Una persona de 55 años de edad con 1 año de dolor en el hombro izquierdo

el Tema: De febrero de 2016

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un chef dominante derecho de 55 años con antecedentes de depresión y consumo de tabaco se presentó en nuestra clínica con empeoramiento del dolor de hombro izquierdo atraumático. Sus síntomas comenzaron insidiosamente aproximadamente 1 año antes de la presentación, y recientemente habían comenzado a limitar sus actividades de la vida diaria. Describió un dolor sordo constante, que se intensificó a un dolor agudo con actividades que requerían alejarse de su cuerpo., También reportó dolor que la despertó por la noche cuando rodó sobre su lado izquierdo y notó debilidad asociada en el hombro.

negó síntomas constitucionales, como fiebre, pérdida de peso o sudores nocturnos. Durante su trabajo inicial aproximadamente 1 año antes de la presentación, un ortopedista externo obtuvo radiografías del hombro izquierdo, así como una resonancia magnética (Figura 1). En ese momento se le diagnosticó osteonecrosis de la cabeza humeral izquierda y se le recomendó una artroplastia total del hombro., Optó por el manejo no operatorio, pero sus síntomas no mejoraron con fisioterapia o antiinflamatorios. Se presentó a nuestra oficina para una segunda opinión sobre sus opciones de tratamiento.

el examen reveló una mujer con buen aspecto. La piel que cubría el hombro izquierdo era normal y no se observaba hinchazón, linfadenopatía o atrofia muscular. Estaba sensible a la palpación sobre la articulación acromioclavicular., Ella fue capaz de elevar activamente su hombro hacia adelante a 160°, abductar 120°, girar externamente con el codo a su lado a 40° e internamente girar posteriormente a la Unión toracolumbar sin crepitación, pero con dolor en rangos terminales de movimiento. También señaló el dolor, pero no significativa debilidad, con supraespinoso e infraespinoso pruebas. Se encontró que tenía una presión abdominal positiva y una prueba positiva de abrazo de oso con dolor localizado anteriormente. Estaba neurovascular intacta distalmente.,

imágenes: Romeo AA

resultados de imagen

se obtuvieron radiografías de hombro actualizadas y RMN (Figura 2). Estos revelaron una lesión lítica expansile de la cabeza humeral. Después de la derivación a un cirujano oncológico ortopédico, se realizó biopsia de la lesión. El espécimen histológico permanente (Figura 3) mostró Islas moderadamente diferenciadas de grandes células poligonales malignas que contenían queratina y puentes intercelulares. Todas las culturas fueron negativas.,

imágenes: Alsadi a

¿Cuál es su diagnóstico?

Ver respuesta en la página siguiente.

carcinoma escamoso metastásico

Con base en la historia, examen físico y estudios de imagen, el diagnóstico diferencial para este paciente incluyó un proceso neoplásico vs.infeccioso; específicamente: lesión metastásica, condrosarcoma, mieloma, linfoma, osteomielitis y osteosarcoma.,

El Dolor en reposo que no está relacionado con la actividad y el dolor que despierta al paciente del sueño justifica una evaluación detallada para un proceso neoplásico. Es importante contar con una historia clínica completa. El dolor de los tumores óseos es típicamente profundamente arraigado, y puede ser inicialmente intermitente y relacionado con la actividad, una lesión laboral o una lesión deportiva, pero el progreso en intensidad y se vuelve constante. Los AINE y las dosis bajas de narcóticos a menudo no logran aliviar el dolor. Una masa grande y de rápido crecimiento o cambios recientes en una lesión previamente estable sugieren un proceso agresivo.,

las metástasis esqueléticas representan el 70% de todos los tumores óseos malignos con cáncer de pulmón, cáncer de mama, carcinoma de células renales y cáncer de próstata responsables de aproximadamente el 80% de todas las metástasis esqueléticas. Las metástasis son particularmente comunes en pacientes mayores (de 40 a 80 años). Los factores de riesgo, como el tabaquismo, los antecedentes familiares y los síntomas constitucionales, pueden ser indicios. Al igual que con otras lesiones óseas, las metástasis esqueléticas pueden ser difíciles de identificar en películas lisas porque se requiere una pérdida mineral ósea extensa (30% a 50%) antes de que la pérdida de densidad sea visible., La destrucción de la corteza o la presencia de esclerosis pueden ser los primeros signos visibles en la radiografía simple. Es importante tener en cuenta que, a diferencia de los tumores óseos primarios, las metástasis generalmente no provocan o solo provocan una reacción periostial limitada. Algunas excepciones ocasionales a esta regla incluyen cáncer de próstata, algunas neoplasias malignas gastrointestinales, retinoblastoma y neuroblastoma. La tinción citoqueratina positiva en inmunohistoquímica apoya un origen epitelial.,

imágenes: Nicholson g

nuestro paciente fue diagnosticado inicialmente con osteonecrosis de la cabeza humeral. Al igual que con las neoplasias y los desgarros degenerativos del manguito rotador, los pacientes con osteonecrosis pueden presentar un inicio insidioso y un dolor progresivo en el hombro. La pérdida de movimiento y la debilidad son comunes. Aunque el paciente no tenía factores de riesgo conocidos de osteonecrosis (siendo el uso de esteroides y alcohol los más frecuentes), hasta el 25% de la osteonecrosis es idiopática., Las radiografías de hombro en las primeras etapas pueden ser normales (etapa I de Cruess) durante meses o mostrar una apariencia moteada de esclerosis y osteopenia en parches (etapa II), similar a las radiografías iniciales de nuestro paciente (figura 1a). El signo de la media luna patognomónica que significa colapso subcondral (estadio III, figura 4a) no se desarrolla hasta más tarde, por lo que la RMN sin contraste es la modalidad de imagen preferida para la detección temprana, con una sensibilidad de hasta el 100%., Las lesiones focales de osteonecrosis están bien demarcadas e inhomógenas en las imágenes ponderadas en T1, siendo el primer hallazgo una sola línea de baja intensidad que representa la separación del hueso normal y el isquémico. Una segunda línea de alta intensidad aparece en las imágenes ponderadas en T2, representando el tejido de granulación hipervascular; este es el signo patognomónico de doble línea (figura 4b).

en este caso, la primera RMN reveló un área mal definida de baja T1 y alta T2 intensidad con edema circundante (figura 1B) pero carecía de los hallazgos de osteonecrosis patognomónica., La presencia de osteonecrosis precoz fue un diagnóstico diferencial razonable. Sin embargo, este caso enfatiza la importancia del seguimiento programado para la repetición del examen clínico y radiográfico.

tratamiento

se realizó una biopsia de la lesión destructiva utilizando un tracto de biopsia adyacente al intervalo deltopectoral, pero no a través de él, para que pudiera resecarse fácilmente junto con un tumor en caso de que la lesión resultara ser un sarcoma óseo primario susceptible de cirugía para preservar un miembro. Aunque la obtención de una gammagrafía ósea temprana en la evaluación habría ayudado a diferenciar monostótica vs, enfermedad poliostótica, muchos ahora persiguen biopsia temprana ya que un patólogo experimentado a menudo puede determinar el diagnóstico primario con el uso de inmunohistoquímica. Este enfoque ha reemplazado en gran medida un estudio para una fuente primaria antes de la biopsia. Las biopsias deben realizarse en el centro donde se llevará a cabo el tratamiento definitivo.

después de la confirmación de una lesión ósea metastásica, el siguiente paso en el tratamiento fue reclutar un equipo de Oncología Médica para coordinar la atención., El paciente se sometió a una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis con contraste IV para la identificación y estadificación del tumor primario. Esto reveló una gran masa pulmonar en el lóbulo inferior derecho con linfadenopatía hilar y subcarinal asociada, compatible con cáncer primario de pulmón. Se utilizó una tomografía por emisión de positrones de cuerpo entero (TEP)-tomografía computarizada para estadificar más el cáncer. La PET-TC es una modalidad integrada que es superior a la TC sola, la PET sola o la PET y la TC visualmente correlacionadas en la estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas., La exploración demostró una masa pulmonar derecha hipermetabólica, grande, parcialmente necrótica, ganglios linfáticos hilar derecho y subcarinal hipermetabólicos, un subcentímetro, ganglio linfático axilar izquierdo hipermetabólico y metástasis líticas a la cabeza humeral izquierda y a la séptima costilla anterior. Una resonancia magnética del cerebro fue negativa para metástasis intracraneales.

seguimiento

con diagnóstico establecido de carcinoma escamoso de pulmón en estadio IV, se inició terapia de irradiación dirigida a la lesión humeral izquierda dolorosa y tratamiento sistémico con quimioterapia., Se inició un régimen de bisfosfonatos para minimizar la pérdida ósea y el paciente dejó de fumar tras el diagnóstico. Su dolor en el hombro izquierdo mejoró mucho con la terapia de irradiación y su sitio de biopsia se curó sin problemas. At most recent follow-up, she complained only of mild stiffness and fatigue with use of her shoulder, and was undergoing physical therapy for strengthening. Bajo la dirección de los oncólogos médicos, está recibiendo un ciclo de cuatro a seis ciclos de carboplatino / gemcitabina con planes de mantenimiento con un agente de quimioterapia dirigido (erlotinib)., Se realizará una tomografía computarizada de reestadificación después de cada ciclo uniforme de quimioterapia, aunque se debe tener en cuenta que su pronóstico general es precavido, dado el estado metastásico de su enfermedad.

divulgaciones: Romeo informa que recibe regalías, está en la oficina de oradores y es consultor de Arthrex Inc.; hace investigación contratada para Arthrex Inc. y DJO quirúrgica; recibe subvenciones institucionales de Aana y MLB; y recibe apoyo institucional de Investigación de Arthrex Inc., Ossur, Smith & Nephew, ConMed Linvatec, Athletico and Miomed., Alsadi, Gitelis, Tetreault y Walton no informan de información financiera pertinente.