Velocidad de sedimentación eritrocitaria y Proteína C reactiva: biomarcadores viejos pero útiles para el tratamiento del dolor
dado que el dolor y la inflamación a menudo están entrelazados, estos dos análisis de sangre comúnmente ordenados pueden ser indicadores útiles de que el dolor y la inflamación están presentes.
La tasa de sedimentación eritrocitaria (tasa de ESR o sed) y la proteína C reactiva (PCR) se encuentran entre las pruebas de laboratorio más antiguas aún en uso.1-3 ambas pruebas de sangre se utilizan para detectar la inflamación en el cuerpo.4-6 la inflamación puede presentarse como aguda (es decir, por lesión o infección) o crónica., Múltiples células están implicadas en la liberación de mediadores inflamatorios, que se combinan para generar dolor en articulaciones, músculos, discos, ligamentos, tendones, fascia, etc. Dado que el dolor y la inflamación a menudo se entrelazan, es mi opinión que estas dos pruebas pueden ser indicadores de que el dolor y la inflamación están presentes, así como marcadores de la eficacia del tratamiento.7 he encontrado una alta prevalencia de niveles elevados de VSG y PCR en mis pacientes con dolor intratable, que generalmente vuelven a la normalidad cuando se inicia o mejora el tratamiento del dolor apropiado.,8 en mi experiencia, las pruebas ESR y CRP son muy baratas y esencialmente siempre están cubiertas por planes de seguro. Ambas pruebas pueden ser parte de un conteo sanguíneo completo o pedirse por separado. Algunos kits de prueba en la oficina están disponibles. Este artículo se ha inspirado debido al hecho de que los biomarcadores inflamatorios no son rutinarios, sino que deben estar en la práctica del dolor, ya que la inflamación y el dolor están tan entrelazados. Este artículo revisará los conceptos básicos de las pruebas de ESR y CRP y cómo pueden ser útiles para el profesional del dolor ocupado.,
velocidad de sedimentación eritrocitaria
La velocidad de ESR aumenta como resultado de cualquier causa o foco de inflamación. Cuando está presente un proceso inflamatorio, el fibrinógeno entra en la sangre en grandes cantidades y hace que los glóbulos rojos se peguen entre sí, lo que eleva la VSG.1 las elevaciones moderadas son comunes en las enfermedades inflamatorias activas.1,6 pero debido a que la prueba es a menudo normal en pacientes con neoplasia, enfermedad del tejido conectivo e infección, una VSG normal no se puede usar para excluir estas posibilidades diagnósticas., La VSG ha sido profundamente útil en el diagnóstico y monitoreo de la polimialgia reumática y la arteritis temporal, por ejemplo, donde la elevación es típicamente de 3 a 4 veces superior a lo normal.1
en mi opinión, Las ESRs también pueden ser muy útiles en el diagnóstico y monitoreo de pacientes con dolor crónico. He encontrado que alrededor del 20% de los pacientes con dolor crónico referidos para manejo médico tienen ESRs elevados. Sin embargo, después de 3 meses de estabilización con opioides, solo alrededor de 5 a 6% de los pacientes continúan teniendo una VSG elevada.,8 se debe enfatizar que una VSG elevada en un paciente con dolor plantea un desafío diagnóstico porque es probable que el médico no conozca el foco de la inflamación, ¿está en un sitio de dolor periférico o dentro del sistema nervioso central (SNC, sensibilización central)? Aunque el mecanismo no esté claro, se debe suponer que un paciente con una VSG elevada tiene un foco inflamatorio crónico. Se debe intentar diagnosticar el foco de la inflamación, que luego debe eliminarse como parte de un régimen de tratamiento del dolor.,
la proteína C-reactiva
la PCR es una proteína que se aisló por primera vez del plasma de pacientes con neumonía neumocócica en 1930.2 la proteína se denominó así porque se une al polisacárido C del neumococo. Más tarde se descubrió que la proteína apareció en el plasma durante muchas condiciones infecciosas o inflamatorias.La PCR 3-6 se sintetiza en el hígado. Su función fisiológica es unirse a la fosfocolina expresada en la superficie de las células muertas o moribundas (apoptosis) para activar el complemento/sistema inmune, lo que aumenta la fagocitosis por macrófagos., Los niveles de PCR comienzan a aumentar dentro de las 2 horas de un insulto, y tiene una vida media de aproximadamente 18 horas. La rápida acción de la PCR hace que sea un participante en la fase aguda o primera del proceso inflamatorio, por lo que a menudo se llama una «proteína de fase aguda.»3,4
aumentos rápidos y marcados en la PCR ocurren con una amplia variedad de trastornos incluyendo infección, trauma, necrosis tisular, neoplasias malignas y trastornos autoinmunes.9-13 dado que un gran número de condiciones dispares pueden aumentar la producción de PCR, no se puede usar para diagnosticar una enfermedad específica como la artritis reumatoide., La PCR es simplemente un indicador o biomarcador de un proceso de enfermedad que está causando la muerte celular debido a la inflamación.
hoy en día, una prueba de PCR de alta sensibilidad, generalmente designada como PCR-hs, mide niveles bajos de PCR utilizando nefelometría láser.3,4 varios estudios sugieren que una PCR-hs elevada es predictiva de enfermedad coronaria.14,15 el daño Arterial es el resultado de la invasión de glóbulos blancos y la inflamación dentro de las paredes de las arterias coronarias. 14 una PCR-hs alta, por lo tanto, es un proxy aproximado para el riesgo cardiovascular., El uso generalizado y la publicidad en torno a la Asociación de la PCR-US con la enfermedad cardíaca pueden haber oscurecido su papel diagnóstico en el dolor y otras condiciones no cardíacas.6,9 – 13 Si un paciente con dolor tiene una PCR-hs elevada, simplemente significa que hay un foco activo de inflamación, ya sea en el corazón, el SNC o en cualquier otra parte del cuerpo, y se deben hacer esfuerzos para eliminarla.
diferencias básicas entre la ESR y la PCR
mientras que ambos son biomarcadores para la inflamación, la ESR y la PCR deben interpretarse de manera diferente., Debido a esta diferencia fisiológica básica, la PCR es un reflejo más sensible y preciso de la fase aguda de la inflamación que la VSG. La vida media de la PCR es constante, por lo que un nivel elevado está determinado principalmente por la tasa de producción y, por lo tanto, la gravedad de la causa precipitante. En las primeras 24 horas de un proceso de enfermedad, la VSG puede ser normal y la PCR elevada. La PCR volverá a la normalidad, dentro de un día o así, si se elimina el foco de la inflamación. La VSG permanecerá elevada durante varios días hasta que se elimine el exceso de fibrinógeno del suero (Tabla 1).,
no está claro si el dolor crónico puede existir sin alguna inflamación. Hago esta declaración porque la ESR y la PCR pueden no ser lo suficientemente sensibles como para detectar pequeñas cantidades de inflamación que pueden ocurrir con el dolor neuropático. De hecho, los niveles de ESR y PCR son normales en la mayoría de los casos de dolor de espalda crónico.5,6 por el contrario, la ciática aguda se asocia con niveles altos de PCR.12 en pacientes con osteoartritis, la VSG suele ser normal, pero la PCR puede estar elevada.6 de hecho, el nivel de PCR en la osteoartritis puede ser un biomarcador predictivo para la gravedad y duración de la enfermedad.,9-11 recuerde que la presencia de niveles elevados de VSG y PCR también puede indicar la presencia de una infección, por lo que ninguna de las pruebas puede ser utilizada como una herramienta de diagnóstico definitiva para el dolor o la inflamación.
cuándo pedir análisis de sangre
se recomienda que todos los pacientes que tienen dolor crónico lo suficientemente grave como para requerir medicamentos diarios para el control del dolor— antidepresivos, agentes neuropáticos, agentes antiinflamatorios u opioides-se sometan a pruebas de ESR y PCR., La razón es que un alto porcentaje de pacientes con dolor crónico mostrará elevaciones, y este hallazgo puede, con el tiempo, ser un buen indicador del éxito del tratamiento. Una vez que se detectan niveles altos de VSG o PCR, estas pruebas deben repetirse cada 1 a 3 meses para ayudar a determinar si el régimen de dolor está eliminando la inflamación.
estudio clínico de la ESR
muchos informes clínicos detallan niveles altos de ESR en una variedad de condiciones clínicas. 1 Después de una revisión de la literatura, no pude encontrar ningún intento previo de mostrar si el tratamiento del dolor, per se, disminuirá una VSG elevada., Con este fin, realicé un estudio de los niveles de ESR en 50 pacientes con dolor consecutivos remitidos a mi clínica del dolor por sus proveedores de atención primaria.8 Todos los pacientes tenían dolor crónico que no se controlaban adecuadamente con una dosis diaria equivalente de morfina de 20 a 40 mg. Las causas de dolor en estos pacientes fueron dolencias de la columna vertebral (60%); neuropatía (24%); dolores de cabeza (4%); y varios (12%). Ninguno tenía artritis reumatoide, arteritis temporal o infección aguda, que son bien conocidos por elevar la VSG., Los opioides administrados en el momento de la remisión incluyeron dosis bajas de hidrocodona, codeína u oxicodona. Diez de los 50 pacientes (20%) tenían ESRs >20 mm/h (normal: hombres, 3 mm/h; mujeres, 7 mm/h). El tratamiento en los primeros 90 días fue simplemente aumentar las dosis de opioides a un nivel que controlara el dolor del paciente y le permitiera funcionar y no estar atado a la cama o a la casa. Básicamente, sin otro tratamiento que no fuera el aumento del alivio del dolor con opioides, 7 de los 10 pacientes (70%) con niveles elevados de ESRs volvieron a los niveles normales. La media de la VSG se redujo de 33,9 mm / h (SD 10.,3) a 10,5 mm/h (SD 7,4) (P<0,01). No hubo ninguna razón obvia para que los 3 pacientes restantes siguieran teniendo una VSG elevada. No se intentó determinar si uno o más trastornos de dolor crónicos no reumatológicos tenían una RSG más frecuente o más alta.
aunque el foco específico de la inflamación en estos pacientes era desconocido, estaba probablemente en el SNC—por lo menos en algunos pacientes. Otros sitios de inflamación podrían haber estado en las estructuras dentales y el hígado, entre otros.,
estudio clínico de la PCR
en preparación para este artículo, revisé los resultados de la PCR de los últimos 115 pacientes remitidos a mi clínica. Todos estos pacientes tenían dolor severo e intratable; todos ya estaban tomando medicamentos opioides, pero su dolor estaba mal controlado. Un total de 32 pacientes (27,8%) presentaron niveles elevados de PCR. Veinticinco de estos 32 pacientes (78%) tuvieron sus niveles de PCR volver a la normalidad con la terapia con opioides mejorada, mientras que 7 pacientes (22%) continuaron mostrando una prueba de PCR elevada. Mientras que una minoría de pacientes tenía una PCR elevada, el 27,8% es un porcentaje significativo., Los pacientes que fueron evaluados ya estaban recibiendo tratamiento para el dolor con opioides y otros fármacos, por lo que el tratamiento en el momento de la prueba sin duda tuvo un efecto positivo en la disminución de la PCR. También es posible y probable que algunos pacientes tuvieran una PCR alta debido a una neuroinflamación grave. Dos informes de casos ilustran cómo interpreté los resultados.
Ejemplo de Caso #1
una mujer de 50 años con degeneración espinal severa fue remitida a mi clínica del dolor. Dos cirugías de espalda no habían podido aliviar su dolor., El paciente había estado en dolor severo por más de 10 años y había empeorado intensamente en los 2 años previos a la prueba. Se le hicieron pruebas para detectar anomalías genéticas y se encontró que tenía 2 defectos del citocromo P450, lo que explicó por qué había respondido mal a la oxicodona y la hidrocodona. En la remisión, el análisis de sangre del paciente reveló un nivel alto de PCR-hs de 6,4 mg/L (normal <1,0 mg / L). Le recetaron hidromorfona para evitar el sistema citocromo y su dolor se redujo notablemente. Cuando se repitió su análisis de sangre, su nivel de PCR-hs había vuelto a la normalidad en 90 días.,
Ejemplo de Caso # 2
Una mujer de 49 años con fibromialgia severa por más de 20 años fue vista en mi clínica de dolor. Su dolor estaba razonablemente bien controlado con un equivalente diario de morfina oral de aproximadamente 400 mg por día. Durante 2 años, ella ha demostrado rutinariamente, en 6 análisis de sangre diferentes, niveles elevados de ESR y PCR que estaban de 3 a 5 veces por encima de los niveles normales. No se ha identificado un foco específico de inflamación. Esta paciente describió su dolor como fibromialgia típica en que estaba » por todas partes.,»Ella había recibido una variedad de productos farmacéuticos no opioides incluyendo duloxetina, pregabalina, milnacipran y gabapentina. Numerosos médicos, incluidos reumatólogos, la habían evaluado. Aunque ha sido posible controlar razonablemente su dolor con opioides, ninguna terapia ha reducido su PCR y ESR. Se desconoce por qué sigue teniendo una VSG elevada o PCR, y es posible que no esté relacionada con su dolor. Los profesionales que realizan pruebas de marcadores inflamatorios deben estar preparados para que no se pueda encontrar una causa ni un tratamiento antiinflamatorio exitoso.,
niveles elevados de PCR a pesar de los esfuerzos para controlar el dolor, ESR y / o los niveles de PCR pueden permanecer elevados. Esta es una ocurrencia desconcertante y desafiante, que puede indicar que la inflamación activa está en algún lugar del cuerpo. Desafortunadamente, el foco de la inflamación puede estar en el SNC, lo que puede indicar que el tejido nervioso en el cerebro se está destruyendo progresivamente. Si no se controla, esto podría conducir al desarrollo de depresión comórbida, insomnio y ansiedad.16,17 aún peor, suficiente destrucción de tejido puede resultar en el deterioro de las capacidades cognitivas e incluso demencia.,
Puede haber otra causa de niveles sanguíneos elevados de ESR y PCR. Durante el tratamiento continuo del dolor, he encontrado que los niveles elevados de ESR y CRP pueden ayudar a identificar un problema clínico recién desarrollado. Este caso es ilustrativo:
Ejemplo de Caso # 3
Una mujer de 60 años ha tenido reemplazo bilateral de cadera por displasia congénita. Su dolor estaba bien controlado y rutinariamente tenía niveles normales de ESR y PCR. Más bien agudamente, desarrolló un dolor severo en una cadera. Sus niveles de ESR y PCR aumentaron a 1.5 A 2.,0 veces normal y permaneció así hasta que uno de los reemplazos originales de cadera fue retirado y un segundo colocado.
este caso ilustra el punto de que un nuevo brote de dolor o retroceso durante el tratamiento en curso puede evaluarse y diagnosticarse ordenando pruebas de sangre de ESR y PCR.
resumen
ESR y PCR son biomarcadores de inflamación muy antiguos. Los niveles elevados solo indican que hay un foco de inflamación en algún lugar del cuerpo, pero las pruebas no pueden identificar la ubicación exacta de la inflamación., Los niveles elevados de VSG y PCR en un paciente con dolor generalmente vuelven a la normalidad con un tratamiento adecuado para el dolor. Hasta que se desarrollen y estén disponibles biomarcadores específicos para la neuroinflamación, sugiero que la ESR y la PCR se puedan usar como auxiliares de rutina para detectar la inflamación y monitorear la efectividad del tratamiento. Antes de la prueba, consulte con la compañía de seguros de su paciente para asegurarse de que dicha prueba esté Cubierta. En mi experiencia, estos casi siempre están cubiertos, ya que son baratos., Una vez que se detectan niveles altos, el paciente debe repetir las pruebas cada 1 a 3 meses para ayudar a determinar si el tratamiento tiene éxito en la reducción de la inflamación. Se necesitarán más estudios para confirmar el valor de la ESR y la RCP como biomarcadores del dolor y la eficacia del tratamiento.Vajpayee N, Graham SS, Bem S. erythrocyte sedimentationrate. In: McPherson RA, Pincus MR.eds. Henry » s Clinical Diagnosis and Managementby Laboratory Methods. 22nd ed. Philadelphia,Pa: Elsevier / Saunders; 2011: 519-522.