X-Ankle

indicación / técnica

la radiografía de tobillo se utiliza principalmente para demostrar / excluir una fractura.

dependiendo de la solicitud, se pueden hacer varias imágenes. Una serie estándar incluye una imagen anteroposterior (AP), una imagen de embutir y una imagen lateral.cuando se sospecha patología calcánea, se puede hacer una imagen adicional en dirección axial.

imagen AP:

imagen AP pura (fig. 1).

la Figura 1. Técnica y ejemplo de una imagen AP.,

imagen de embutir:

Esta es una imagen AP donde el tobillo se gira 15°- 20° hacia adentro (=endorotación). Esto evitará que el peroné se superponga al talud. Esta imagen permite una mejor proyección libre de la articulación tarsal superior en comparación con una imagen AP pura (fig. 2).

la Figura 2. Técnica y ejemplo de una imagen de mortaja.

imagen Lateral:

Incluye el calcáneo. Idealmente, también se toma una imagen de la base del metatarsiano I (fig. 3).,

la Figura 3. Técnica e imagen de un tobillo lateral.

imagen axial calcánea:

la radiografía se puede realizar tanto de pie como en decúbito supino, el pie está en dorsiflexión (fig. 4).el haz de rayos X pasa el calcáneo.

la Figura 4. Técnica e imagen de un calcáneo axial en posición de pie.

anatomía Normal

el tobillo consiste en una horquilla formada por la tibia, el peroné y el talud., Juntos forman la articulación tarsal superior (fig. 5). El movimiento principal que tiene lugar aquí es dorsiflexión («dedos de los pies hacia ti») y flexión plantar («dedos de los pies lejos de ti»).los lados medial y lateral de la articulación tarsal superior están formados por el talud/maléolo medial y el talud/maléolo lateral respectivamente.

♦ la Figura 5. Imagen pura de un tobillo izquierdo normal. MM = maléolo medial, LM = maléolo lateral.,

como se indicó anteriormente, se realiza una imagen de embutir (= imagen AP en endorotación de 15°- 20°) en particular para proyectar la Junta tarsal superior libre de superposición. La endorotación del tobillo reduce el solapamiento del maléolo lateral y el talud, lo que permite visualizar mejor el lado lateral de la articulación tarsal superior (fig. 6).

♦ la Figura 6. Imagen de mortaja de un tobillo izquierdo normal. MM = maléolo medial, LM = maléolo lateral.,

la sindesmosis es un estabilizador clave del tobillo y consiste en (fig. 7):

• El ligamento tibiofibular anterior.
• El ligamento tibiofibular posterior.
• el ligamento interóseo.

Figura 7. Ligamentos del maléolo lateral (a/b), incluyendo la sindesmosis (=ligamentos amarillos).

los tejidos blandos (incluidos los ligamentos) no son visibles en los rayos X., Sin embargo, el daño del ligamento del tobillo se puede observar indirectamente (nota: baja sensibilidad!). En un tobillo normal, el espacio articular de la articulación tarsal superior debe ser el mismo en todas partes, una horquilla de tobillo congruente / simétrica. la distancia entre la tibia distal y el peroné es importante, también conocida como el espacio claro tibiofibular (fig. 8). Se mide a 10 mm craneal del plafón tibial. Cuando la distancia entre la tibia distal y el peroné > 6 mm, esté alerta por un desgarro o ruptura del ligamento interóseo.,se sospecha daño en el ligamento medial si el espacio libre medial es más grande que el espacio libre superior. Importante: el daño a los ligamentos colaterales mediales está frecuentemente asociado con el daño de la sindesmosis.

la Figura 8. Los diversos espacios claros en el tobillo.

imagen lateral del tobillo:

Los maléolos se superponen a la imagen lateral. El maléolo lateral (=peroné) continúa hacia abajo., el maléolo posterior es el lado posterior de la tibia distal, también conocido como maléolo tertius (fig. 9).

♦ la Figura 9. Anatomía Normal en imagen lateral de un tobillo izquierdo. MT5 = metatarso 5, mal. tertius = malleolus tertius (=malleolus posterior).

el calcáneo comprende cuatro superficies articulares: una con el cuboide y 3 articulaciones (anterior, medial y posterior) con el talud (fig. 10).,las trabéculas protegen el calcáneo contra fuerzas axiales y cortantes (fig. 10b). La zona neutral contiene la menor cantidad de trabéculas y por lo tanto es la parte más vulnerable del calcáneo.

♦ Figura 10. Anatomía Normal en una imagen lateral del calcáneo (a) y los contornos de las trabéculas (b).

imagen calcánea Axial:

en particular, se puede ver claramente el segmento posterior 2/3 del calcáneo (fig. 11).,el sustentaculum tali es un afloramiento óseo en el lado medial del calcáneo y apoya la articulación de la faceta medial del talus. Bajo el sustentaculum tali está el tendón flexor hallucis longus (=flexor tendon dig I).

♦ Figura 11. Anatomía Normal en imagen axial del calcáneo.

huesecillos Accesorios:

el tobillo/pie contiene muchos huesecillos accesorios diferentes.
Estas pequeñas estructuras osales pueden confundirse con una fractura (avulsión)., Un centro de osificación accesorio es liso y redondeado, a diferencia de una fractura donde el fragmento es vago e irregular. además, se debe determinar la ubicación exacta del dolor; los huesecillos accesorios generalmente no inducen síntomas de dolor.

a continuación se muestra un esquema de una serie de huesecillos accesorios comunes del tobillo (fig. 12). La figura 13 muestra un ejemplo de un osículo accesorio.

la Figura 12. Huesecillos accesorios comunes del tobillo.,

♦ Figura 13. Accesorios o subfibulare. MM = maléolo medial, LM = maléolo lateral.

Checklist

Los siguientes puntos pueden usarse como guía para evaluar una radiografía de tobillo (algunos términos se explican con más detalle en la sección de patología).

General:

1. Técnica: ¿todo ha sido fotografiado correctamente; es adecuado para evaluación?
2. tejidos Blandos: hinchazón? la piel intacta?, Otros: incluye cuerpo extraño o aterosclerosis?
3. densidad mineral ósea?
4. posición de la horquilla del tobillo? Cortical interrupciones?
5. articulación articular: ¿osteoartritis? luxación?
6. Si se sospecha una fractura calcánea: ¿interrupciones de las trabéculas? ¿El ángulo de Böhler?
7. huesecillos Accesorios? Normal placas epifisarias?
8. Anormalidades fuera de la articulación del tobillo?

específico de una fractura peronea distal:

1. Determinar el nivel versus la sindesmosis.
2. ¿Hay una fractura del maléolo medial y/o maléolo posterior (= terciario)?,
3. espacios libres anormales?

Patología

• fractura de Tobillo
• fractura de Maisonneuve
• fractura de Calcáneo
• Talar fractura
• Talar luxación
• la Osteoartritis

fractura de Tobillo

El tobillo es una estructura de anillo que consiste en la tibia, el peroné y el astrágalo. Están conectados por 3 ligamentos (los ligamentos colaterales medial/lateral y el ligamento interóseo) ya que en cada estructura de anillo, una rotura causará otra rotura en algún lugar del anillo., La segunda fractura puede ser una fractura o daño de ligamento (= esguince/desgarro/ruptura) por esta razón, el diagnóstico de una fractura de tobillo siempre debe provocar una búsqueda activa de una segunda fractura. La combinación de fractura y daño del ligamento complica la evaluación, ya que el daño del ligamento no es directamente visible en la radiografía. El daño del ligamento se puede inferir por una configuración anormal de la horquilla del tobillo.

la sindesmosis consiste en el ligamento tibiofibular anterior/posterior y el ligamento interóseo (fig. 15).

la Figura 15., Ligamentos del maléolo lateral, incluyendo la sindesmosis (=ligamentos amarillos).

la clasificación de Weber y la clasificación de Lauge-Hansen se utilizan comúnmente en fracturas de tobillo.

• Clasificación de Weber:

la subclasificación se realiza en base al nivel de la fractura peronea en relación con la sindesmosis y la articulación tibiotalar horizontal (fig. 16).

la Figura 16. Clasificación Weber.

ventaja:

• Clasificación Simple.,
• Fácil aplicación en la práctica.

desventaja:

• sólo describe el maléolo lateral.
• limitaciones en fracturas complejas de tobillo.
• El daño de la sindesmosis puede ser subestimado.

Características de Weber A:

• Peroné fractura bajo el nivel de la syndesmosis (fig. 17).
• La sindesmosis está intacta.
• generalmente estable.

♦ Figura 17. Weber Una fractura.,

Characteristics of Weber B:

• Fibular fracture at the level of the syndesmosis (fig. 18).
• Tibiofibular syndesmosis is intact/partial rupture.
• NO widening of the tibiofibular joint.
• Stable/unstable.

♦ Figure 18. Weber B fracture.

Characteristics of Weber C:

• Fibular fracture above the syndesmosis (fig. 19).
• Rupture of tibiofibular syndesmosis.
• Unstable.,

♦ Figura 19. Fractura Weber C.

• Lauge-Hansen clasificación:

describe el mecanismo de la fractura de tobillo y se subdivide en 3 grupos (supinación-aducción, supinación-exorotación y pronación-exorotación).

ventaja:

• proporciona una visión del mecanismo del trauma.
• estructuras afectadas (ossal & ligamentoso) se pueden predecir.,
• mejor predictor de daño a la sindesmosis (versus la clasificación de Weber).

desventaja:

• más complicada que la clasificación Weber.

supinación-aducción: mecanismo (fig. 20):

• pie en posición de supinación (=pie girado hacia adentro).
• fuerza de aducción en el talud.

en la práctica, el mecanismo se refiere a menudo con el término «trauma de inversión».nota: este mecanismo de trauma también se ve en las fracturas de Weber A.,

los ligamentos en el lado lateral del tobillo están expuestos a un alto estrés y se desarrolla una fractura de avulsión (horizontal) (estadio I). Si la fuerza es lo suficientemente alta, el maléolo medial puede ser «empujado» por así decirlo (= fractura vertical) por el talud giratorio (estadio II) (fig. 20). Un estadio II se considera una fractura de tobillo inestable.

la Figura 20. Mecanismo traumático de supinación-aducción según Lauge-Hansen.

a continuación se muestra un ejemplo de fractura supinación-aducción (fig. 21).,

♦ Figure 21. Stage I supination-adduction fracture.

Supination-exorotation:
Mechanism (fig. 22):

• Foot in supination position (= foot turned inward)
• Exorotation force on the talus.

Note: this trauma mechanism is also seen in Weber B fractures.

Figure 22. Trauma mechanism of supination-exorotation according to Lauge-Hansen.,

el movimiento de exorotación produce una dirección de fuerza en la parte delantera del tobillo (estadio I). La fuerza entonces gira anteriormente alrededor del tobillo a lateral (etapa II) y continúa detrás del tobillo (etapa III), terminando en el lado medial del tobillo. El movimiento de exorotación del talud hará que el maléolo lateral (fijado) se rompa.
Esquema de etapas (fig., 23):

1. estadio I: ruptura del ligamento tibiofibular anterior (= ligamento de horquilla anterior)
2. estadio II: fractura oblicua o espiral del maléolo lateral
3. estadio III: ruptura del ligamento tibiofibular posterior (= ligamento de horquilla posterior) y/o fractura del maléolo tercius
4. estadio IV: ruptura del ligamento colateral medial y/o fractura del maléolo medial

Figura 23. Varios estadios (I – IV) del mecanismo traumático de supinación-exorotación según Lauge-Hansen., Nota: en las 2 formas más graves (=estadio III y IV), hay daño de ligamento y/o fractura.PTFL = Ligamento tibiofibular posterior. ATFL = Ligamento tibiofibular anterior.

a continuación se muestra un ejemplo de un trauma de supinación-exorotación. La línea de fractura del peroné distal continúa hasta el nivel de la articulación tibiotalar horizontal (estadio II). También hay una fractura de tercio (III). En vista del espacio claro medial ampliado, esto es una ruptura de los ligamentos colaterales mediales (estadio IV).,

♦ Figure 24. Supination-exorotation fracture (stage IV). Note the widened medial clear space (red arrow); rupture of medial collateral ligaments.

The ankle forte is unstable and the distal fibular fracture is fixated using plate osteosynthesis (fig. 25). The postoperative ankle fork is once again symmetrical.,

♦ Figure 25. Fixation of distal fibula using plate osteosynthesis.

Pronation-exorotation:
Mechanism (fig. 26):

• Foot in pronation position (= foot turned outward).
• Exorotation force on the talus.

Note: this trauma mechanism is also seen in Weber C fractures.

Figure 26. Trauma mechanism of pronation-exorotation according to Lauge-Hansen.,

la dirección de la fuerza gira alrededor del tobillo. El daño comienza en el lado medial, gira anteriormente a lo largo del tobillo hacia el lateral, terminando en el lado posterior.

los ligamentos del lado medial del tobillo están expuestos a un alto estrés y se desarrolla una fractura por avulsión (estadio I). El talud continuará exorotándose y ya no será revisado por los ligamentos mediales, haciendo que el talud empuje el peroné.

esquema de etapas (fig. 27):

1. estadio I: ruptura del ligamento colateral medial y / o fractura del maléolo medial.,
2. estadio II: ruptura del ligamento tibiofibular anterior (=ligamento de horquilla anterior).
3. estadio III: ruptura de la membrana interósea + fractura peronea alta.
4. estadio IV: ruptura del ligamento tibiofibular posterior (=ligamento de horquilla posterior) y/o fractura del maléolo tercio.

Figura 27. Varios estadios (I – IV) del mecanismo traumático de pronación-exorotación según Lauge-Hansen. Nota: en la forma más grave (=estadio IV), hay daño del ligamento y/o fractura.,
PTFL = posterior tibiofibular ligament. ATFL = anterior tibiofibular ligament.

Below is an example of a pronation-exorotation fracture (fig. 28).

♦ Figure 28. AP (a) and lateral (b) ankle image. High fibular fracture and a tertius fracture. In view of marked medial soft tissue swelling, there will also be ligament damage (or an occult fracture)., Esta es una fractura de pronación-exorotación en estadio IV.

• Cuando se enfrenta a fracturas de tobillo, recuerde que las fracturas pueden reanudar sus posiciones anatómicas inmediatamente después del trauma; una fractura puede pasarse por alto fácilmente. ejemplo: una fractura de tercio aislada es muy rara. Tenga en cuenta que una fractura terciaria puede ser estadio III (supinación-exorotación) o estadio IV (pronación-exorotación) y que el daño puede ser más extenso que el visible inicialmente en la imagen (tanto ossal como ligamentoso).
• una radiografía no excluye el daño del ligamento., Aunque la horquilla de tobillo en una fractura de Weber B/C es inicialmente simétrica, todavía puede haber una ruptura de ligamento. En ese caso el tobillo es inestable y puede dislocarse.

• fractura de Tobillo
• fractura de Maisonneuve
• fractura de Calcáneo
• Talar fractura
• Talar luxación
• la Osteoartritis

fractura de Maisonneuve

El anillo de la teoría del tobillo de la horquilla se extiende hasta la rodilla. Como se indicó anteriormente, la fractura peronea siempre se encuentra por encima de la sindesmosis en un tipo C de Weber., Esto puede ser inmediatamente por encima de la horquilla del tobillo, pero también más hacia proximal.
en una fractura de tobillo de Weber C, Por lo tanto, una fractura puede desarrollarse en el peroné proximal, también llamada fractura de Maisonneuve (fig. 29)
En otras palabras, una fractura de Maisonneuve es en realidad una fractura de Weber C Alta.

Figura 29 fractura de Maisonneuve.

en la fractura de Maisonneuve, piense en:

• Una fractura aislada del maléolo medial asociada con un ensanchamiento del espacio articular medial.,
• fractura de tercio aislada.
• Dolor a nivel del peroné proximal.

a continuación se muestra un ejemplo de una fractura de tercio. Inicialmente, se sospecha una fractura aislada. Pero tras una evaluación más cercana, se observa una marcada hinchazón de los tejidos blandos a nivel del maléolo medial y lateral, y se sospecha daño en los ligamentos.resultó que el paciente también experimentó dolor en la cabeza peronea. Una imagen adicional revela una fractura peronea proximal (fig. 31).,por lo tanto, no se trata de una fractura de tercio aislada, sino de una fractura inestable de Weber C (pronación-exorotación en estadio IV).

♦ Figura 30. Fractura de tercio en una imagen lateral de un tobillo derecho (a). La imagen de la mortaja (b) no revela ninguna fractura, sino una marcada inflamación de los tejidos blandos a nivel del maléolo.,

♦ Figure 31. Lateral image of proximal right upper leg. Proximal fibular fracture, this is a Maisonneuve fracture.

• Ankle fracture
• Maisonneuve fracture
• Calcaneal fracture
• Talar fracture
• Talar luxation
• Osteoarthritis

Calcaneal fracture

When a calcaneal fracture is suspected, both an axial and lateral image should be made.,

una fractura calcánea (también llamada fractura del amante o de Don Juan) se desarrolla generalmente después de una caída de la altura. La extensión se subestima fácilmente, por lo que con frecuencia se realiza una tomografía computarizada adicional en una fractura conminuta.la fractura calcánea Bilateral está presente en el 10% de los casos.en casos aislados, puede haber un trauma de rotación relativamente simple, como en una fractura del proceso anterior (fig. 32).

♦ Figura 32. Fractura de proceso Anterior del calcáneo.,

a Veces, la pérdida de altura es la única indicación de una fractura. El ángulo de Böhler puede ayudar a determinar la pérdida de altura.
Este ángulo es creado por 2 líneas (fig. 33):

• línea desde la tuberosidad posterior hacia el ápice de la articulación subtalar (posterior).
• línea desde el proceso anterior hacia el ápice de la articulación subtalar (posterior).

♦ Figura 33. El ángulo de Böhler.,

un ángulo normal es de aproximadamente 28° – 40°. Ángulos menores de 28 ° sugieren una fractura.

otra pista para una fractura sutil es un patrón anormal de las trabéculas; una línea/densidad esclerótica puede ser indicativa de una fractura impactada. consejo: la zona neutral contiene la menor cantidad de trabéculas y es la parte más débil del calcáneo (fig. 34). Por lo tanto, esta zona es la más susceptible a una fractura.

en la Figura 34. Contorno Normal de las trabéculas del calcáneo.,

a continuación se muestra un ejemplo de fractura calcánea (fig. 35).

♦ Figura 35. Imagen de calcáneo Lateral y axial en una fractura calcánea intra-articular.

comentario: como resultado de la alta fuerza axial, una fractura calcánea está fuertemente asociada con una fractura a nivel torácico/lumbar. Por lo tanto, siempre debe examinar la espalda del paciente y no dude en hacer una radiografía torácica/lumbar.,

• fractura de Tobillo
• fractura de Maisonneuve
• fractura de Calcáneo
• Talar fractura
• Talar luxación
• la Osteoartritis

Talar fractura

Una talar fractura puede desarrollarse como resultado de un giro forzado movimiento, la dorsiflexión forzada o compresión axial de la fuerza.
Una fractura talar puede ser subclasificada por ubicación:

• Cuerpo tali
• cuello Talar: a menudo se pasa por alto, particularmente cuando se asocia con una dislocación limitada., El aumento de la dislocación se asocia con un alto riesgo de necrosis avascular (nota: la mayoría de la vascularización tiene lugar a través del cuello talar).
• cúpula talar (fractura osteocondral): se trata de un defecto/irregularidad en el lado medial o lateral de la cúpula talar. En algunos casos, el fragmento se desaloja en la articulación (= cuerpo libre).
• posterior: una fractura en el lado posterior puede confundirse con un trigonum os y viceversa.

tres cuartas partes de las fracturas están en el cuello y el cuerpo.a continuación se muestra un ejemplo de una fractura sutil del cuello talar (fig. 36).,

♦ Figura 36. Imagen AP: línea de fractura sutil en el lado lateral del talud, en una persona cuyo tobillo se había «doblado» al bajar las escaleras.

• fractura de Tobillo
• fractura de Maisonneuve
• fractura de Calcáneo
• Talar fractura
• Talar luxación
• la Osteoartritis

Talar luxación

Talar luxación es raro. En vista del alto riesgo de necrosis avascular, la fractura debe reposicionarse lo antes posible., la luxación Talar puede ser sutil en una serie de tobillos estándar. La pista principal es la articulación talonavicular anormal (fig. 37). Una imagen adicional del pie también puede proporcionar clarificación (fig. 38).

♦ Figura 37. Imagen Lateral (A) E IMAGEN AP (b) con el talud luxado hacia el lateral. Observe la articulación anormal entre el talud y el OS naviculare (flechas rojas).,

♦ Figure 38. The additional foot image clearly reveals abnormal talonavicular articulation; the talus is luxated towards lateral. There is also a talar fracture.

• Ankle fracture
• Maisonneuve fracture
• Calcaneal fracture
• Talar fracture
• Talar luxation
• Osteoarthritis

Osteoarthritis

Symptoms in osteoarthritis are diverse., Los pacientes pueden quejarse de dolor progresivo dependiente de la carga y / o reducción de la función del tobillo.
La osteoartritis puede ser primaria sin causa identificable obvia. La osteoartritis secundaria se desarrolla después, por ejemplo, de una fractura.características radiológicas de la osteoartritis (fig. 39):

• estrechamiento del espacio articular (secundario a la pérdida de cartílago).
• esclerosis subcondral (aumento de la producción ósea secundario al aumento de la presión con pérdida de cartílago).
• Formación de osteofitos (exostosis óseas que intentan aumentar la superficie de la articulación).,
• quistes subcondrales (secundarios a microfracturas del hueso subcondral y presión del líquido sinovial).

♦ Figura 39. Imagen Lateral de un tobillo derecho. Formación de osteofitos, estrechamiento del espacio articular y esclerosis subcondral como signos de osteoartritis.

tobillo del futbolista:
Los jugadores de fútbol (profesionales) en particular hacen movimientos forzados repetitivos. Esto puede provocar daños en el cartílago., Se desarrollan típicamente en los jugadores de fútbol en la parte delantera de la tibia y el lado interno del maléolo medial. la formación de osteofitos y la sinovitis crónica recurrente conducen a una flexión dorsal dolorosa y limitada del tobillo (síntomas de pinzamiento).

Fuentes

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