Un método no invasivo para predecir la presión de cuña pulmonar-capilar

fases de la respuesta de la presión Arterial a la maniobra de Valsalva

la maniobra de Valsalva eleva la presión intratorácica, disminuye el retorno venoso al corazón y el volumen del accidente cerebrovascular, y aumenta la presión venosa. Los trazados de presión Arterial generalmente muestran cuatro fases distintas en respuesta a la maniobra de Valsalva.,12 en la fase 1, la presión arterial aumenta como resultado de la transmisión a la periferia del aumento de la presión intratorácica; en la fase 2, las reducciones de las presiones sistólica, diastólica y de pulso ocurren como resultado de la reducción del retorno venoso con la tensión continua; la fase 3 comienza con la liberación de la tensión, lo que resulta en una caída repentina de la presión arterial; y en la fase 4, la presión arterial se sobrepasa a niveles por encima del control, con una presión de pulso ampliada.,

un método no invasivo para determinar PCWP

nuestro sistema no invasivo de procesamiento de pulso de arteria periférica consiste en un detector de pulso presurizado y un conjunto de acondicionamiento (presurizador, amplificador y filtro) que transmite el contorno reflejado del pulso arterial desde uno de los dedos del paciente a una computadora personal. Una boquilla está conectada mediante un tubo a un transductor de presión que está conectado a la computadora personal para proporcionar una indicación continua de la presión de tensión en una pantalla de video controlada por el sistema informático., El sistema de acondicionamiento de señal proporciona una ganancia continua ajustada por el operador, con una capacidad para aumentar la señal hasta 500 veces. Este sistema ha sido descrito anteriormente.13

la maniobra de Valsalva se realizó pidiendo al paciente, después de una inspiración normal, que exhalara con suficiente fuerza para elevar un marcador en el monitor de video primero a 10 a 20 mm Hg, luego a 20 a 30 mm Hg y finalmente a 30 a 40 mm Hg, si toleraba esa presión., En el curso de estas maniobras de práctica, los pacientes aprendieron a mantener la presión de la fase de deformación dentro de aproximadamente 5 mm Hg durante toda la fase de deformación. La fase de deformación se mantuvo de 10 a 12 segundos. Se colocó una pequeña fuga de aire en la boquilla para asegurar que la presión de las vías respiratorias se produjera desde la cavidad torácica y no desde la faringe., Entre los pacientes con tubos endotraqueales colocados, la presión intratorácica se incrementó mediante la aplicación de una bolsa de anestesia con una válvula de salida ocluyente en el conector del tubo endotraqueal del paciente, guiada por la monitorización continua de la presión con un manómetro.

cálculo de la relación pulso-amplitud

Figura 1.Figura 1. Información registrada por el sistema no invasivo de procesamiento del pulso de arteria periférica en un paciente con enfermedad coronaria estable.

Los tres paneles fueron grabados simultáneamente., El trazado superior muestra la presión intratorácica generada por la maniobra de Valsalva sobre una base latido a latido. El trazado medio es la única señal vertical que representa la amplitud del pulso arterial registrada por el sistema de procesamiento del pulso de la arteria periférica. Las líneas horizontales rotas indican la amplitud de la línea base (1.0) y 1.2 veces la amplitud de la línea base (1.2). Las líneas verticales rotas indican las fases de las respuestas de la presión arterial a la maniobra de Valsalva (ver Métodos)., El panel inferior muestra la forma de onda arterial grabada directamente (escala a la izquierda) y el PCWP grabado directamente (escala a la derecha). Las diferencias en la longitud de la fase de deformación inscrita por el sistema de procesamiento y en la forma de onda arterial se deben a diferencias en la velocidad del papel. Las medias de los tres primeros y los tres últimos impulsos de la fase de deformación fueron utilizadas para calcular la relación pulso-amplitud, que fue igual a 0,42 en este caso; este valor se correlacionó con un PCWP de 7 mm Hg.

Figura 2.Figura 2., Trazados de un paciente en la línea de Base (relación pulso-amplitud , 0,57; PCWP, 14 mm Hg), después de la administración de nitroglicerina (PAR, 0,39; PCWP, 8 mm Hg), y después de la expansión del volumen (PAR, 1,06; PCWP, 19 mm Hg).

Las líneas horizontales rotas en la parte superior de cada trazado indican la amplitud aproximada de la línea base (1.0) y 1.2 veces la amplitud de la línea base (1.2). A y B indican los medios de los tres primeros y los tres últimos impulsos de la fase de deformación, respectivamente. Las líneas verticales rotas indican las fases de las respuestas de la presión arterial a la maniobra de Valsalva (ver Métodos).,

la relación entre la amplitud final (mínima) y la inicial (máxima) de los tres latidos en estado estacionario de la fase de strain inscritos por el sistema no invasivo de procesamiento del pulso de la arteria periférica se definió como la relación pulso-amplitud, como se muestra en las figuras 1 y 2.

inscripción de pacientes

Los pacientes programados para cateterismo cardiaco electivo y los pacientes en las unidades de cuidados intensivos médica y quirúrgica que tenían catéteres con balón en la arteria pulmonar que funcionaban bien para la medición del PCWP fueron incluidos en el estudio., El protocolo de investigación fue aprobado por la Junta de revisión institucional del Centro Médico de Asuntos de Veteranos de BrocktonWest Roxbury. Se explicó el procedimiento y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

Se reclutaron un total de 34 pacientes para el estudio del PCWP y la relación pulso-amplitud., Los primeros 20 pacientes seleccionados, el grupo clínicamente estable, no estaban intubados y no estaban recibiendo fármacos vasoactivos; 19 de estos pacientes tenían enfermedad coronaria documentada, 10 tenían hipertensión arterial, 3 tenían diabetes mellitus, 2 tenían fibrilación auricular y 1 tenía enfermedad pulmonar obstructiva crónica., Durante el transcurso del estudio, 15 de estos pacientes estables tuvieron cambios inducidos en su estado hemodinámico, ya sea una reducción en el volumen venoso central mediante la administración de nitroglicerina sublingual o furosemida oral, o expansión del volumen venoso central mediante la administración de medio de contraste angiográfico. El PCWP y la relación pulso-amplitud se midieron en serie para documentar estos cambios. Catorce pacientes adicionales, el grupo clínicamente inestable, estaban recibiendo fármacos vasoactivos; 12 de estos pacientes también tenían tubos endotraqueales en su lugar., Ocho de estos pacientes estaban recibiendo infusiones de dosis bajas de dopamina, seis estaban recibiendo infusiones de nitroglicerina, dos estaban recibiendo infusiones de nitroprusiato de sodio, uno estaba recibiendo una infusión continua de aminofilina, y uno estaba recibiendo una infusión continua de esmolol.

Protocolo para la medición del PCWP y la relación pulso-amplitud en la línea de Base

El PCWP y la relación pulso-amplitud fueron medidos directamente de forma simultánea en condiciones de línea de base después de obtener el consentimiento informado de los pacientes., El PCWP se midió directamente en estado estacionario con el paciente en decúbito supino con el uso de un catéter con punta de balón de 7 lúmenes franceses (Arrow International, Reading, Pa.) y transductores reutilizables (Medex, Hilliard, Ohio) nivelados a la línea maxilar Media. La posición de cuña pulmonar fue confirmada en el laboratorio de hemodinámica por la observación fluoroscópica directa de la punta del catéter y por la aparición de un trazado típico de presión de cuña. En los 14 pacientes estudiados en el laboratorio de hemodinámica también se obtuvieron las presiones medias de la aurícula derecha de Base.,

el mismo sistema fue utilizado en las unidades de terapia intensiva médica y quirúrgica, excepto que los sistemas de transductores para la medición del PCWP eran desechables. En las unidades de cuidados intensivos, la forma de onda fue aceptada como representativa del PCWP solo cuando presentaba ondas A y v distintas y un cambio distinto de la forma de onda y presión de la arteria pulmonar., La relación pulso-amplitud se midió colocando el detector alrededor de un dedo de un brazo libre y presurizando el sistema detector y el dedo con un manguito pequeño aplicado externamente, como se describió anteriormente y se informó anteriormente.13 A continuación, se colocó en la boca del paciente una boquilla adherida al dispositivo a través de un tubo flexible en preparación para la realización de la maniobra de Valsalva. En los pacientes intubados, la bolsa de anestesia y el conjunto del monitor de presión fueron conectados directamente al tubo endotraqueal., La fase de deformación de la maniobra de Valsalva se mantuvo en el rango de 30 a 40 mm Hg o la presión pasiva en el rango de 25 a 35 mm Hg se aplicó a través del tubo endotraqueal, guiado por un manómetro de presión en línea, en la medida de lo posible, durante 10 a 12 segundos.

se administraron observaciones seriadas tras la inducción de alteraciones hemodinámicas

nitroglicerina Sublingual (0,4 mg) a pacientes seleccionados, y se midieron de nuevo el PCWP y la relación pulso-amplitud cinco minutos después., También se realizaron pruebas simultáneas tras la administración del medio de contraste angiográfico, que produjo carga de volumen intravascular (aproximadamente 125 ml de diatrizoato meglumina), cuando se indicó como parte del procedimiento diagnóstico planificado.

de los 14 pacientes evaluados en el laboratorio de cateterismo cardíaco, 6 fueron excluidos de la prueba con nitroglicerina porque se consideraron clínicamente inadecuados, dejando a 8 pacientes para nuestro análisis de observaciones pareadas antes y después del desafío de nitroglicerina., Las mediciones se realizaron después de la carga de volumen en 10 de los 14 pacientes estudiados en el laboratorio de hemodinámica. Para los seis pacientes que tenían estudios de base en cama en la unidad de cuidados intensivos médicos, no se administró ni nitroglicerina ni medio de contraste, pero cuando se administró diurético (40 mg de furosemida por vía oral) como parte de la terapia del paciente (como fue el caso de tres pacientes), la determinación simultánea del PCWP y la relación de amplitud de pulso se llevó a cabo entre 2,5 y 4 horas después.,

recolección e interpretación de los datos

Las mediciones directas del PCWP y las mediciones no invasivas de la relación pulso-amplitud fueron interpretadas de manera ciega por dos investigadores separados. Las mediciones directas del PCWP y los datos de la relación pulso-amplitud fueron sometidos a un tercer investigador para su análisis.,

los trazados del PCWP fueron leídos por un compañero de Cardiología supervisado que estaba ciego a las relaciones pulso-amplitud, y los trazados del sistema de procesamiento del pulso de la arteria periférica fueron leídos para derivar los valores de la relación pulso-amplitud por un médico con experiencia en la lectura de estos trazados y que estaba ciego a los resultados del cateterismo y a la secuencia del estudio.,

análisis de regresión

se utilizó el análisis de regresión lineal de mínimos cuadrados estándar para investigar la capacidad de la relación pulso-amplitud para predecir el PCWP correspondiente a los valores de la línea base.Se realizaron 14 análisis de regresión separados para los 20 pacientes clínicamente estables y los 14 pacientes clínicamente inestables. Para los 15 pacientes en los que se indujeron alteraciones en el estado hemodinámico durante el estudio, la regresión del Primer cambio en el PCWP sobre el cambio en la relación pulso-amplitud se realizó de manera similar.

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