revisión sistemática del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las fracturas odontoides tipo II en ancianos
resumen
Las fracturas odontoides Tipo II según Anderson y d’Alonzo no son infrecuentes en ancianos. Sin embargo, debido a la escasez de evidencia, las guías de tratamiento publicadas están lejos de ser equívocas. Esta revisión sistemática se centra en los resultados publicados del tratamiento de la fractura odontoide tipo II en ancianos en cuanto a la supervivencia, la no Unión y las complicaciones. Después de una investigación bibliográfica sistemática se incluyeron 38 publicaciones., Un análisis acumulativo de 1.284 casos publicados encontró mayor supervivencia si pacientes ancianos con fracturas odontoides tipo II recibían tratamiento quirúrgico (RR = 0,64). Con respecto a la no Unión en 669 casos publicados la fusión posterior primaria tuvo los mejores resultados de fusión. La revisión sistemática de la literatura llegó a las siguientes conclusiones. (1) la estabilización quirúrgica de las fracturas odontoides tipo II mejora la supervivencia en pacientes entre 65 y 85 años en comparación con el tratamiento no quirúrgico. (2) la fusión atlantoaxial Posterior para fracturas odontoides tipo II en ancianos tiene la mayor tasa de unión ósea., (3) La no Unión Odontoide no se asocia con peores resultados clínicos o funcionales en los ancianos. (4) La tasa de complicaciones del tratamiento no quirúrgico es similar a la tasa de complicaciones del tratamiento quirúrgico de fracturas odontoides tipo II en los ancianos.
1. Antecedentes
Las fracturas odontoides tipo II según Anderson y D » Alonzo están típicamente relacionadas con trauma mayor o calidad ósea osteoporótica ., Debido a las características de los dos mecanismos de lesión, la incidencia tiene una distribución de pico doble con fracturas relacionadas con trauma mayor que ocurren en los pacientes más jóvenes, mientras que las fracturas osteoporóticas ocurren comúnmente en los ancianos . Las fracturas odontoides de los ancianos relacionadas con la osteoporosis a menudo tienen cápsulas articulares C1-C2 intactas, ligamento longitudinal anterior y ligamentos accesorios, que estabilizan la fractura odontoide osteoporótica tipo II producida en un mecanismo de baja energía ., Por lo tanto, las fracturas odontoides tipo II en los jóvenes y en los ancianos son dos lesiones diferentes, y pueden ser necesarios diferentes protocolos de tratamiento.
mientras que las fracturas odontoides no leves tipo II relacionadas con traumatismos cervicales de alta energía se tratan en muchos casos directamente mediante osteosíntesis de tornillo lag anterior y un collar cervical durante 6 semanas , la elección del tratamiento de las fracturas odontoides osteoporóticas en ancianos no tiene consenso y depende más bien de la región del hospital en el que el paciente ingresa que de la evidencia científica ., En los EE.UU. se identificó una tendencia hacia el aumento del tratamiento quirúrgico, mientras que en Suecia los cirujanos tienden a preferir el tratamiento no quirúrgico, especialmente en los ancianos (datos no publicados).
en 2013 se publicaron cuatro nuevos estudios retrospectivos de cohortes y un estudio prospectivo con un total de más de 400 casos sobre el tratamiento de las fracturas odontoides en ancianos . Por lo tanto, procede revisar las pruebas publicadas sobre el tratamiento de la fractura odontoide en ancianos.,
esta revisión sistemática tiene como objetivo representar la evidencia actual sobre el tratamiento de las fracturas odontoides tipo II en ancianos con respecto a las siguientes preguntas clínicamente importantes.(1) ¿la estabilización quirúrgica de fracturas odontoides tipo II en ancianos mejora la supervivencia del paciente?(2) ¿Qué método de estabilización tiene mayor éxito en la cicatrización de fracturas odontoides tipo II?(3) ¿se asocia la no Unión odontoidea con peores resultados clínicos en ancianos?,(4) ¿Cuál es la tasa de complicaciones del tratamiento no quirúrgico en comparación con el tratamiento quirúrgico de fracturas odontoides tipo II en ancianos?
2. Métodos
se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando palabras clave MeSH con el texto de búsqueda «odontoide y fractura y ancianos» en NLM PubMed MEDLINE, Ovid Medline e Web Web of Knowledge con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
2.1., Criterios de inclusión
luego se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:(I)tratamiento de fractura odontoide aguda tipo II (o datos separados identificables en manuscrito),(ii)tratamiento quirúrgico y/o no quirúrgico,(iii)estudio de >10 casos (incluidos no mayores),(iv)grupo de ancianos (>60 en manuscrito,(V) publicado entre 1985 y octubre de 2013,(vi)resultados radiográficos y/o clínicos y/o datos de supervivencia.
2.2., Criterios de exclusión
se aplicaron los siguientes criterios de exclusión:(I)no es posible un análisis separado de fracturas odontoides tipo II,(ii)grupo de ancianos no analizado por separado o no identificable en el artículo,(iii)serie de casos <10 casos (incluidos no clasificados),(iv)artículos de revisión o estudios experimentales.
todas las publicaciones incluidas se resumieron en la tabla 1 que muestra la definición de edad de los ancianos y el tamaño de la muestra de los grupos de tratamiento. La calidad de la evidencia disponible se calificó de acuerdo con los criterios de GRADE .
2.3., Estadística
Se aplicó el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 21.0 de IBM (USA) para realizar el análisis estadístico.
3. Resultados
3.1. Inclusión
la búsqueda de PubMed MEDLINE resultó en 608 Citas, la búsqueda en Ovid MEDLINE en 80 citas y la búsqueda en Web Web of Knowledge en 161 citas relacionadas con las palabras clave de búsqueda. Se dejaron 88 después de la revisión del texto del resumen. Después de excluir 50 artículos en revisión de texto completo, 38 publicaciones cumplieron los criterios de inclusión (Figura 1)., Todos los estudios incluidos, excepto un estudio prospectivo de seguimiento, fueron estudios de cohortes retrospectivos (Tabla 1).
diagrama de flujo que muestra los resultados de la investigación de la literatura en PubMed MEDLINE, Ovid MEDLINE E Web Web of Knowledge (Términos de malla: «odontoide», «fractura» y «anciano»).
3.2. Análisis de supervivencia
en el texto completo de las publicaciones incluidas los datos de mortalidad fueron identificados y agregados a una base de datos acumulativa., En 29 artículos se dispone de datos de mortalidad de 1.284 casos . Si se disponía de una tabla de características del paciente, la supervivencia, el seguimiento, la edad del paciente y el tratamiento asignado se agregaron directamente a la base de datos para cada paciente. Si faltaban datos específicos del paciente, los valores medios de supervivencia y edad del paciente de la publicación se ingresaban en la base de datos como una entrada repetida, tantas veces como el número de pacientes incluidos.
el análisis de Kaplan-Meier reveló una supervivencia media de 83 meses (IC 95%: 78-88) (Tabla 2). La curva de supervivencia se representa en la Figura 2., Dado que varios estudios incluidos, en los que solo se disponía de supervivencia durante un determinado período de tiempo observacional, tuvieron un punto final de 24 meses, se nota un paso distinto en las curvas de supervivencia no quirúrgica y quirúrgica a los 24 meses de supervivencia, lo que indica la naturaleza artificial de esta base de datos. La curva de supervivencia revela una alta tasa de mortalidad en el grupo tratado no quirúrgicamente durante los primeros meses, que se mantiene hasta por tres años. En general, el tratamiento quirúrgico se asoció con una mejor supervivencia en comparación con el tratamiento no quirúrgico (regresión de Cox: tratamiento quirúrgico RR 0.,64,; edad del paciente RR = 1,11,).,
funciones de supervivencia de Kaplan-Meier Para casos incluidos con fracturas odontoides tipo II tratadas quirúrgicamente y no quirúrgicamente en ancianos ().
3.3. Tasa de fusión
Se dispone de datos sobre la tasa de fusión del tratamiento no quirúrgico y quirúrgico de 669 fracturas odontoides tipo dos en 29 artículos incluidos ., Para cada estudio incluido, el número de pacientes asignados para cada tratamiento y el número de no uniones que ocurrieron hasta el seguimiento final se ingresaron en una base de datos. Resumiendo los casos incluidos y no sindicalizados se podría calcular una tasa colectiva de no sindicalizados para cada modalidad de tratamiento (Tabla 3). El tratamiento no quirúrgico con collar o halo tuvo altas tasas de no unión con 39% y 41%, respectivamente. La fusión Posterior parece ser superior en comparación con la osteosíntesis de tornillo anterior con respecto a la Unión ósea (11% frente a 27% sin unión).,v>
3.4. Resultados clínicos de no Unión
solo 2 de los estudios incluidos se centraron en los resultados clínicos de la no Unión odontoide en ancianos . El análisis por subgrupos de los resultados clínicos y funcionales de las fracturas odontoides no tratadas quirúrgicamente en ancianos realizado por el estudio AOSpine North America Geriatric Odontoid Fracture (GOF) () identificó una ausencia de unión en 11 pacientes . No se encontraron diferencias significativas con respecto a la ausencia de sindicato o unión para el índice de discapacidad del cuello (NDI) o el SF-36 (incluido el análisis de subpuntuación) tanto al inicio como al año de seguimiento. Molinari et al., se presentó el resultado funcional de 26 pacientes ancianos con fracturas odontoides tratados con fusión posterior. No se encontraron diferencias significativas en el NDI con respecto a la fusión radiográfica o la no Unión.
3.5. Tasa de complicaciones
para una estimación adecuada de la tasa de complicaciones del tratamiento es obligatorio un diseño de estudio prospectivo. Solo el ensayo AOSpine NA GOF cumple este requisito . Hubo una tendencia no significativa hacia una mayor proporción de sujetos con alguna complicación en el grupo no quirúrgico (36% frente a 30%;)., Los pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron una mayor proporción de disfagia en comparación con los pacientes no tratados quirúrgicamente (11% versus 5%; = n.s.). Dado que en ese estudio no se realizó un análisis de subgrupos de la asignación del tratamiento quirúrgico, La presunta asociación de la fijación anterior del tornillo y la disfagia postoperatoria sigue siendo hipotética.
4. Discusión
4.1., Calidad de los estudios incluidos
a pesar del gran número de publicaciones con respecto al tratamiento de las fracturas odontoides tipo II en ancianos, la mayoría de los estudios incluidos solo cumplieron con los requisitos de una calidad de evidencia «baja» o «muy baja». Solo el estudio AOSpine NA GOF pudo proporcionar evidencia de calidad «moderada».
se debe asumir un sesgo de selección con más pacientes no quirúrgicos perdidos para el seguimiento, ya que a diferencia de los pacientes no quirúrgicos, el seguimiento ocurre naturalmente en el grupo quirúrgico para el control de la estabilidad del implante., Otro posible sesgo de selección es la tendencia (dirigida por el anestesiólogo) a preferir el tratamiento no quirúrgico en el paciente más mórbido, mientras que en los pacientes más sanos la decisión de tratamiento quirúrgico es más fácil, lo que sesga los datos de morbilidad y mortalidad. Curiosamente, la parte prospectiva del estudio norteamericano AOSpine GOF no encontró ninguna diferencia basal significativa entre los pacientes tratados con cirugía y no quirúrgica .,
Además, no se puede excluir un sesgo de notificación a favor de nuevos desarrollos en las técnicas quirúrgicas y un subregistro de los resultados del tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, la disponibilidad de un gran número de casos en la literatura permite una estimación acumulativa de las tasas de mortalidad y Unión ósea.
4.2. ¿La estabilización quirúrgica de fracturas odontoides en ancianos mejora la supervivencia del paciente?
Las fracturas Odontoideas en los ancianos son obviamente diferentes de las fracturas odontoideas en los pacientes más jóvenes., Debido al menor impacto que causa la fractura odontoide en pacientes ancianos, las lesiones ligamentosas asociadas, que pueden conducir a una mayor dislocación, son relativamente raras. Por lo tanto, se podría argumentar que la estabilización quirúrgica de las fracturas odontoides es un sobretratamiento en pacientes ancianos. Dado que la inmovilización cervical en un chaleco de halo o un collar se asocia con un aumento de la tasa de neumonía, embolia pulmonar y trombosis venosa profunda, otros temen en cambio el aumento de la morbimortalidad asociada con el tratamiento no quirúrgico ., Ambas actitudes hacia el tratamiento de la fractura odontoide en ancianos están bien representadas en la comunidad médica.
durante las últimas décadas se ha recolectado evidencia creciente que implica una mayor tasa de mortalidad en pacientes no tratados quirúrgicamente. Los datos acumulativos de supervivencia presentados en esta revisión, incluidos 1.284 pacientes de edad avanzada con fracturas odontoides tipo II, revelaron una supervivencia media de 20 meses más larga, si los pacientes fueron tratados quirúrgicamente., Desafortunadamente, estos datos solo se pudieron ajustar para la edad como posible factor de confusión, pero no para el sexo, las lesiones asociadas, el estado neurológico y la comorbilidad.
la cohorte retrospectiva más grande publicada hasta el momento sobre fracturas odontoideas en ancianos es el estudio de mortalidad por fracturas Odontoideas geriátricas de AOSpine North America con 322 pacientes incluidos . Después de ajustar por los efectos de la edad, el sexo y las comorbilidades del paciente, los pacientes tratados quirúrgicamente () tuvieron una tasa de supervivencia a 30 días significativamente mejor en comparación con los pacientes no tratados quirúrgicamente () (RR = 3,0; IC 95%: 1,51-5.,94;), y este efecto prevaleció hasta el seguimiento final (RR = 1,35; IC 95%: 0,97-1,89;).
incluso Schoenfeld et al. se encontró en su cohorte retrospectiva de 156 pacientes un aumento de la mortalidad a 3 meses y 1 año en el grupo no quirúrgico sin alcanzar significación estadística (ambos ). Los autores subdividieron su cohorte en tres grupos de edad. Curiosamente, la mejor supervivencia con el tratamiento quirúrgico fue más impresionante en el grupo de 65 a 74 años (RR = 0,4; IC 95%: 0,1–1,5) y menor en el grupo de 75 a 84 años (RR = 0,8; IC 95%: 0,3–2,3)., Los pacientes mayores de 85 años, en cambio, tienen posiblemente una mayor mortalidad si son tratados quirúrgicamente (RR = 1,9; IC 95%: 0,6–6,1).
otros factores, además de la modalidad de tratamiento, parecen desempeñar un papel más importante en la supervivencia del paciente. Patel et al. encontraron en su investigación de 20 pacientes ancianos con fracturas odontoides tipo II asociadas con déficit neurológico una mayor mortalidad (RR = 4,7; IC 95%: 1,4–16,6) que en pacientes neurológicamente intactos (); en pacientes con tetraparesia completa () el riesgo fue aún mayor (RR = 9,3; IC 95%: 1,2–73,0).,
con respecto a la supervivencia, el tratamiento quirúrgico parece ser favorable sobre el tratamiento no quirúrgico en pacientes entre 65 y 85 años de edad. Calidad de la evidencia: moderada.
existe evidencia contradictoria de que el tratamiento quirúrgico para pacientes mayores de 85 años se asocia con mayor mortalidad que el tratamiento no quirúrgico. Calidad de la evidencia: muy baja.
4.3. ¿Qué método de estabilización tiene el mayor éxito con respecto a la curación de fracturas?
La mayoría de los estudios publicados en las décadas de 1980 y 1990 se centran en los resultados radiográficos del tratamiento de la fractura odontoide., Por un lado, esto se debe a la mayor disponibilidad de imágenes radiográficas en los archivos del hospital en comparación con las puntuaciones clínicas y funcionales, que todavía no se emplearon ampliamente. Por otro lado, existe una fuerte creencia (ortopédica) de que la curación radiográfica está asociada con buenos resultados clínicos . Por lo tanto, la tasa de unión ósea de las diferentes modalidades de tratamiento de las fracturas odontoides contrasta con los resultados clínicos y funcionales bien documentados., Los resultados del seguimiento radiográfico en 669 pacientes con fracturas odontoides se pudieron extraer de los artículos incluidos y los resultados fueron claramente favorables a los métodos quirúrgicos (Tabla 3). Obviamente, una fusión posterior primaria conduce a la mayor tasa de curación y, por lo tanto, a la mayor estabilidad de las fracturas odontoides en los ancianos. Desafortunadamente, solo unos pocos estudios utilizaron la tomografía computarizada para evaluar la tasa de no Unión, y la mayoría de los estudios se basan en la estabilidad en las radiografías dinámicas de flexión y extensión., Por lo tanto, se debe suponer un subregistro de la tasa de no sindicalización, lo que sugiere una fuente significativa de sesgo.
con respecto a la Unión ósea de fracturas odontoides la fusión posterior es superior a la osteosíntesis de tornillo anterior, que es superior al tratamiento de collar, que es superior al tratamiento de Halo-chaleco. Calidad de la evidencia: baja.
4.4. ¿Se asocia la no Unión Odontoidea con peores resultados clínicos en ancianos?,
Después de revisar las tasas de unión ósea publicadas de diferentes modalidades de tratamiento, ahora se cuestionará la relevancia clínica de la Unión ósea de las fracturas odontoides en ancianos. Poco se ha publicado en este sentido, y hasta hace poco solo se disponía de informes de casos anecdóticos sobre los resultados clínicos de la no Unión odontoidea radiográfica. Con respecto a la fusión cervical, un estudio retrospectivo de cohortes sobre no Unión cervical anterior reportó que 33% de los pacientes con no Unión anterior eran asintomáticos ., Sin embargo, los buenos resultados de la cirugía de revisión en la no Unión cervical sugieren al menos algunos componentes biomecánicos en el dolor postoperatorio persistente de la fusión cervical anterior .
una complicación temida de la no Unión odontoidea es el desarrollo de mielopatía debido a la dislocación odontoidea. Crockard et al. se presentó una serie de 16 casos con retraso en la presentación de mielopatía por falta de unión odontoidea y estenosis espinal central por dislocación del fragmento odontoideo. Curiosamente, encontraron que la mielopatía a menudo ocurre varios años después del trauma inicial., Aún así, solo 2 pacientes en su serie de casos eran mayores de 60 años, lo que implica que la mielopatía puede no ser tan común en los ancianos como en el paciente joven con fractura odontoide no unida. En la serie de casos de Paradis y Janes, los 29 pacientes con no Unión odontoidea recibieron tratamiento quirúrgico, de los cuales ninguno tenía más de 70 años. Hart et al. seguimiento de 5 pacientes de edad avanzada con no Unión odontoidea sin mielopatía (seguimiento medio 4,6 años). Ninguno de estos pacientes desarrolló mielopatía ni requirió tratamiento quirúrgico.,
recientemente se publicaron dos estudios que investigaban el efecto de la no Unión en el resultado clínico y funcional de los pacientes. El análisis de subgrupos no quirúrgicos del estudio prospectivo norteamericano AOSpine GOF realizado por Smith et al. se encontraron resultados clínicos y funcionales muy similares para los pacientes que alcanzaron Unión ósea () y aquellos con no Unión (). Incluso el estudio retrospectivo de Molinari et al., no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el resultado funcional entre los pacientes de edad avanzada con no Unión odontoide () y los pacientes que alcanzaron la curación de la fractura odontoide () después de la fijación posterior atlantoaxial ().
obviamente la ausencia de unión odontoidea (fibrosa) en los ancianos no se asocia con un peor resultado clínico. Sin embargo, los informes anecdóticos de mielopatía tardía en ancianos con ausencia de unión odontoidea sugieren un riesgo menor de dislocación odontoidea adicional, que debe evaluarse individualmente. Calidad de la evidencia: baja.
4.5., ¿Se asocia el tratamiento quirúrgico con más complicaciones en comparación con el tratamiento no quirúrgico de fracturas odontoides tipo II en ancianos?
a pesar de la alta relevancia de esta pregunta, la evidencia actual no favorece ninguna modalidad de tratamiento de las fracturas odontoides tipo II en ancianos. El único estudio prospectivo en este sentido encontró una tendencia hacia más complicaciones en el grupo no quirúrgico, que no alcanzó significación .
Por supuesto, hay complicaciones relacionadas con el método, que están bien documentadas en series de casos retrospectivas., La inmovilización Cervical en un collar se asocia con un 10% de úlceras por presión . La inmovilización de Halo-vest puede complicarse en un 4% por infección en el lugar de la aguja y en un 6% por úlceras por presión . La fijación anterior del tornillo se asoció con disfagia en 17-35% y neumonía en 14-19%, mientras que la fusión posterior se asoció con infecciones postoperatorias en 33% y neumonía en 17%.,
con respecto al aumento de la mortalidad de los pacientes que reciben tratamiento no quirúrgico, las complicaciones que ocurren durante y después del tratamiento no quirúrgico deben ser obviamente más fatales que las que ocurren después del tratamiento quirúrgico. El único ensayo prospectivo publicado no pudo apoyar esta hipótesis, lo que puede deberse a un error estadístico de tipo II.
ninguna de las modalidades de tratamiento disponibles para fracturas odontoides en ancianos fue superior en cuanto a complicaciones. Calidad de la evidencia: baja.
5., Conclusiones
la revisión sistemática de la evidencia publicada sobre el tratamiento de la fractura odontoide en ancianos permite seguir las conclusiones.(i)la estabilización quirúrgica de las fracturas odontoides tipo II mejora la supervivencia en pacientes entre 65 y 85 años en comparación con el tratamiento no quirúrgico (calidad de la evidencia: moderada).(ii) la fusión posterior primaria para fracturas odontoides tipo II en ancianos tiene la tasa de unión ósea más alta (calidad de evidencia: baja).iii) La ausencia de unión Odontoide no se asocia con peores resultados clínicos o funcionales en ancianos (calidad de la evidencia: baja).,iv) La tasa de complicaciones del tratamiento no quirúrgico es similar a la tasa de complicaciones del tratamiento quirúrgico de fracturas odontoides tipo II en ancianos (calidad de la evidencia: baja).
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.