Síndrome de Reye: una afección Pediátrica rara pero grave
US Pharm. 2012; 37 (3): HS6-HS8.
el síndrome de Reye es una condición rara y potencialmente fatalque afecta a niños y adolescentes, descrita inicialmente por el patólogo australiano R. D. Reye en 1963.1 es una encefalopatía metabólica no inflamatoria asociada con degeneración grasa del hígado.El síndrome de 2Reye es típicamente precedido por una enfermedad viral, y generalmente presenta vómitos prolongados severos, seguido de encefalopatíaque puede progresar a coma o muerte, o puede resolverse espontáneamente.,3 Los efectos neurocognitivos residuales pueden permanecer después de la recuperación del síndrome de Reye, aunque algunos niños se recuperan por completo.
perspectiva histórica
El Informe Inicial de R. D. Reye describía 21 niños que presentaban vómitos severos, taquipnea, hipoglucemia y enzimas hepáticas elevadas.1 también experimentaron cambios en el estado mental y diversos grados de reducción de la conciencia, algunos progresando a coma.De estos 21 niños, 17 murieron dentro de los primeros 3 días de admisión.,Antes de este síndrome, cada uno de los pacientes había experimentado malestar,generalmente asociado con una infección respiratoria superior. En este informe,Reye señala que la etiología puede no ser idéntica en todos estos 21 casos.1
a mediados de la década de 1960, después de la publicación del informe de Reye,médicos e investigadores de todo el mundo trabajaron para identificar una causa para el síndrome de Reye. Ya en 1965, se sugirió que el síndrome podría ser causado por hipersensibilidad a los salicilatos.4 This view was generally accepted by the late 1980s.,5 en 1986, la FDA puso una advertencia en todos los productos que contienen aspirina de venta libre, y una advertencia permanece en los productos de aspirina hoy en día.3SE lee: «los niños y adolescentes que tienen o se están recuperando de viruela o síntomas similares a la gripe no deben usar este producto. Al usar este producto, si se producen cambios en el comportamiento con náuseas y vómitos,consulte a un médico porque estos síntomas podrían ser un signo temprano del síndrome de Reye, una enfermedad rara pero grave.»Sin embargo, el vínculo entre la aspirina y el síndrome de Reye no ha sido probado, y este vínculo todavía se cuestiona y debate hoy.,
en 1977, se reportaron 454 casos de síndrome de Reye en los Estados Unidos. De los 373 casos con seguimiento, el 42% de estos pacientes dieron a luz y el 11% sobrevivieron con daño neurológico residual.6la incidencia aumentó con epidemias virales, especialmente gripe B y varicela. Los casos de síndrome de Reye en los EE.UU. eran 555 en 1980, pero han caído drásticamente. Desde 1994 hasta 1997, los casos identificados en los Estados Unidos fueron menos de dos por año.7 La tasa media de mortalidad del síndrome de Reye es aproximadamente del 40% y parece ser mayor en los hombres que en las mujeres.,8
incidencia decreciente
hay varias causas propuestas para la tasa drasticamente reducida de casos de síndrome de Reye. Debido a los esfuerzos para educar al público sobre el peligro potencial del uso de aspirina en niños y adultos, el uso de aspirina en esta población ha sido abandonado en gran medida,excepto por varios escenarios clínicos en los que la aspirina es significativamente beneficiosa, como la enfermedad de Kawasaki. Otra razón puede ser la mejora en el reconocimiento y diagnóstico de diversas enfermedades metabólicas y errores congénitos del metabolismo, que pueden presentar síntomas similares al síndrome de ojo., De hecho, algunos de los casos diagnosticados originalmente síndrome de asReye se encontraron más tarde para ser pacientes con trastornos metabólicos. En 2008, un informe de Gosalakkal y Kamoji describe a una niña de 14 años que presenta síntomas muy similares al síndrome de Reye.9 se determinó que el paciente realmente tenía deficiencia de acil-coenzima A (CoA) deshidrogenasa de cadena larga, un desorden metabólico. Una explicación adicional que se ha propuesto para explicar las tasas de cambio es la mutación viral a lo largo del tiempo.,10
reportes de casos
aunque la incidencia del síndrome de Reye es ciertamente decreciente, todavía hay reportes en la literatura. McGovern et alreport two cases of Reye’s syndrome occurring in 1999 in a 12-year-oldboy and a 9-month-old boy.11 ambos niños recibieron aspirina y se descartaron trastornos metabólicos. Bhutta et al reportaron en un niño de 3 años en 1999 con antecedentes recientes de fiebre e infección respiratoria superior que presentó vómitos y cambios en el estado mental.12 Este paciente había recibido aspirina durante su enfermedad febril y también prometazina para sus vómitos., La biopsia hepática fue consistente con el síndrome de Reye, y el edema cerebral severo resultó en inherniación. Los resultados de la autopsia respaldaron el diagnóstico del síndrome de Reye.Chow y Cherry informan que una niña de 10 años presentó en 2002 un historial reciente de dolor de garganta e infección de las vías respiratorias superiores, por lo que había tomado aspirina.6 tres días después de su aspirinterapia, experimentó vómitos y deshidratación progresivos, seguidos por confusión y combatividad. Una vez ingresada, se volvió torpe y apneica y, por lo tanto, fue intubada. Los síntomas y las biopsias fueron consistentes con el síndrome de Reye., Después de unos días, el paciente fue declarado con muerte cerebral.
Ninove et al reportaron un caso de síndrome de Reye asociado a influenza H3N2 y consumo de salicilato.13EL paciente era un niño de 12 años de edad que presentó a principios de 2009 un historial reciente de infección del tracto respiratorio superior, posteriormente se encontró que era de gripe A (H3N2) y fiebre. He had been treated with aspirin for thisillness. Dos días más tarde, fue ingresado con sufrimiento neurológico y enfermedad gastrointestinal (GI) y hematemesis. También tenía hipoglucemia y disfunción hepática., Poco después, experimentó confusión ydrowsiness, y más tarde edema cerebral. Este paciente falleció 2 días después del ingreso.
Fisiopatología y Factores de riesgo
Se cree que la fisiopatología del síndrome de Reye implica lesión mitocondrial, que inhibe la fosforilación oxidativa y la beta-oxidación de ácidos grasos. Altas concentraciones de amoníaco pueden acumularse debido a la disminución de la actividad de las mitocondrias. En la cirugía, el hígado aparecerá graso, y los cambios en la apariencia de las mitocondrias son a menudo evidentes. Una biopsia cerebral mostrará hallazgos similares, junto con edema., El mecanismo propuesto para el aspirincontribuyendo al desarrollo del síndrome de Reye está relacionado con el daño mitocondrial que puede ser causado por salicilatos, que pueden ser tensificados durante la enfermedad viral por endotoxinas y citocinas.14
la causa del síndrome de Reye sigue sin estar clara y es un tema de debate.14hay muchos estudios de casos y controles publicados que apoyan una fuerte asociación entre la aspirina y el síndrome de Reye. Un estudio también encontró un efecto de respuesta de dosis.,15 se encontró que una dosis total de menos de 45 mg/kg de aspirina aumenta el riesgo de síndrome de Reye 20 veces, y los autores concluyeron que cualquier cantidad de aspirina es unsafeína en un niño con una infección viral, independientemente de la dosis. Muchos autores señalan las tasas radicalmente decrecientes de síndrome de Reye que ocurren con el cese del uso de aspirina en niños como evidencia de un vínculo causativo también., Dado que ahora se reconoce que varios trastornos metabólicos pueden causar síntomas que son muy similares al síndrome de Reye, muchos hipotetizan que los casos de síndrome de Reye reportados representan una variedad de trastornos. Estos trastornos probablemente incluyen trastornos metabólicos que no fueron diagnosticados en ese momento, y también pueden incluir el síndrome de Reye idiopático en el que la aspirina fue, de hecho, un factor contribuyente.16
otros, sin embargo, afirman que la asociación entre aspirina y el síndrome de Reye no necesariamente demuestra una relación causal., El síndrome de Reye se describió por primera vez en 1963, pero la aspirina se usó en niños mucho antes de la década de 1960. además, la aspirina no se usó universalmente en todos los niños que desarrollaron el síndrome de Reye, y hubo algunos pacientes de control sin el síndrome que tomaron aspirina. Los escépticos de este enlace destacan aún más que estos estudios de caso son retrospectivos, y el sesgo de recuerdo puede ser un problema con este tipo de diseño de estudio. También señalan que en el momento en que se realizaron la mayoría de estos estudios de casos, es posible que los padres no hayan distinguido entreacetaminofeno y aspirina.,10 por lo general, las concentraciones séricas de salicilato no se midieron en los pacientes estudiados, y con frecuencia tampoco se obtuvo la confirmación biológica del diagnóstico del síndrome de Reye.10 como tal, algunos autores han cuestionado si la aspirina, de hecho, necesita ser evitada por los niños.17
varios agentes infecciosos se han correlacionado con el síndrome de Reye y el síndrome similar a Reye. Los agentes virales incluyen influenza A andB, varicela, parainfluenza, sarampión, adenovirus, virus coxsackie, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, VIH, hepatitis A y B, androtavirus.,18 algunos agentes bacterianos también pueden desempeñar un papel, como el micoplasma, la clamidia, la Shigella y la Salmonella.18
cabe destacar que también se ha observado una asociación entre el síndrome de Reye y varios otros medicamentos y toxinas, incluyendo hipoglicina de la fruta ackee, aflatoxina, diluyente de pintura,paracetamol, ácido valproico, tetraciclina obsoleta, zidovudina y ididanosina.19 la relación de estos agentes con el síndrome de Reye no es tan fuerte como la de la aspirina y el síndrome., Un posible papel de los antieméticos se sugirió en el 1970, ya que en ese momento, hasta el 71% de los casos de síndrome de Reye se asociaron con el uso de fenotiazina al principio del curso de la enfermedad.19esta hipótesis se descartó basándose en los resultados de estudios epidemiológicos en la década de 1980, pero algunos autores y profesionales argumentan que esta relación puede, de hecho, ser significativa.19
diagnóstico
debido a que ninguna prueba es específica para el síndrome de Reye, es un adiagnóstico de exclusión. Un alto índice de sospecha debe estar presente en un paciente con vómitos y cambios en el estado mental., Los criterios diagnósticos de los CDC se enumeran en la tabla 1.20
deben descartarse las enfermedades y afecciones similares al síndrome de Reye. Estas condiciones incluyen trastornos metabólicos tales como efectos en la oxidación de ácidos grasos (incluyendo deficiencias de deshidrogenasa de acil-CoA), trastornos de la fosforilación oxidativa, efectos del ciclo de urea, trastornos del metabolismo de carbohidratos, otros trastornos metabólicos y errores del metabolismo innato, infección del SNC o meningitis, y la ingestión de drogas o tóxicos., También deben descartarse los trastornos que causan la presentación con insuficiencia hepática aguda.
presentación clínica
el síndrome de Reye es una afección bifásica que típicamente ocurre en un niño que por lo demás está sano. Comienza como una enfermedad prodromalfebril que es probablemente de naturaleza viral, como una infección respiratoria superior o varicela, o posiblemente rotavirus.21 Después de que esta enfermedad se resuelva, el niño se recuperará durante 3 a 5 días.18EL siguiente período Es la aparición repentina de vómitos prolongados junto con un grado de cambios en el estado mental que variarán con la gravedad de la enfermedad., Los pacientes a menudo presentarán algún grado de hepatomegalia y disfunción hepática debido a la degeneración grasa del hígado, pero no serán ictéricos. También puede haber una elevación de la presión intracraneal.
la gravedad del síndrome de Reye se puede clasificar con el sistema de estadificación clínica (Tabla 2).22 se considera que las etapas 1 a 3 representan la enfermedad de leve a moderada, mientras que las etapas 4 y 5 de la enfermedad representan el síndrome de Reye grave.,
Tratamiento
no Existe un tratamiento específico para el síndrome de Reye, y por lo tanto el tratamiento adecuado de la estrategia es proporcionar supportivecare. El diagnóstico precoz es importante, y se deben descartar otras enfermedades que causan síntomas similares. La hipoglucemia se puede tratar administrando fluidos como dextrosa al 10%, proporcionando así glucosa al paciente.Las coagulopatías pueden tratarse con transfusiones de sangre, y la intubación puede ser necesaria para proporcionar una oxigenación adecuada., La presión intracraneal debe ser monitorizada y controlada en pacientes con edema cerebral.El manejo del edema cerebral puede implicar restricción de líquidos, diuresis y corticosteroides. Pentobarbital se ha administrado a pacientes para reducir las demandas metabólicas cerebrales.23 También se pueden indicar terapias para reducir la hiperamonemia. En los pacientes que desarrollan convulsiones,pueden ser necesarios medicamentos antiepilépticos.
conclusión
el síndrome de Reye es una condición grave de los niños andadolescentes que rara vez se ve hoy en día., La aspirina se considera el agente causal más significativo, aunque esta asociación es a menudo desafiada. Los farmacéuticos pueden desempeñar un papel en asegurar el uso apropiado de la aspirina en la población pediátrica. A pesar de la controversia sobre la relación de la aspirina con el síndrome de Reye, ésta es una condición con morbilidad y mortalidad significativas y por lo tanto es prudente continuar limitando el uso de aspirina en niños. La evaluación de los beneficios de Arisk debe hacerse de forma individual.,Si bien el beneficio probablemente supera el riesgo en pacientes con trastornos como la enfermedad de Kawasaki, el farmacéutico puede desempeñar un papel en asegurar que estos pacientes reciban su vacuna contra la influenza para disminuir su probabilidad de enfermedad viral durante su terapia con aspirina. En otros niños saludables, no se recomienda el uso de aspirina como agente anti-inflamatorio o antipirético porque el beneficio probablemente no supera el riesgo. En esta circunstancia, el farmacéutico puede jugar un papel importante en la recomendación de un agente alternativo, como el asibuprofeno o el paracetamol.