relatos de complicaciones obstétricas agudas graves en Bangladesh rural
características comunes
la mujer promedio tenía 23 años en el momento de la crisis y había estado embarazada dos veces. Alrededor de un tercio de las mujeres no tenían estudios y un tercio vivía en hogares que tenían un teléfono móvil. Todas las mujeres son miembros de al menos un programa de microcrédito, que normalmente proporciona fondos para pequeñas empresas, mientras que algunas prestan apoyo para la educación., Las mujeres entrevistadas, en promedio, eran más jóvenes y tenían una paridad más baja en comparación con la población total del estudio (datos no mostrados). La mitad informó haber tenido al menos una visita de atención prenatal durante el embarazo. Entre las razones aducidas para no someterse a los controles del CNA figuraban la falta de apoyo y/o dinero de sus maridos y la percepción de que esas visitas eran innecesarias si las mujeres habían tenido embarazos previos sin complicaciones.
Las mujeres entrevistadas estaban casadas a una edad promedio de 13,5 años. Los padres o parientes, en lugar de las propias mujeres, determinaron estas uniones., Una mujer, casada a la edad de 13 años, explicó que ni siquiera fue informado de que su matrimonio hasta que llegó a lo que ella se dio cuenta de que era su ceremonia de matrimonio. Los encuestados que querían permanecer en la escuela no recibían el apoyo de sus familias una vez casados. Un encuestado casado a la edad de 12 años dijo: «mis suegros dijeron que podría estudiar después de casarme, pero me ocupé de cocinar para todos y siempre me mantuvieron ocupado con las tareas domésticas.»Poco después del matrimonio, la mayoría de las mujeres dijeron que fueron presionadas por sus suegros para tener hijos., Una mujer de 27 años con dos hijos, la única entrevistada que había aprobado su examen de secundaria superior, había trabajado como maestra de escuela antes de contraer matrimonio. «Mi esposo y mi suegra me obligaron a renunciar porque no aprobaban una carrera o un estudio para mí», dijo. «Tengo que criar a mi hija, pero cuando sea mayor intentaré volver al trabajo. Echo de menos tener una carrera.»
Las prácticas culturales como la poligamia, aunque raras, también limitaron el poder de decisión de las mujeres., Cuatro mujeres (10%) informaron de matrimonios polígamos, y tres de ellas dijeron que sus maridos se habían casado con otras esposas sin informarles. Se quejaron de que sus maridos no prestaban suficiente atención a las necesidades de su familia. «Tengo que casarme con mi hija mayor, que tiene 16 años», dijo una mujer de 32 años que tuvo un aborto inducido. «Quería que terminara métrica primero, pero no tenía dinero para pagar los libros. Mi marido no proporciona mucho dinero; ni siquiera es capaz de alimentarnos correctamente. No tengo hombres en la familia que cuiden de mis necesidades de salud.,»
el modelo conceptual general describe los factores que las mujeres discuten como contribuyentes a sus complicaciones obstétricas graves y las formas en que fueron capaces de evitar la muerte (Figura 2). Los factores socioeconómicos, como la baja educación materna y el matrimonio precoz, pueden haber contribuido a las demoras en la búsqueda de atención médica de proveedores calificados.
Vía para la recepción de atención médica de emergencia durante las graves complicaciones obstétricas., Este modelo conceptual general describe los factores comunes que, según se informa, contribuyen a los retrasos en la búsqueda de atención certificada, así como los factores facilitadores que permitieron a las mujeres recibir eventualmente atención vital. Las barreras están organizadas en factores socioeconómicos y demográficos y factores socioculturales y estructurales. El asesoramiento de proveedores no certificados y una mejor coordinación mediante el uso de teléfonos móviles permitieron a las mujeres recibir atención de emergencia de proveedores certificados.,
contexto del trabajo de parto y parto
de las 40 mujeres entrevistadas, 29 mujeres tuvieron nacidos vivos y 11 tuvieron mortinatos. La mayoría de las mujeres describieron el dolor de parto como nabi gora Theke batha (dolor que surge del cordón umbilical) que era mucho mayor que el dolor abdominal que habían experimentado durante el embarazo. Generalmente se informó sólo un miembro femenino de su familia, como su madre o su tía, que generalmente se les aconseja que se mantenga en silencio y a soportar su dolor., Mantener el silencio era visto como una medida de compostura mental y física, mientras que las mujeres que expresaban verbalmente su dolor eran consideradas indisciplinadas. Una mujer de 24 años que reportó hemorragia posparto explicó :» le dije a mi tía que estaba teniendo dolor de parto, y ella me dijo que no se lo dijera a nadie. Haciéndose eco de los sentimientos de muchas mujeres, una mujer de 30 años que reportó síntomas consistentes con eclampsia dijo: «decidí intentarlo sola en casa porque es un asunto de sharam .»Algunas mujeres indicaron que guardaban silencio para tener un parto más fácil., Una mujer de 30 años que tuvo hemorragia posparto dijo:»No le conté a nadie sobre mi dolor de parto porque es una creencia que cuantas más personas le cuente sobre su parto, más dificultad tendrá. No tiene sentido pasar por un dolor excesivo.»
de las mujeres que tuvieron hijos vivos, todas dieron a luz en casa y dijeron que preferían dar a luz en casa para mantener la privacidad. Sus padres y maridos alentaban a las mujeres a quedarse en casa durante el parto para evitar los chismes que temían que soportarían si abandonaban sus hogares para recibir atención médica., En algunos casos, la mujer explicó que sus maridos retrasado la decisión de buscar atención médica oportuna. Una mujer de 32 años que había obstruido el trabajo de parto dijo: «mi esposo dijo que todavía teníamos tiempo y que deberíamos esperar para llamar a un médico. Él no quería que buscara tratamiento o tomara medicamentos porque si tomas medicamentos, la gente chismea sobre ti y dice que no tienes decencia.»Las mujeres explicaron que sus vecinos creían que el embarazo era una cuestión de vergüenza y que las mujeres debían actuar modestamente evitando viajar en público en exceso., Las mujeres temían viajar a través de sus comunidades para las visitas del ANC o para obtener medicamentos porque les preocupaba que sus vecinos pudieran difundir rumores de que carecían de carácter moral. Una encuestada de 18 años informó que su madre insistió en que diera a luz en una clínica para evitar «a todas las personas del pueblo que entran en la casa durante el parto.»Esta perspectiva, sin embargo, era rara.
solo cuatro de las 40 mujeres informaron tener asistentes con capacitación médica presentes durante el parto., Durante el parto, 18 mujeres se llamaban parientes o vecinas, que normalmente llamaban a uno o dos dhathris (el término local para parteras tradicionales no capacitadas) para obtener asistencia. Catorce mujeres fueron atendidas por dhathris. La mayoría de las mujeres habían decidido de antemano que llamarían a estos dhathris basándose en su relación con la familia, estatus social similar y reputación de ayudar a las mujeres en el hogar durante los partos. Algunas mujeres optaron por llamar a dhathris que las había ayudado a ellas o a sus familiares (típicamente tías o primos) durante los partos anteriores., Se informó que los Dhathris realizaban tareas como sujetar la cintura de la mujer durante el parto, alentar a las mujeres a apoyarse, empujar el estómago de la mujer, insertar los dedos en el canal vaginal para verificar el progreso del trabajo de parto, limpiar y lavar al bebé y extraer la placenta. Las tareas de dhathris no se limitaban a la asistencia durante el parto. Una mujer de 28 años con dos hijos dijo que su dhathri también ayudó con las tareas domésticas antes y después del parto, mientras que otra mujer dijo que su dhathri la limpió después del parto., Esta última tarea fue significativa, ya que a menudo se considera que las mujeres están «contaminadas» o impuras después del parto.
búsqueda de atención durante complicaciones obstétricas severas
cerca de la mitad de las mujeres entrevistadas dijeron que esperaron hasta que ya no pudieran soportar su dolor para informar a sus familias de la complicación obstétrica severa. Una vez que informaron a sus familias, los familiares desempeñaron un papel central en la decisión de cuándo y dónde buscar atención durante las crisis de embarazo (Figura 3)., Más de un tercio de las mujeres identificaron a sus maridos como el principal responsable de la toma de decisiones en materia de salud, mientras que el 35% mencionó a otros parientes masculinos, como padres, suegros y tíos. Incluso si el esposo estaba ausente durante el evento de crisis, algunas familias solicitaron el permiso del esposo por teléfono móvil antes de buscar atención. Los parientes varones, incluidos padres, hermanos y suegros, desempeñaron un papel importante en la toma de decisiones, ya que las mujeres a menudo informaron que iban a la casa de su padre, especialmente para un primer nacimiento o si el marido no estaba presente., Si bien los miembros femeninos de la familia, como las suegras, las madres y las cuñadas, eran importantes durante el proceso del trabajo de parto, las mujeres explicaron que las decisiones finales de búsqueda de atención durante sus crisis las tomaban sus familiares varones.
responsables de la toma de decisiones e iniciadores de la derivación durante complicaciones obstétricas, incluyendo complicaciones post-aborto. Estos gráficos ilustran los actores más importantes durante el proceso de toma de decisiones en salud., El gráfico de la izquierda muestra el principal responsable de la toma de decisiones durante la crisis obstétrica, según lo informado por las mujeres entrevistadas. El gráfico de la derecha ilustra la persona principal que coordinó la remisión a proveedores certificados Una vez que la situación de la mujer se volvió desesperada.
cuando las mujeres experimentaron complicaciones maternas, el 93% fueron vistas por primera vez por proveedores de atención médica no certificados o proveedores que carecían de certificación o capacitación médica formal, incluidos los médicos de la aldea (53%), kobirajs (curanderos tradicionales) o chamanes (21%) y médicos homeopáticos (19%)., Las mujeres mencionaron la proximidad de proveedores no Certificados, la flexibilidad en los planes de pago y la familiaridad con estos proveedores como razones por las que su familia buscó atención de estas fuentes. Most often, male family members called village doctors to the home since they did not require full payment upfront. En algunos casos, la familia no quiere buscar atención médica como las enfermedades que se consideran no-médicos en origen. Una mujer de 24 años que informó haber obstruido el parto explicó: «no quería tener un César ., Había sido poseída por un doshi cuando estaba embarazada de dos meses, y el doshi viajó en mi cuerpo y me dio este problema. Necesitaba tratamiento de un kobiraj para este doshi, no de un César.»
la mayoría de las mujeres consideraron que sus maridos y / u otros miembros masculinos de la familia habían retrasado la búsqueda de tratamiento médico de un proveedor certificado. Una encuestada de 16 años que había obstruido el trabajo de parto describió su frustración, también mencionada por varios otros encuestados, de que sus opiniones no se tomaran en serio: «quería llamar al médico. Estaba tan triste que mi marido dijo que deberíamos esperar más., Me estaba esforzando mucho. No quería pasar por tanto dolor para no tener que gastar dinero.»Un encuestado de 17 años explicó:» sabía que mi condición era muy grave, y todos me decían que intentara tener al bebé en casa. Lo estaba intentando, y sabía que no podía intentarlo más, pero los demás no entendían lo serio que era.»
Las familias y las mujeres generalmente dudaban en Ir al hospital por miedo al entorno hospitalario., A menudo, los vecinos o familiares les habían dicho que las instalaciones de salud del gobierno estaban abarrotadas y no mantenían niveles adecuados de privacidad. Además, las familias temían que la mujer se «desgarrara» si se requería una cesárea. Una mujer de 16 años que reportó tener eclampsia dijo: «Nadie quiere tener un César ; todo el mundo sabe que es mejor tener a su hijo en casa. Sin embargo, no tuvimos elección.»Otros temían las críticas de sus vecinos. Una mujer de 32 años que también reportó eclampsia dijo: «recé para no tener que ir a la clínica., La gente dice que eres débil si buscas atención médica.»Otras mujeres estaban preocupadas por la incapacidad de realizar todas sus tareas si tenían que recuperarse de cesáreas.
evitar por poco la muerte
Una vez que las mujeres fueron atendidas por proveedores de atención médica no certificados, los proveedores generalmente dijeron que no podían manejar la situación de emergencia y aconsejaron a la familia que buscara tratamiento médico en un hospital o clínica. En muchos casos, las mujeres dijeron que los médicos de la aldea ayudaban a organizar el transporte., Una mujer de 19 años que reportó síntomas consistentes con eclampsia explicó: «el médico del pueblo dijo que no podía manejar mi condición, y que debía ser llevada a un hospital o moriría. Le dio a mi marido el número móvil de una ambulancia.»A veces los dhathris y los médicos del pueblo daban consejos contradictorios. Una mujer de 22 años que reportó tener sepsis dijo: «el médico nos dijo que fuéramos al hospital. Sin embargo, el dhathri dijo que moriría en el camino si intentaba irme, así que nos quedamos en casa y mi tío llamó a otro médico del pueblo.,»En otros casos, las propias familias se dieron cuenta de que el tratamiento proporcionado por el proveedor no certificado era insuficiente para hacer frente a la gravedad de las complicaciones.
Los médicos de la aldea y dhathris fueron los más propensos a aconsejar al esposo y a otros miembros de la familia que buscaran atención de proveedores médicos certificados por la junta en clínicas o centros de salud (Figura 3). El esposo o pariente varón usó un teléfono móvil en el 75% de estas narrativas para hacer arreglos para el transporte o el dinero., La mayoría de las mujeres (55%) fueron transportadas a un hospital o clínica en «rickshaw-van», un carrito de cama plana impulsado por una bicicleta. Una mujer de 22 años que tenía hemorragia posparto relató este duro viaje: «cada vez que pasábamos por un bache, mi sangrado empeoraba.»Algunas mujeres fueron llevadas a tres proveedores de tratamiento diferentes en una camioneta rickshaw. Las mujeres que viajaban largas distancias a menudo usaban múltiples formas de transporte, como ambulancias, autobuses y camionetas rickshaw.
más de dos tercios de las mujeres entrevistadas dijeron que no habían planeado gastos médicos de emergencia con anticipación., Aunque todas las mujeres reconocieron la importancia de la preparación para el parto, dos tercios de las mujeres dijeron que no eran capaces de guardar dinero para su nacimiento, ya que a menudo enfrentaban dificultades para cubrir sus gastos diarios o semanales a corto plazo. Una mujer de 19 años que tenía hemorragia explicó: «había tratado de mantener algo de dinero por adelantado, pero no teníamos nada para comer y mi esposo usó el dinero para comprar comida.»Un tercio de las mujeres entrevistadas, sin embargo, reservaron algo de dinero para gastos de nacimiento. Sin embargo, sus gastos médicos a menudo excedieron sus expectativas., Para pagar la atención médica durante sus complicaciones obstétricas, el setenta por ciento de las mujeres pidieron dinero prestado a familiares y el 18% a prestamistas locales. Estos prestamistas de dinero a menudo cobraban tasas de interés muy altas que las familias pagaban vendiendo sus tierras o posesiones, como vacas o cabras.
una vez que las familias agotaron sus opciones de proveedores de tratamiento no certificados y/o las condiciones de las mujeres se volvieron terribles, el 70% de las mujeres informaron haber sido llevadas a médicos, enfermeras o parteras certificados por la junta en clínicas u hospitales., La mujer explicó que fueron finalmente llevados a proveedores certificados debido a que su situación se había vuelto desesperada y sus familias se dio cuenta de que el no-certificados de los proveedores sería incapaz de manejar las complicaciones. Después de la atención de proveedores no certificados, las familias por lo general fueron primero a las instalaciones del gobierno, ya que los costos de tratamiento eran más bajos que en las instalaciones privadas. However, the general impression of government facilities was that they were crowded or unable to handle complicated cases. Las mujeres que visitan las clínicas del Gobierno suelen informar de que las remiten a otros centros privados., Una mujer de 32 años que tuvo un aborto inducido describió la escasez de médicos calificados en los centros de salud del gobierno: «no hay certeza sobre nuestros médicos del Gobierno aquí.»Muchas familias fueron a instalaciones privadas más caras después de que los hospitales gubernamentales las rechazaran debido a la falta de espacio para dormir. Una vez ingresadas en estas instalaciones, las mujeres informaron haber recibido atención médica de emergencia, incluidas cesáreas y / o transfusiones.,
cuando se les pidió que describieran las formas en que sentían que sus vidas habían sido salvadas, la mayoría de las mujeres acreditaron la gracia divina de «Allah» por salvarlas de la muerte. El setenta por ciento de las mujeres también atribuyeron la atención de emergencia de un proveedor de salud certificado por la junta como haber salvado sus vidas. Las mujeres mencionaron que el uso de teléfonos móviles por sus familiares varones para coordinar la logística y las finanzas les había ayudado a llegar a tiempo a la atención de emergencia para salvar sus vidas (Figura 2).,
Cuando se les preguntó qué harían si se enfrentaran a futuras emergencias obstétricas, el 70% de las mujeres dijeron que les gustaría buscar atención médica de un médico certificado por la Junta. Algunas mujeres se mostraron satisfechos con la atención hospitalaria que recibió desde las clínicas privadas, que previamente habían temido. Un encuestado de 17 años con hemorragia reportada explicó: «debería haber ido a la clínica antes. Si lo hubiera hecho, no habría necesitado tanto cuidado más tarde.,»Sin embargo, muchas mujeres reconocieron que la decisión final sobre dónde buscaban atención recaía en sus maridos, que la mayoría de las mujeres creían que todavía querían que se quedaran en casa para el nacimiento. Una mujer de 20 años que había obstruido el trabajo de parto explicó: «mi esposo me obligará a quedarme en nuestra casa. No importa si vivo o muero, debo quedarme en casa.»
abortos inducidos
discutimos los abortos inducidos por separado ya que difieren de las otras complicaciones., Aunque la» regulación menstrual», la extracción al vacío del contenido intrauterino para estimular la menstruación y terminar el embarazo , es un procedimiento legal en Bangladesh, la mayoría de las mujeres guardaban secreto sobre el hecho de que habían tenido un aborto inducido. MR services are reportedly available at all major government hospitals and health facilities and are legal for pregnancies up to 8 weeks. Los proveedores autorizados para realizar la RM incluyen médicos, enfermeras capacitadas o visitantes de bienestar familiar . Sin embargo, los estudios indican que las TBA no capacitadas también realizan MRs, a veces en su propia casa ., Aunque la RM debe proporcionarse gratuitamente en las instituciones gubernamentales, las investigaciones muestran que las mujeres suelen pagar por lo menos 100 Taka (1,4 dólares). The cost of MR is reported to range from 100 to 4000 Taka ($1.4 to 5 56) based on the duration of pregnancy and the location of the service provided. Los costos son mayores para los procedimientos realizados después del primer mes de embarazo, así como los realizados en centros privados en lugar de instituciones gubernamentales .
nueve mujeres describieron casi morir después de un aborto inducido, tres de las cuales no habían informado a nadie más sobre el aborto., Entre las razones que adujeron las mujeres para interrumpir el embarazo figuraban la pobreza, las enfermedades existentes y el hecho de tener hijos pequeños (Cuadro 2). La mayoría de las mujeres describieron el uso de dos o tres métodos diferentes para la interrupción del embarazo, generalmente comenzando con un método crudo como la inserción de raíces de árboles uterotónicos en el canal vaginal y terminando con la regulación menstrual. Las mujeres utilizaban un método particular de interrupción del embarazo porque habían oído hablar del método de otras mujeres (parientes o vecinas) o porque otros métodos eran demasiado costosos.,
El aborto inducido es la única categoría en la que las mujeres se reportan comúnmente como las principales responsables de la toma de decisiones en salud. La mayoría de las mujeres en este grupo no había informado a sus maridos que estaban embarazadas. Una mujer de 31 años dijo: «tomé la decisión de interrumpir el embarazo sola, después de pensarlo mucho., Citando la pobreza de su familia, una mujer de 23 años dijo:»decidí interrumpir el embarazo porque Ya tengo dos hijos y tengo que criarlos adecuadamente.»Otras Citas Ejemplares se muestran en la Tabla 2.
Los contactos femeninos demostraron ser fuentes importantes de información y asesoramiento para la interrupción del embarazo. Una mujer dijo que su hermana le aconsejó usar píldoras para terminar su embarazo, mientras que otra dijo que su madre le dio el mismo consejo. Una mujer de 36 años dijo: «Todos insertan gacher dal cuando quieren interrumpir el embarazo.,»Cinco mujeres tomaron lo que denominaron tabletas khoiri (tabletas de color marrón) con el estómago vacío como el primer método para interrumpir sus embarazos. Estas píldoras pueden referirse a las píldoras de placebo en los paquetes de anticonceptivos orales, que, en Bangladesh, generalmente contienen hierro . Dos mujeres dijeron que no tenían dinero para comprar tabletas, y por lo tanto insertaron raíces de árboles uterotónicos en el canal vaginal, mientras que otras dos mujeres tomaron medicamentos homeopáticos.,
Después del uso de métodos crudos, todas las mujeres experimentaron complicaciones, como sangrado excesivo, dolor abdominal, dolor de cabeza y dolor torácico, para lo cual buscaron atención. Siete mujeres que fueron a un hospital por hemorragia reportada dijeron que el médico les informó que su condición era potencialmente mortal y necesitaba regulación menstrual para extirpar el feto. The remaining two women had called village doctors to their home for saline injections and antibiotics., Si bien todas las mujeres dijeron que estaban al tanto del procedimiento de RM, cinco mujeres dijeron que inicialmente buscaron otros métodos de interrupción del embarazo porque no podían permitirse la regulación menstrual.
en dos tercios de los casos, los maridos trabajaban fuera de casa y no se enteraban de la interrupción del embarazo hasta después de la interrupción del embarazo. Según los encuestados, sus maridos frecuentemente se expresa la ira que no se les había informado. Some relatives expressed anger that the woman had used unsafe abortion methods., Todas las mujeres informaron que utilizaban un método moderno de planificación familiar (como una píldora anticonceptiva, un dispositivo intrauterino, un inyectable o un condón masculino) para prevenir embarazos futuros. Cuando se les preguntó qué harían si accidentalmente quedaran embarazadas en el futuro, dos tercios de las mujeres dijeron que tendrían regulación menstrual, mientras que un tercio respondió que no tendrían otro aborto ya que habían experimentado anteriormente tantas complicaciones.