a nivel mundial y avalado por las guías de práctica para estratificar el riesgo de IS en pacientes con FA.2,3 la adopción global del score CHA2DS2-VASc ha ocurrido a pesar de que su capacidad predictiva para el ictus es solo modesta., Datos recientes de la población China (Taiwan National Health Insurance Research Database) sugieren que un CHA2DS2-VASc modificado (donde la edad 50-74 años cuenta como 1 punto) es mejor que el CHA2DS2-VASc (donde la edad 65-74 años cuenta como 1 punto) en la predicción es.16 también se pretende que la puntuación CHA2DS2-VASc tenga mayor capacidad que la puntuación CHADS2 más antigua para identificar a los pacientes con FA que tienen bajo riesgo de EI., Estudios más recientes, sin embargo, han encontrado que los riesgos absolutos en estos grupos de bajo riesgo son mayores: Chao et al16 informaron de una base de datos de afirmaciones de salud que las tasas de incidencia de ictus fueron de 1,15 y 2,11 por 100 personas-año para las puntuaciones CHA2DS2-VASc de 0 y 1, respectivamente. Otro estudio reportó un riesgo anual de ictus de 1,06% para la puntuación CHA2DS2-VASc de 0 y 1,72% para la puntuación CHA2DS2-VASc de 1,17 además, un artículo reciente reportó una variación sustancial entre cohortes en las tasas globales de ictus correspondientes a las puntuaciones CHA2DS2-VASc.,18 en conjunto, los estudios posteriores a 2010 sugieren que la puntuación CHA2DS2-VASc, a pesar de su uso generalizado, solo tiene una capacidad predictiva modesta para el EI.

varios estudios han indicado que la raza negra puede ser un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular en pacientes con FA.5-9 un estudio que utilizó datos de Medicare mostró que el riesgo de accidente cerebrovascular era mayor en los negros (29.3 por 1000 pacientes-año) en comparación con los blancos (14.8 por 1000 pacientes-año).19 otro estudio mostró que después del ajuste por comorbilidades preexistentes y estado anticoagulante, los negros tuvieron un 46% más de riesgo de IS en comparación con los blancos.,20 estos datos plantean 2 preguntas tentadoras: en primer lugar, si el puntaje CHA2DS2-VASc se puede usar para predecir el riesgo de IS relacionado con la FA en negros; y en segundo lugar, si considerando la raza negra se refinaría la predicción de IS. Kabra et al. se abordaron estas preguntas mediante la realización de un análisis retrospectivo utilizando datos de reclamaciones de Medicare y se encontró que la incidencia de IS en pacientes con Fa era más alta en pacientes de raza negra que en pacientes de raza no Negra.,10 sin embargo, no hubo interacción entre la puntuación CHA2DS2-VASc y la raza/etnia, es decir, el aumento relativo del riesgo de accidente cerebrovascular por raza/etnia, ya que los aumentos de la puntuación CHA2DS2-VASc fueron similares. Además, encontraron que agregar raza negra a la puntuación CHA2DS2-VASc no mejoró la discriminación del modelo (la estadística C aumentó marginalmente de 0.60 a 0.61). Aunque el IRN continuo fue de 7,6%, el IDI fue de solo 1,2%; el IRN categórico no fue reportado.,10

nuestro informe avanza el conocimiento sobre este tema en varios frentes: (1) al no restringirse a los pacientes de edad >65 años (que ya tienen 1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular basado en la edad), podemos evaluar el rendimiento del CHA2DS2-VASc en un rango de edad y estado de salud más amplios, (2) al calcular el NRI categórico utilizando puntos de corte clínicamente significativos, en lugar de solo un NRI continuo, podemos evaluar si la adición de raza/etnia a un cambio significativo en el manejo clínico., De acuerdo con el estudio de Kabra et AL10,encontramos que la incidencia de EI o AIT fue mayor en los negros en comparación con los blancos hispanos y no hispanos. Del mismo modo, observamos que la adición de una variable raza/etnia no mejoró la discriminación del modelo de la puntuación CHA2DS2-VASc. Más importante aún, aunque observamos un IRN continuo similar (4,5%), nuestro IRN categórico no fue clínicamente significativo (-4,5%).

se deben tener en cuenta varias limitaciones., En primer lugar, el estudio se basa en datos administrativos que son susceptibles a la subcodificación o sobrecodificación y carecen de validación de resultados y diagnósticos en ensayos clínicos y registros. Sin embargo, una base de datos de reclamaciones administrativas se asemeja más a una población de pacientes del mundo real que un ensayo clínico, que generalmente inscribe a pacientes altamente seleccionados. En segundo lugar, se imputaron datos de raza/etnia en aproximadamente dos tercios de los pacientes. Este método de imputación, sin embargo, tuvo un 97% de especificidad y un 71% de VPP para estimar la raza de los individuos negros.,12 Sin embargo, no se disponía de datos sobre el VPP para pacientes hispanos. Además, se excluyó ≈8% de la población total de pacientes debido a la información sobre raza/etnia desconocida, ya que el algoritmo de imputación no pudo asignar la raza/etnia o se añadieron al conjunto de datos después de la imputación. Nuestro análisis de sesgo que corrigió la clasificación errónea potencial de raza/etnia aumentó la fuerza de la asociación entre raza/etnia y riesgo de accidente cerebrovascular. Por lo tanto, se deben realizar estudios futuros con información de raza/etnia más válida., En tercer lugar, debido al reducido número de personas, no pudimos evaluar a los asiáticos ni a los isleños del Pacífico. Por último,los datos que apoyan un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular en negros con FA en comparación con los blancos son observacionales5-9, y no hay explicaciones o mecanismos biológicos claramente definidos. Por lo tanto, se necesita más investigación antes de considerar recomendar terapia anticoagulante basada en información de raza/etnia.,

resumen

nuestro informe, basado en una gran base de datos de reclamaciones administrativas, proporciona evidencia de que la capacidad predictiva de la puntuación CHA2DS2—VASc para la EI o AIT en pacientes con FA es comparable entre blancos, negros e hispanos. Por lo tanto, hasta que no tengamos un instrumento más refinado que el puntaje CHA2DS2-VASc, este último debe ser utilizado para estratificar el riesgo de FA relacionada con IS en negros e hispanos. Debido a que agregar la variable raza / etnia a la puntuación CHA2DS2-VASc no mejora la predicción de accidentes cerebrovasculares, la búsqueda para identificar factores novedosos que mejorarán la predicción de accidentes cerebrovasculares continúa.,

notas al pie